医学影像消化系统急腹症

第七章 消化系统和腹膜腔,第四节 急腹症,1,急腹症 ACUTE ABDOMEN P211,是一类以急性腹痛为突出表现的腹部疾病的总称病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂为特点涉及消化、泌尿、生殖及循环等系统常见肠梗阻、胃肠道穿孔和腹部外伤,2,检查技术X线检查,透视动态观察并可压迫腹部，作为筛选腹平片仰卧前后位 肠内积气、含气肠腔分布位置、软组织块影、胆系/泌尿系高密度影、腹壁改变站立正、侧位 胃肠穿孔、梗阻、外伤倒立正、侧位 先天直肠肛门闭锁造影检查,3,检查技术CT检查,平扫胃肠道穿孔所致气腹、腹膜炎急性胰腺炎、阑尾炎实质脏器损伤、出血增强腹腔脓肿、炎症肠梗阻血供障碍胰腺有无坏死,4,检查技术超声检查,实质脏器损伤胆囊疾病肾/输尿管结石阑尾周围脓肿妇科疾病,5,一、正常影像学表现,6,（一）正常X线表现,腹部包括：实质脏器和胃肠道胃肠道正常气体显示：胃内气体在仰卧位分布于胃体及胃窦部，立位充盈于胃底部十二指肠球部立位正常可见小液平面小肠成年人少有气体停留，立位有时见小液面并短时间小时为正常大肠内径宽，可有气体及粪便,7,(二)正常CT表现,对组织密度分辨能较X线片高清晰显示腹腔内脏器、胃肠道、脂肪等组织表现见本章第一节,8,二、异常影像学表现,P426,9,(一)异常X线表现,腹腔积气腹腔积液实质脏器增大胃肠道积气、积液并管腔扩大,腹腔内肿块影腹腔内高密度影腹脂线、盆脂线胸部改变,10,1.腹腔积气（气腹）,见于胃肠道穿孔、急性腹腔感染等。后者常为液气腹。可积聚于腹膜腔、小网膜囊、腹膜后间隙。腹腔内局限性气体见于腹腔感染，如膈下脓肿。 分为游离气腹、局限性气腹膈下游离气体：立位透视或摄片时，腹腔积气上浮到膈与肝或胃之间，显示为新月形透亮气影,11,11,腹腔积气（膈下游离气体）,12,右侧卧位显示气腹,13,2.腹腔积液（腹水）,见于胃肠道穿孔、腹腔感染、门脉急性阻塞、绞窄性或血运性肠梗阻等。新月状影像（500ml），满月状影像,14,14,上图为液气腹，既有气腹，又有腹腔积液,15,16,3.实质器官增大,脏器的轮廓、形状发生改变，同时可能显示相邻脏器的受压移位,17,4.胃肠道积气、积液并管腔扩大,常见于梗阻性病变、炎症和外伤。需注意观察扩大管腔的位置、排列形式、活动度及粘膜皱襞形态肠管扩张：胃扩张十二指肠扩张小肠与大肠扩张小肠内径cm 结肠内径cm（或右半7cm、左半5cm）肠曲积气积液,18,18,19,20,5.腹腔内肿块影,是指腹内肿瘤或假性肿块在相邻充气肠曲对比下显示出的软组织块状影假肿瘤征 也就是假性肿块，指两端闭锁的绞窄肠段（闭袢）内，其内充满大量液体时密度较高的影像表现。仰卧位改为侧卧位时可见液平可鉴别真性肿块,21,21,22,23,6.腹腔内高密度影,主要为泌尿系结石阳性胆石阑尾内粪石钙斑（见于胎粪性腹膜炎、扭转的卵巢畸胎瘤等）和异物,24,25,25,26,7.腹脂线、盆脂线,炎症、外伤、大量腹水可使腹脂线或盆脂线密度增高、变宽、模糊或消失。,27,28,8.胸部改变,急腹症可致患侧胸腔积液、膈肌运动减弱、肺下部炎症、肺底盘状不张等。,29,（二）异常CT表现,异常密度改变对比增强扫描改变腹腔脏器大小改变形态、轮廓改变病变区相邻脏器位置改变,30,1.异常密度改变,31,2.对比增强扫描改变,32,3.腹腔脏器大小改变,33,4.形态、轮廓改变,34,5.病变区相邻脏器位置改变,35,三、不同成像技术的临床应用,透视/X线平片膈下游离气体、肠腔扩张、肠腔气液平造影检查钡餐 先天性幽门肥厚、十二指肠梗阻碘水造影 胃肠道穿孔、肠梗阻钡剂或空气灌肠 肠套叠、结肠扭转、结肠占位并梗阻、先天肠旋转不良CT检查脏器挫裂伤、包膜下血肿、器官周围出血、腹腔内积液、脓肿及肠套叠和内疝所致机械性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、阑尾周围脓肿及肠系膜血管狭窄和闭塞等,36,四、胃肠道穿孔,37,胃肠道穿孔,病因、病理常继发于溃疡、创伤、肿瘤消化道液、气、细菌 气腹、腹膜炎。临床表现发病骤然，持续性腹痛，板状腹，腹部压痛、反跳痛，发热，白细胞增高。,38,影像学表现,X线表现 气腹：为重要征象，但非直接征象和必然征象。腹腔游离气体：立位、左侧 卧位或仰卧位水平投照小网膜囊积气：胃后壁或球部后壁穿孔腹膜后间隙积气：十二指肠穿孔，升、降结肠后壁穿孔纵隔积气：气体经隔肌裂孔进入腹膜炎、腹腔积液、反射性肠郁积。碘水剂造影,39,40,41,42,44,45,46,47,48,49,50,52,53,54,气腹鉴别诊断：间位结肠胃泡影,气腹,间位结肠,A,B,临床症状：A:剧烈腹痛15h B：咳嗽，无腹痛,五、肠梗阻 P429,分类发病原因：机械性、动力性和血运性。机械性肠梗阻：肠外、肠内和肠壁。有无血运障碍：单纯性、绞窄性。动力性肠梗阻：麻痹性、痉挛性、混合性。梗阻程度：完全性、不完全性,57,（一）单纯性小肠梗阻,只有肠管通过障碍，无血液循环障碍。梗阻近端肠曲胀气扩张，肠内有高低不等气液平面，呈梯状排列梗阻远侧肠内无气或仅见少许气体根据扩大肠曲的位置、肠粘膜皱襞的形状可估计梗阻的位置,58,58,影像学表现,X线表现小肠扩张积气、积液，梗阻以远肠内气体少或无。梗阻部位、程度、原因的判断,59,60,立位及仰卧位均显示环行空肠黏膜（高位小肠梗阻）,61,高位小肠梗阻,低位小肠梗阻,62,胆管积气,蛔虫团,63,影像学表现,CT表现除了腹腔游离气体外，常伴有胃肠内液体漏出，进而引起腹膜炎症，产生腹腔积液。,64,65,66,67,68,69,（二）绞窄性肠梗阻,肠管通过障碍+血液循环障碍病因、病理小肠扭转、内疝和粘连带压迫。多有系膜受累，肠曲活动受限，故常向某一固定部位聚集。肠壁因循环障碍而增厚，粘膜皱襞增粗，肠内积液。临床表现症状较急较重，并不断加重，不因呕吐或胃肠减压而减轻,70,71,影像学表现,X线表现除小肠梗阻征象外，可出现下列征象之一 ：假肿瘤征咖啡豆征多个扩张肠袢聚集长液面征空回肠转位征,72,73,74,75,76,77,78,79,影像学表现,CT表现可协助确定假肿瘤征观察腹腔内是否有积液若发现系膜血管扭转、换位、变形，有利于小肠扭转的诊断,80,81,82,83,84,85,（三）麻痹性肠梗阻,肠麻痹肠管本身无器质性病变急性腹膜炎、脓毒败血症、腹部术后、低血钾症、严重外伤或外伤性休克及腹膜后间隙感染或血肿临床表现腹胀疼痛、呕吐和停止排气排便但腹部柔软，肠鸣音减弱或消失,86,86,影像学表现,X线表现大小肠均等性扩张和积气，立位可有液面形成结肠扩张、小肠扩张、胃扩张多次检查肠管形态改变不明显,87,88,89,90,91,影像学表现,CT表现腹腔内大小肠均充气扩张肠管内见气液平面积气较积液明显,92,93,94,六、肠系膜血管病变,P432,95,肠系膜血管病变,小肠或结肠因供血不足而发生的缺血性损害。临床与病理多发生于肠系膜上动脉或静脉的主干或其分支。临床表现为血运性肠梗阻腹痛，继续发展可呕吐血性物、腹泻及血便急性肠系膜血管缺血性病变：肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、肠系膜上静脉血栓形成,96,影像学表现,X线表现早期缺少明显影像学征象，后期可表现与前述肠梗阻基本相同肠曲充气扩张受累肠管改变肠壁坏死征象和门静脉积气腹腔内积液,97,影像学表现,CT表现具有一般肠梗阻的表现肠系膜上动脉栓塞：增强扫描可见肠系膜上动脉无强化或腔内局限性充盈缺损，肠管扩张、积液急性小肠坏死时：肠壁可见积气合并脾、肾动脉栓塞者：脾及肾脏可见扇形或斑片状低密度区肠系膜上静脉血栓：增强扫描可见管腔内血栓，肠壁水肿增厚，肠壁不强化或强化减弱，肠袢扩张并积液，肠系膜密度增高模糊最佳手段螺旋CT后处理及CTA可直接显示肠系膜上动脉或静脉主干较大分支内血栓,98,99,100,101,102,103,小肠缺血坏死,104,105,106,107,108,七、腹部外伤,临床：主要是闭合性损伤。实质脏器损伤的发生率依次为脾、肝、肾、胰；空腔脏器可以发生腹腔内或腹膜后（十二指肠降、升段，升、降结肠）破裂