气管切开术修改

气管切开术,覃泽平,气管切开术（traceotomy）系切开颈段气管，放入（金属）气管套管， 以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。,气管切开术,气管切开手术分类,1.气管切开术（常规）； 2.经皮气管切开术； 3.环甲膜切开术； 4.微创气管切开术。,气管切开术的应用解剖（1）,气管切开的应用解剖（2）,层次 皮肤浅筋膜颈筋膜浅层及胸骨上间隙 舌骨下肌群气管前筋膜气管前间隙,气管切开的应用解剖（3）,左喉返神经,甲状腺下静脉,右喉返神经,甲状腺峡,甲状腺上动脉,锥状叶,适应症,各种原因的喉梗阻(度喉梗阻)和颈段气管阻塞。各种原因的下呼吸道分泌物阻塞。口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的前驱手术。各种原因造成的呼吸功能障碍。特殊气管异物。,禁忌症,1.张力性气胸。2.低血容量休克、心力衰竭尤其是右心衰竭。3.肺大疱、气胸及纵隔气肿未引流前。4.大咯血病人。5.心肌梗塞（心源性肺水肿）。,术前准备,详细了解病情。检查颈部、了解气管位置及颈部情况。准确判定病变部位，且在气管切开前必须了解下呼吸道情况。术前必须由手术医师直接向患者家属讲明手术的目的及可能出现的并发症及其他问题（签字）。器械准备(包括气管切开包、气管套管、照明灯等)。,气管套管的选取,常规气管切开术,体位消毒、麻醉切口分离气管前组织及切开气管插入、固定气管套管创口及注意事项并发症及术后处理,体 位,一般取仰卧位，肩下垫一枕头(垫肩)，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，固定头部使其保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。注意：1.呼吸困难严重者, 头后仰不能太甚否则将加重呼吸困；2.颈椎骨折患者则不能垫肩,1.消毒：用3%碘酊及75%酒精消毒颈正中及周围皮肤，铺无菌孔巾。2.麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%利多卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。,切口方式,有纵切口和横切口两种。多采用纵切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织，切口上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。,分离气管前组织,用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌或其筋膜，暴露甲状腺峡部。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。,切开气管,确定气管（空针）后，一般于第24气管环处，用尖刀片(镰状刀片)自下向上挑开2个气管环（切开4-5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。也可呈倒“U”字形切开气管前壁。,插入、固定气管套管,以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管芯的气管套管，插入外管后，立即取出管芯，吸净分泌物，并检查有无出血。气囊充气，气管套管以带子系于颈部，打成死结以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。,常规气管切开术创口处理,切口一般不予缝合(切口过长可缝合一针)，以免引起皮下气肿。皮下可填塞碘仿沙条一条止血，最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。,注 意 事 项,术前检查气管套管气囊是否漏气。气管切开前最好请麻醉科先予插管。切口：在颈前正中线上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限（紧急时切口宜长）。分离组织：拉钩两侧用力均匀，气管前筋膜及肌肉需钝性分离。气管内麻醉：确定气管同时注入1利多卡因1ml，可减少患者咳嗽。紧急情况省略消毒、麻醉等步骤。,气管切开术的并发症（一）,出血：常见，少量可局部压迫止血，出血量大者应用止血药甚至需手术处理。 皮下气肿：过多分离气管旁组织或皮肤切口缝合过紧有关，一般可自行吸收，严重者拆除缝线。纵隔气肿及气胸：气管前筋膜分离过多所致，必要时抽气或闭式引流。伤口及肺部感染：无菌操作；术后抗生素使用。,心跳呼吸停止是致命性并发症，可能是迷走神经反射，也可因不能迅速建立起通畅的气道、张力性气胸、阻塞性(负压)肺水肿、给慢性二氧化碳潴留的病人吸氧或气管插管被插到软组织或主支气管内引起。要严密监测各项指标，术后应当立即给予机械通气。气管食管瘘：术中切开气管时损伤。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。,气管切开术的并发症（二）,咽障碍：主要是误吸。机械因素(1)喉提升能力减弱；(2)气管插管套囊压迫并阻塞食管，使食管的内容物溢入气道。神经生理学因素(1)喉的敏感性下降致保护性反射消失；(2)慢性上呼吸道气体分流引起喉关闭失调。拔管困难：损伤环状软骨，气管环切除过多。,气管切开术的并发症（三）,术后处理（一）,室内保持清洁，空气新鲜。每日更换两层湿盐水纱布遮盖套管口，防止灰尘及异物误吸，防止干痂形成。根据需要向气管内滴入抗生素、糜蛋白酶和蒸汽吸入15分钟，每日34次。体位不宜变动过度，翻身时，头、颈、躯干保持在同一轴线转动，避免套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。密切观察有无呼吸困难，呼吸频率增多和阻力增大，套管内有无出血等，及时寻找原因，积极处理。,拔管前注意：1.先用软木塞或胶布堵塞管口1/2，如无呼吸困难，可进一步堵塞2/3，直至全部堵塞12日而无呼吸困难，即可拔管。软木塞或胶布必须用线固定在气管套管的固定带上，以防被吸入气管。 2.如用带气囊的气管套管，应先排空气囊，再堵塞套管。 3.拔管前准备一套气管切开器械，以备