咯血黄建果

咯血的诊治,成都市第一人民医院 成都市中西医结合医院呼吸内科 黄建果,咯血的概述咯血的病因咯血的诊断及鉴别诊断咯血的药物治疗咯血的介入治疗,一、定义,咯血是肺科三大急症之一，临床常见。咯血是指声门以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咯出。肺脏血液循环：体循环：供血来自于开口在胸主动脉壁上的支气管动脉。出血时病变支气管动脉压力高，出血量大。 肺循环：也称小循环，作用是完成肺的生理功能，出血机会多而出血量少。咯血量：每次咯血量或单位时间内咯血多少而定：小量咯血：500ml/24h或一次咯血 200ml,二、病因,达100余种，最常见（占90）可分为四类：一）感染性：肺TB，支扩，肺炎，肺脓肿，急慢性支气管炎，以及肺部原虫，病毒，霉菌感染，血液来自病变区域扩张的支气管动脉或Rasmassens动脉瘤（肺TB空洞内），以及炎症对血管壁的浸蚀。二）支气管源性肿瘤：（良恶性）良性：支气管囊肿，腺瘤，支气管软骨瘤，平滑肌瘤，畸胎瘤等，少见。恶性：支气管肺Ca及转移瘤。三）心血管疾病：风心一二狭，高心病急性左心衰，肺栓塞，肺A-V瘘等。四）全身疾病：血液病，血小板减少症，白血病肺浸润，凝血功能障碍，血友病等。五）原因不明：少数咯血。一组647例咯血病因统计：肺TB：52.9 支扩：22.7 肺Ca：6.6 肺炎：3.1风心：2.8,三、诊断与鉴别诊断,首先应明确咯血是否来自呼吸道，并除外上呼吸道出血（鼻咽，牙龈出血）1、鼻咽部，口腔出血：高血压鼻前庭里氏区cap出血。 2、咯血与呕血鉴别： 咯血 呕血原发病： 呼吸道疾病：肺TB，支扩 消化道疾病：胃，口腔疾病，胃Ca 肺Ca 肝硬化，出血性胃炎先兆症状：胸闷，喉痒，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐，腹痛出血方式：咯出 呕出血液性状：色鲜红，泡沫状或混痰 色暗红或咖啡色，凝块，混食物残渣 PH碱性 PH酸性 演变： 痰中带血 黑便或柏油便,四、诊断方法,1.病史：系统问诊很重要，它提供某些疾病的诊断线索：肺炎:高热，胸痛肺脓肿：咯大量脓臭痰肺TB：常见于青少年或老年，伴TB中毒症状支扩：幼年患过麻疹，百日咳，肺炎，反复咳脓痰史肺癌：年龄40岁，吸烟，痰血，消瘦肺吸血：生食螃蟹史Goodpastare综合症：浮肿，尿少，尿血，伴咯血“替代性月经”：见于生育期妇女,与月经周期密切相关，经期咯血，停经血止.原因：1）宫内膜异位; 2）体内雌激素水平周期性增多肺cap充血，出血所致。,2.体征：,某些体征的发现对疾病诊断也同样重要： 如：双肺干，湿鸣慢支炎局限性干鸣：支气管局限性狭窄，肺Ca局限性湿鸣：肺炎固定湿鸣： 支扩杵状指：支扩，肺脓肿，肺Ca心尖部杂音：风心，二狭,3.实验室检查：,血常规及出凝血时间痰：性状，培养，脱落细胞胸部X线检查：重要手段X线与肺部常见疾病的表现特点： 肺结核：肺部影像呈多形性改变 支扩：双轨征，卷发征，蜂窝征 肺Ca：中心型，周围型，癌性空洞 肺炎：肺脓肿 胸部CT 选择性动脉造影检查约5X线检查为阴性，仍应考虑支扩,支气管内膜TB，早期肺Ca等。,左肺出血,左肺结核伴空洞,左下肺囊状支气管扩张,右下肺鳞状细胞癌伴癌性空洞,右肺急性肺脓肿,五、纤维支气管镜检查,支气管内膜TB,支扩，中心型肺Ca ，明确出血部位，还可经纤支镜直接灌注止血药,达到治疗咯血的作用。,六、咯血的治疗,原则：应着重及时止血和维持呼吸道通畅，同时进行病因治疗（如肺炎，肺脓肿，支扩抗炎，肺TB抗痨，肺水肿强心，利尿，扩血管等）,根据咯血量的多少施治：少量咯血：寻找病因及对症处理：适当卧床休息，止咳，镇静，止血。常用药物：咳必清，可待因，安定，安络血，Vitk3，云南白药等。中量以上咯血：1.严格卧床休息：保持环境安静，情绪紧张，烦躁者，应镇静，安定10mg，或鲁米那0.1g 肌注。,2.止血药物的选用,1）垂体后叶素：有“内科止血钳”之称。疗效迅速而显著，如无禁忌症应首选。作用机制：肺小A收缩，降低肺循环压，有助于破裂血管收缩而止血。 使用方法:垂体5-10u+生理盐水2030ml 缓推，随即1020u5GS500ml 静滴, 滴速:2030 滴/分钟 疗程35天。 副作用：头痛，心率增快，应减慢滴速或终止使用。 禁忌症: 凡有高血压，冠心病，肺心病，妊娠，应禁忌使用。 2）普鲁卡因：用于垂体有禁忌症者。本药具有扩张血管，降低肺循 环压. 用法：需皮试,阴性者用 300mg5GS500ml qd5天 150mg+5GS40ml Bid,3）酚妥拉明：系肾上腺素能受体阻滞剂，具有直接扩张血管平滑肌，降低肺循环压力而止血，用时注意监测血压. 用法：5mg10GS20ml 缓推 1520mg5GS500ml qd缓滴 适用于高血压，冠心病，心源性肺水肿所致的咯血者或一般咯血经上述药物治疗无效者。 4）肾上腺皮质激素：具有抗炎，抗过敏和降低cap通透性，使内源性肝素，组胺失活，凝血时间缩短而达到止血。 型肺TB伴咯血：强的松30mg qd,1-2周. 钩体肺大出血型：氢考：200mg5GS500ml q12h,血止后渐减量，疗程1周左右。,5）鱼精蛋白注射液：为肝素拮抗剂，使肝素迅速失活，加速凝血而止血。对凝血功能障碍和肝硬化伴咯血者效果较好。 剂量：50mg-100mg5GS40ml静推，每日12次，连用3天。,6）纠正凝血障碍药物：多数咯血病人并无凝血机制障碍，对小量咯血能起一定作用。 抗纤溶药 6氨基已酸：6g5GS 250ml 静滴q12h 增加Cap抵抗力和增加血小板功能的药物： 止血敏0.210GS20ml 静推 g12h 抑制Cap通透性的药物：安咯血，Vifk类，,3：输血,持续大咯血出现循环血量不足，如收缩压90Hg，应及时补充血容量，少量，多次输新鲜血（100200ml/次）有促进止血作用。,七：咯血的介入治疗,1.纤支镜下止血治疗确定出血部位：对持续咯血，而咯血部位不明者，可发现出血的部位。纤支镜检查时可发现段或叶支气管开口处有血液溢出。局部止血治疗：将纤支镜放置于出血的相应肺段开口处 注入冰盐水（4摄氏度）10ml，留3060秒后吸出，可反复数次，冷刺激使血管收缩而止血。凝血酶500u生理盐水5ml 肾上腺素：1+生理盐水5ml,2.支气管动脉造影及栓塞疗法,适用于药物止血无效的反复咯血者。采用Seldinger穿刺法，经皮股动脉穿刺插管，将动脉导管插入支气管动脉开口处，注射造影剂，可见病变区支气管动脉分支增粗，扩张，变形，或造影剂外漏，即可注入1mm大小明胶海