肝脏病常用实验室检测

肝脏病常用的实验室检测,第一节 肝脏的基本功能一、肝脏的代谢功能90%血浆蛋白、全部白蛋白，血糖、肝糖原;脂类、维生素、激素二、肝脏的生物转化作用：解毒三、肝脏的分泌与排泄功能:胆汁,肝脏合成与分泌的主要蛋白,主要在肝脏代谢的激素,肝病常用实验室检查1协助诊断肝脏疾病，了解其损害程度，转归和预后；2确诊和鉴别黄疸性质；3探测全身疾病（如传染病、寄生虫、心、肾、胃、内分泌等）对肝脏的影响。,局限性和片面性1肝脏有较强的贮备力和代偿力；2肝功能检查缺乏特异性；3肝功能检查影响因素多：方法、仪器、试剂、温度、责任心及技术。,检查分类包括的内容极为广泛，但一般肝功能检查主指四个方面： 1、胆红素代谢：血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、尿二胆等； 2、蛋白质代谢：血清蛋白质及A/G比值、血清蛋白电泳、浊度试验、血氨测定等；,3、酶代谢：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等； 4、免疫功能：两对半和乙肝免疫复合物测定等。,第二节 蛋白质代谢检查 血浆蛋白包括白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原、少量核蛋白及粘蛋白。除-球蛋白外余均由肝实质细胞合成，而-球蛋白是由免疫系统所合成。,常用蛋白代谢检查分三类：1、直接测定蛋白含量： 蛋白定量，蛋白电泳； 2、间接测定蛋白量与质： 胶体稳定性试验；3、测定代谢产物：NPN、BUN,血清蛋白测定 主要是测定白蛋白和球蛋白，包括蛋白 定量测定和蛋白电泳。 参考值： 总蛋白（6080）g/L 白蛋白（4055）g/L 球蛋白（2030）g/L 白/球 1.52.5：1,1球蛋白：,2球蛋白：2p,球蛋白：3，2 -mFg,球蛋白：Ig(IgM,IgA,IgG)CRP,意 义：1、血清总蛋白及白蛋白增高：主要由于血清水分减少血液浓缩，如严重脱水、休克、饮水 不足、肾上腺皮质功能减退等,2、白蛋白降低：摄入不足、消耗增加、异常丢失、合成障碍等： 正常人肝细胞内质每天制造白蛋白（120200）mg/L/kg (1114.7g/ 天)。肝脏合成白蛋白的速率是限速性的，仅在体内丢失或破坏情况下，合成速率才会增加。,因白蛋白半寿期较长（712）天急性肝坏死时其降低常于1周之后急性轻型肝炎呈中度减少，病程较长的重症肝炎，可明显降低，随病程发展呈进行性降低，示预后不良。白蛋白减少是肝硬化的指征。,3、血清总蛋白及球蛋白增高：慢性肝脏疾病、M球蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性炎症4、血清球蛋白浓度降低：合成减少，如生理性、免疫功能抑制、先天性低球蛋白血症。5、A/G倒置, 1-抗胰蛋白酶AAT, 1抗胰蛋白酶是一种糖蛋白。含糖10%20%，主要由肝脏合成。它是血清中最主要的蛋白酶抑制剂，对凝血酶、尿激酶等其他酶也有抑制作用；也是一种急性时相反应蛋白。1.AAT缺陷与肝病2.AAT缺陷与其它疾病,铜蓝蛋白Cp,铜蓝蛋白又称铜氧化酶，是一种含铜的 2糖蛋白，为一个单链多肽，每分子含6-7个铜原子，由于含铜而呈蓝色。其作用为调节铜在机体各个部位的分布、合成含铜的酶蛋白，有着抗氧化剂的作用，并具有氧化酶活性。一般认为铜蓝蛋白由肝脏合成，一部分由胆道排泄。铜蓝蛋白测定对某些肝、胆、肾等疾病的诊断有一定意义。 主要作为Wilson病的辅助诊断,血清蛋白电泳： 1：肝炎时常增加，与白蛋白呈负相关；肝硬化、肝坏死减少；肝癌时显著上升。 2：病毒肝炎初期增加，重肝降低。增高多见急性血吸虫病、肝脓肿、肝癌、胆汁淤积和血脂增高等。,：增高见于胆汁淤积，肝细胞严重损害时降低。 ：所有见于肝胆病都增高，明显增高见慢活肝、肝硬变。增高常见于各种感染，结缔组织病和肿瘤。单株增多，即出现M蛋白，见于多发性BM瘤和巨球蛋白血症。,血清前清蛋白测定PAB它是一种载体蛋白，能与甲状腺素结合，并能运输维生素A。电泳图谱上位于白蛋白前方看到一条染色很浅的区带，这就是前白蛋白。 前白蛋白在肝脏合成，其半衰期短（约2天)，比白蛋白更能早期反映肝脏损害情况，为肝细胞损害早期灵敏的指标。,降低：营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤、肝胆系统疾病急性肝炎 PAB无下降 慢性肝炎、肝硬化、肝癌、重症肝炎 PAB平均下降 50% 慢性肝炎的监测PAB PAB正常 预后较好 PAB持续降低 预后较差 肝移植病人的监测：反映移植肝的合成功能升高：Hodgkin病,血浆凝血因子测定：PT、APTT、TT、HPT、AT-III肝脏严重受损时，肝脏合成凝血因子功能下降，故凝血时间延长。血浆凝血酶原时间（PT）延长 I、II、V、VII、X 缺乏活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长 XII、XI、IX、VIII、X、V、II 等缺乏,血氨测定,肝脏利用氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重肝损害时，氨在神经系统积聚，引起肝性脑病。增高：生理性-高蛋白饮食、运动后 病理性-严重肝损害、上消化道出血等降低：低蛋白饮食、贫血,血氨增高引起肝性脑病的机制,肝性脑病各期特点,脂类代谢检查：1、血清胆固醇和胆固醇酯测定：当肝细胞受损，LCAT酶合成减少，血中胆固醇酯减少2、阻塞性酯蛋白X测定： LP-X是胆汁淤滞、阻塞性黄疸时出现在血中的异常脂蛋白，在电泳中与其它脂蛋白不同，向阴极移动，是胆汁淤积的具有重要诊断意义的生化学指标。,当胆汁排泄受阻，胆汁内的磷脂逆流入血，血中出现大颗粒酯蛋白，为LP-XLP-X是诊断阻塞性黄疸有用的指标，其敏感性和特异性优于胆红素、碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶。阳性率80% LP-X含量与胆汁淤积程度相关，可用于鉴别阻塞类型，肝外性阻塞时高于肝内性阻塞，恶性阻塞高于良性阻塞。,胆红素代谢检查代 谢1、胆红素来源：衰老死亡红细胞，占0.800.90；原位溶血（无效红细胞生成），0.150.20；组织中含铁卟啉为辅基的血色蛋白：肌红蛋白、非血红蛋白正铁血红素。,血清胆红素测定凡胆红素产生过多，肝细胞对其摄取、结合、排泄过程障碍或肝外胆道梗阻均可导致血清胆红素升高。当其2mg/dL，临床上出现黄疸。 总胆红素（3.417.1）mol/L 结合胆红素（0-6.8）mol/L 未结合胆红素=总-结,总胆红素判断有无黄疸及黄疸的程度,隐性黄疸 17.1-34.2 umol/L 轻度黄疸 34.2-171 umol/L 中度黄疸 171-342 umol/L 重度黄疸 342 umol/L,溶血性黄疸,主要是红细胞本身的内在缺陷或红细胞受外源性因素损伤,使红细胞遭到大量破坏,释放出大量的血红蛋白,致使血浆中非脂型胆红素含量增多,超过肝细胞的处理能力则出现黄疸。另外,脾脏机能亢进时,使红细胞破坏，由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力，另一方面，由于溶血性造成的贫血，缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能、使非结合胆红素在血中潴留，超过正常的水平而出现黄疸。,肝细胞性黄疸,是由于肝细胞病变，对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍，以致有相当量的非结合胆红素(UCB)潴留于血中，而未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素(UCB)转变为结合胆红素(CB)，同时因肝细胞损害和肝小叶结构破坏，致使结合胆红素(CB)不能正常地排入细小胆管而反流入血，结果发生黄疸，其中以结合胆红素(CB)增高为主。亦可因肝细胞肿胀，汇管自渗出性病变与水肿以及削胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻，而返流进入血循环中，致血中结合胆红素(CB)增加而出现黄疸。,胆汁淤积性黄疸,肝窦基侧膜和毛细胆管膜改变；细胞骨架改变；胆汁分泌调节异常；细胞旁的通透性增加；毛细胆管和肝内胆管阻塞。结果胆道阻塞，阻塞上方胆道压力不断增高，胆管扩大，胆小管及毛细胆管破裂，胆汁中结合胆红素反流入体循环中，出现黄疸。见于各种肝病及肝内阻塞。,尿内胆红素检查未结合胆红素不能透过肾小球屏障，尿中无未结合胆红素，当血中结合胆红素34mmol/L超过肾阈，尿液中出现BIL。参考值：阴性意义：胆汁排泄受阻、肝细胞损害、黄疸鉴别诊断,尿中尿胆原检查UBG弱阳性尿胆原增多：肝细胞受损、溶血、内出血尿胆原减少、缺如：胆道梗阻、新生儿及长期使用抗生素者,三种黄疸的鉴别,胆汁酸BA代谢检查BA是胆汁的主要成分。由胆固醇在肝脏合成，随胆汁排入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门脉入血回肝，再由肝细胞摄取，少量进入血液循环,90%-95%再分泌入胆汁，形成胆汁酸的肠肝循环。,胆汁酸肝肠循环,胆汁酸的功能,促进脂类消化促进脂类吸收抑制胆固醇从胆汁中析出沉淀,游离型胆汁酸,结合型胆汁酸,胆汁酸的肠肝循环,各种游离胆汁酸的结构,初级胆汁酸（肝细胞）,初级游离胆汁酸初级结合胆汁酸（甘氨酸/牛磺酸）,胆酸鹅脱氧胆酸甘氨酸胆酸牛磺酸胆酸甘氨酸鹅脱氧胆酸牛磺酸鹅脱氧胆酸,次级胆汁酸（肠道）,次级游离胆汁酸次级结合胆汁酸（甘氨酸/牛磺酸）,脱氧胆酸石胆酸甘氨脱氧胆酸牛磺脱氧胆酸甘氨酸石胆酸牛磺酸石胆酸,增高：肝细胞损害、胆道梗阻、门脉分流、进食肝细胞损害：急性肝炎、慢性活动性肝炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌时TBA 显著升高，尤其肝硬化时，TBA阳性率高于其他指标。,摄取、排泄功能检查,靛青绿滞留率试验ICG靛青绿ICG是一种感光染料，进入血液后，90%被肝细胞摄取，再从胆道排出，不进行肠肝循环，也不由肾排出。其清除率主要取决于肝血流量、正常肝细胞数量，及胆道排泄的通畅程度。,临床意义,对病毒性肝炎的早期诊断、治疗后病情的观察及预后的判断有一定的意义。1.ICG滞留率增加：在肝脏病时，无论是肝实质性损伤或肝间质细胞增生、滞留均有增高，尤其肝硬变时明显增高。2.先天性黄疸鉴别诊断。3.手术前肝脏功能储备功能评估,利多卡因代谢试验,利多卡因试验是主要反映肝脏代谢的肝功能定量试验。利多卡因主要在肝脏内代谢，代谢迅速，约90%经肝细胞色素P-450系统去烷基化作用后产生单乙基甘氨酸二甲苯胺(MEGX)，主要经肾脏排出。健康人的利多卡因清除率主要取决于肝血流量。MEGX试验反映了肝细胞色素P-450的活力。肝病病人其代谢率较慢，MEGX试验可直接反映肝细胞的功能。,血清酶学检查（一）血清转氨酶测定 又称氨基移换酶，能催化-氨基酸上的氨基转移到-酮酸的酮基位置上，产生新的-酮酸及新的氨基酸。 体内活力最强的有两种：,ALT：肝肾心肌肉， 主分布在肝细胞浆中。AST ：心肝肌肉肾，60%在肝细胞浆中。40%在线粒体中。肝等脏器坏死或受损，或胆道梗阻时血中转氨酶升高。,参考值： ALT 40U/L(37) AST 45U/L(37) ALT/AST1,意义：肝脏病：毒肝黄疸出现前最早出现的异常指标，黄疸阳性率100%，无黄疸80%。此外血吸虫、阿米巴、肝癌、脂肪肝、中毒肝、酒精性肝病、药物性肝炎均可增高。,胆道阻塞：逆流上行，引起肝细胞损害，酶升高，一般400u。其它急性胰腺炎、消化性溃疡、全身感染、传单、创伤、严重灼伤等都可使酶升高。,胆酶分离现象 （enzyme bilirubin separate）,急性重症肝炎早期病人ALT明显升高，随着肝细胞广泛坏死，转氨酶合成和释放减少，而血清胆红素进行性升高。,肝体积显著缩小（以左叶明显），被膜皱缩。,肝体积显著缩小，尤以左叶为著，表面被膜皱缩,慢性肝炎,慢性迁延性肝炎：坏死局限于肝小叶，100400U/L。慢性活动性肝炎：桥连坏死，Rf的35倍，AST/ALT3.,原发性肝癌（块状型） 原发性肝癌(结节型) 原发性肝癌（小癌型）,肝细胞癌大体标本,胆道疾病,阻塞性黄疸伴胆道感染（化脓性胆管炎），转氨酶明显升高；肝外胆道梗阻，AST6。,药物性肝损伤,异烟肼、利福平、环磷酰胺等。转氨酶升高。机理1、药物代谢产物形成氧自由基使脂质过氧化引起肝细胞损伤；2、由于遗传背景不同使P450表型不同，部分药物经代谢产生亲电子产物，通过共价结合损伤肝细胞膜和肝线粒体、微粒体膜引起细胞损伤；3、药物代谢产生超氧化离子促使脂质过氧化，导致肝细胞损伤。,评价,最敏感、最常用的肝脏疾病诊断酶；属于非特异性酶，应密切结合临床分析。,（二）血清碱性磷酸酶ALP生理性增高：妊娠、新生儿病理性增高：肝内或肝外梗阻使胆汁排泄不畅的胆汁淤积,胆汁淤积：ALP、ALT 肝细胞性黄疸： ALT 肝内局限性胆道梗阻： ALP 毛细胆管性肝炎： ALP ALT 溶血性黄疸： ALP正常,血清碱性磷酸酶同工酶,血清碱性磷酸酶有6种同工酶：ALP1-ALP6，2肝型、3骨型、4胎盘型、5小肠型。正常人：ALP2为主，占90%发育中儿童：ALP3增多，达60%妊娠晚期：ALP4增多，占40-65%,胆汁淤积时，癌性梗阻，出现ALP1，ALP1ALP2急性肝炎，ALP2增加，ALP1肝脾临床意义：胆汁淤积,肝癌：肝内阻塞、癌细胞亢进合成GGT，几倍到几十倍；肿瘤组织大小和浸润范围和GGT值有关；其他癌症伴GGT增高，提示肝转移；和AFP联合检测，阳性率可达95。胆道阻塞性疾病：明显增高；肝实质性病变：急性肝炎和慢性活动性肝炎可较高；慢性迁延性肝炎和稳定性肝硬化多正常；肝硬化明显增高，提示癌变。酒精性肝损伤：酒精可诱导肝细胞生成GGT。巴比妥类药物、抗癫痫、抗抑郁症的三环化合物、抗热解痛药物可引起GGT增高。,（四）乳酸脱氢酶及其同工酶（五）-L-岩藻糖苷酶AFU诊断岩藻糖苷蓄积病肝细胞癌与其他肝占位性病变的鉴别诊断,（六）谷氨酸脱氢酶测定GDH含量：肝心肾脑临床意义：肝细胞坏死、慢性肝炎、肝硬化、急性肝炎（七）5-核苷酸酶胆道梗阻、肝内占位性病变、浸润性病变,（八）单胺氧化酶MAO（九）脯氨酰羟化酶PH肝脏纤