痉湿暍病脉证并治

1,痉湿暍病脉证并治第二,广州中医药大学金匮教研室刘明岭,2,目的与要求,【掌握】湿病的治则和分类治疗。【背诵】11、12、18（下段）、20、21、26。【熟悉】痉病和暍病证治。【了解】痉湿暍病三病的概念、合篇的意义。,3,病名解释,一、病名含义痉病：以项背强急，口噤不开，两目直视或上视，四肢抽搐，甚至角弓反张为主症的病证。以其“筋脉”强劲拘急，故名曰：“痉”。与温病痉病的异同：相同之处：症状均有热证与抽风证；病机均与津液不足，筋脉失养有关；治则着眼于解热益阴。不同之处：本篇所论主要与外感风寒（或发热）所致，病在太阳、阳明筋脉为主。与温病热盛津伤引起的痉厥以及破伤风、产后痉厥有所不同。两者有源与流的关系。,4,湿病：以发热身重、骨节疼痛为为主症的病证。本篇主要讨论湿病重点是外湿及其兼证（有风湿、寒湿、风重于湿、湿甚于风等证型）。内湿主要在本书痰饮、水气病论及。内外湿可相互影响。,5,暍病：即伤暑，又称中暑、中热。指伤于暑邪，以发热、自汗、少气、脉虚、口渴尿赤，每易兼寒夹湿为主症的病证。,6,合篇意义,1、病因相同:感受外邪为主因2、病位相近:病初具有太阳表证3、症状：初起皆有发热恶寒等症,7,痉 病,8,刚痉与柔痉鉴别,太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。（1）太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。（）提要:论述外感风寒入于经腧成痉，有（表实无汗之）刚痉和（表虚有汗之）柔痉的区别。 发热无汗（反）恶寒刚痉 发热汗出（不）恶寒柔痉两者皆由发热伤阴耗津，使筋脉失养致拘急成痉。,9,刚柔痉的鉴别相同点：病邪均始自太阳经腧，外感风邪所致；病位在太阳筋脉之表；有太阳病症状和痉病症状；病机：筋脉失养。不同点：刚痉无汗恶寒，柔痉汗出恶风；病性，刚痉属实，柔痉属虚。,10,成 因,太陽病，發汗太多，因致痙。（4）夫風病，下之則痙，復發汗，必拘急。（5）瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。（6）提要:论述误汗误下致损伤津液，筋脉失养形成痉病,11,痉病主要脉症,病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤，目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也。若發其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚。發其汗已，其脉如蛇。（7） 夫痙脉，按之緊如弦，直上下行。（9）提要:论述痉病的主要脉证条文中“时”、“卒”突出痉病具有发作性特点。,12,痉病脉象：从“按之”两字，可知痉病脉象应是沉紧有力，重按不减，与里虚寒病的虚弦少力脉以及太阳伤寒的浮紧脉不同。,13,痉病证治,（一）表虚津伤柔痉太陽病，其證備，身體強，几几然，脉反沈遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。（11）提要：论述柔痉的证治。分析: 表虚：头项强痛、发热、汗出、恶风（太阳中风） 津虚筋脉失养：身体强，几几然 津液不足：脉沉迟,14,病机：外感风邪，内伤津液治法：解肌祛邪，生津养筋栝蔞桂枝湯方：栝蔞根二兩 桂枝三兩 芍藥三兩 甘草二兩 生薑三兩 大棗十二枚上六味，以水九升，煑取三升，分溫三服，取微汗。汗不出，食頃，啜熱粥發之。,15,表实郁闭刚痉证治,太陽病，無汗而小便反少，氣上衝胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。（12）提要：论述欲作刚痉的证治分析： 表实：发热，恶寒，无汗 津液已伤：小便反少邪不外达、下行则上冲：气上冲胸 邪阻经脉，筋脉拘挛：口噤不得语,16,病机：邪气内郁，阻滞筋脉，津液内伤治法：发汗祛邪，升津舒筋葛根湯方：葛根四兩 麻黃三兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 芍藥二兩 甘草二兩（炙） 生薑三兩 大棗十二枚。,17,葛根汤临床应用,国内外医家用治鼻塞、鼻窦炎、急性牙痛、肩凝症、神经痛、扁桃体炎、睑腺炎、结膜炎、荨麻疹、麻疹、齿周炎、三叉神经痛、筋肉风湿、颈肌风湿、胃肠型感冒、偏头痛等急性热病或炎症初期，流脑有外感表实证者。单味葛根治高血压、冠心病。,18,根据条文11、12，可归纳出太阳痉病有如下特点：脉不浮数而弦迟；项背强急；津液不足；治法除解表外，必须照顾津液。,19,阳明痉病,痙為病，胸滿，口噤，臥不着席，脚攣急，必齘齒，可與大承氣湯。（13）提要：本条论述阳明热盛致痉证治分析：邪热内传，充斥阳明经络筋脉和胃肠之府，胃气不得下行，壅塞上逆，故见胸满；热盛煎灼津液，手足阳明经络失去津血营贯濡养，筋脉拘急，则口噤；热盛化风，经脉劲急，则齘齒。,20,病机：邪入阳明，热盛动风治法：通腑泄热，急下救阴大承氣湯方：大黃四兩（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳實五枚（炙） 芒硝三合上四味，以水一斗，先煑二物，取五升，去滓，內大黃，煑取二升，去滓，內芒硝，更上火微一二沸，分溫再服，得下止服。,21,临床应用,本条当与第7条互参，尚有面赤、唇红、大便秘结、舌质红、苔黄燥，甚至高热、神志昏迷、谵语者，脉多弦劲有力。大承气汤并非治痉病正治方，乃泻亢盛之阳以救胃、肾之阴，一旦腑气通后，当和其筋脉为法。,22,痉病预后,太陽病，發熱，脉沈而細者，名曰痙，為難治。（3）暴腹脹大者，為欲解。脉如故，反伏弦者，痙。（8）痙病有灸瘡，難治。（10）提要：痉病的预后及转归,23,湿 病,24,湿病证候,濕家之為病，一身盡疼發熱，身色如熏黃也。(15)提要：论述湿邪内外并重，导致湿郁发黄的证候分析：湿家：素有湿病之人；一身尽疼：感受外湿；发热，身色如熏黄：尤怡：“湿外盛者，其阳必内郁。湿外盛为身疼，阳内郁则发热”，湿郁化热，湿热由脾胃气分波及肝胆血分，胆液外泄发黄，因湿胜于热，故其黄色晦黯如烟熏。,25,湿病治法,1、微汗法 風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云此可發汗，汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。(18)提要：论述风湿病的发汗疗法是以微微汗出为要领。,26,为什么用微汗法祛湿？,因风为阳邪，其性轻扬而易表散；湿为阴邪，其性濡滞而难骤除，加上“值天阴雨不止”，空气中湿度大，外湿易乘虚而入，故湿邪更加呆滞而不易除。微汗法可使湿邪缓缓蒸发，营卫畅通，风湿俱去。忌汗大出，一则胃阴伤而不食，二则可致亡阳而死。,27,2.利小便太陽病，關節疼痛而煩，脉沈而細，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。（14）提要：本条论述湿痹脉证及其治疗原则。,28,湿痹：太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者。分析：湿邪由肌表侵入，伤及太阳经气；湿性重浊，易由肌表流注关节，关节间营卫痹闭不通。湿邪抑遏气血不能营贯经脉，则脉沉细。总因湿邪留滞肌肉、关节，气血闭塞不通，故曰湿痹。,29,湿痹以里湿为主，治疗当利小便。通阳不在温，而在利小便叶天士治湿不利小便，非其治也心典利小便以实大便。,30,误治证,濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早則噦，或胸滿，小便不利，舌上如胎者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。(16)濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死。(17)提要：论述湿家误下变证与危候,31,湿病证治,1. 头中寒湿濕家病身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脉大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。 (19)提要：论述寒湿在上，郁遏清阳的外治法。 阳为湿郁，经脉不畅 身疼發熱 卫表被郁，肺气不降 上逆而喘,湿犯肌表,32,病机：寒湿伤于头部治法：祛除寒湿，通利肺气方药:瓜蒂散；鹅不食草；辛荑散（辛夷、苍耳子、白芷、藁本、细辛等）,33,2.寒湿表实濕家身煩疼，可與麻黃加术湯發其汗為宜，慎不可以火攻之。(20)提要：论述了寒湿表实证的证治及治禁,34,寒湿在表证治,病机：寒湿表实治法：驱寒除湿麻黃加术湯方：麻黃三兩（去節）桂枝二兩（去皮）甘草二兩（炙）杏仁七十個（去皮尖）白术四兩 上五味，以水九升，先煑麻黃，減二升，去上沫，內諸藥。煑取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗。,35,麻黄加术汤临床应用,凡风湿郁于肌表不得透发之荨麻疹（症见冷水洗身，痒疹搔后流出黄水，发病月余，苔白，脉浮缓），服本方二至五剂症状完全消失；也可用于寒湿在表之肺炎、水肿。,36,3.风湿表实病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。(21)提要：论述风湿在表的证治和成因。,37,病机：风湿表实治法：祛风除湿麻黃杏仁薏苡甘草湯方： 麻黃（去節）半兩（湯泡）甘草一兩（炙）薏苡仁半兩 杏仁十個（去皮尖，炒）上剉麻豆大，每服四錢匕，水盞半，煑八分，去滓，溫服。有微汗，避風。,38,麻黄加术汤证与麻杏苡甘汤证比较,39,4.风湿兼气虚風濕，脉浮、身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之。(22)提要：论述风湿表虚证的证治分析：脉浮，身重：风湿邪在于表 汗出恶风：表虚卫气不固病机：风湿表虚治法：益气祛湿,40,防己黃耆湯方： 防己一兩甘草半兩（炒） 白术七錢半黃耆一兩一分（去蘆） 上剉麻豆大，每抄五錢匕，生薑四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓，溫服，良久再服。喘者加麻黃半兩，胃中不和者加芍藥三分，氣上衝者加桂枝三分，下有陳寒者加細辛三分。服後當如蟲行皮中，從腰下如冰，後坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，差。,41,5.风湿兼阳虚傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脉浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白术湯主之。(23)提要：论述风湿在表兼卫阳虚的证治（风湿着于肌肉）。与伤寒论太阳病篇179条同，可与之合参。,42,表里阳虚证,風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡风，不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。(24)提要：论述风湿表里阳气俱虚，风湿留着关节的证治。,43,汗出惡风，不欲去衣，或身微腫者：是卫阳虚而风湿浸渍肌肤；短气，小便不利：是脾肾阳虚，三焦气化不利而湿蓄于内；骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧：是风寒相搏，痹阻于关节筋脉，正邪剧争之象。,44,本条病机特点有三：一是脾、肾、卫阳俱虚；二为风寒湿俱盛，相搏于关节经络；三乃虚实互见之证。,45,治法：温经散寒，祛风除湿甘草附子汤方：甘草二两（炙） 白术二两 附子二枚（炮，去皮） 桂枝四两（去皮）上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六、七合为妙。,46,方中桂、术、附并用，“兼走表里”，助脾肾里阳，温经化气以行湿，恢复束筋骨、利关节功能。以甘草名者，取其甘以缓急，意在缓而行之。,47,暍 病,48,暍病脉证,太陽中暍，發熱惡寒，身重而疼痛，其脉弦細芤遲。小便已，洒洒然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥。若發其汗，則惡寒甚；加溫鍼，則發熱甚；數下之，則淋甚。(25)提要：论述中暍的主要脉证及其误治的变证,49,暍病证治,（一）暑热耗气伤津太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。(26)提要：论述伤暑（暑热伤津）偏热盛的典型证候和治法。,50,病机：暑热偏盛，耗伤气阴治则：清热祛暑，生津益气白虎加人參湯方：知母六兩 石膏一斤（碎） 甘草二兩 粳米六合人參三兩上五味，以水一斗，煑米熟湯成，去滓。溫服一升，日三服。,51,（二）暍病挟湿太陽中暍，身熱疼重，而脉微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。(27) 提要：论述暍病挟湿的证治一物瓜蒂湯方：瓜蒂二十個上剉，以水一升，煑取五合，去滓。頓服。,52,一物瓜蒂汤去湿散水。瓜蒂，本经云：主大水，身面四肢浮肿。瓜蒂逐散皮肤水气，水气去则暑无所依，而病自解。瓜蒂散现应用少，可用大顺散（甘草、干姜、杏仁、肉桂）或香薷饮治疗。