急危重症护理学

第一单元 急危重症护理护理学总论,第二章 急救医疗服务体系的组成与管理,急救医疗服务体系的组成,第二次世界大战后，随着工农业和科学技术蓬勃发展，城市人口集中，交通发达，人群老化，自然或人为灾害事故频繁，社会要求急诊科能接受更多的患者，并提高医疗质量。于是，建立一个完善的急诊急救服务网络体系，适应社会经济发展要求的新型社会化急诊概念得到发展，急救医疗服务体系在发达国家的出现，就是这种新概念的体现。,急救医疗服务体系的组成,第一节 急救医疗服务体系的组成,急救医疗服务体系的组成,急救医疗服务体系（emergency medical service system，EMSS）是集院前急救、院内急诊科诊治、重症监护病房（ICU）救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络，即院前急救负责现场急救和途中救护，急诊科和ICU负责院内救护，它既适合平时的急诊医疗工作，也适合于大型灾害或意外事故的急救。,急救医疗服务体系的组成,急救医疗服务体系在概念上强调急诊的即刻性、连续性、层次性和系统性，主要是应对地震、水灾、火灾、重大交通事故、楼房倒塌、爆炸等灾难事故造成的群体伤员的紧急医疗救治。在事故现场或发病之初即对伤病员进行初步急救，先是人群自救互救，随后带有抢救设备的急救员和救护组来到现场参加急救；然后用配备急救器械的运输工具把患者安全快速护送到医院的急诊中心，接受进一步抢救和诊断，即所谓医院急救；待其主要生命体征稳定后再转送到重症或专科监护病房。,急救医疗服务体系的组成,近30年来，急救医疗服务体系在国内外得到了迅速的发展，日益受到各级卫生机构及广大患者的关注。建立一个组织结构严密，行动迅速，并能实施有效救治的医疗组织来提供快速的、合理的、及时的处理，将患者安全地转送到医院，使其在医院内进一步得到更有效的救治，成为急救医疗服务体系的主要目标。各国政府也逐渐认识到发展急救医疗服务体系的重要性和迫切性，发达国家尤其重视EMSS的发展与完善，这种随着高科技发展起来的急救医学模式一经建立就显示出了勃勃生机。法国最早组建EMSS，美国、日本、德国等许多国家都先后完善了EMSS。,急救医疗服务体系的组成,我国急救医疗服务始于20世纪50年代，大中城市出现了院前医疗急救的专业机构救护站。1980年10月，卫生部正式颁布了新中国成立后第一个关于急救的文件关于加强城市急救工作的意见，总结了新中国急救工作的基本状况，提出了建立、健全急救组织，加强急救工作，逐步实现现代化的一系列意见，将发展急救事业作为医院建设的重要任务。随后，急救医疗服务体系在我国逐渐发展起来，建立了日益完备的城乡急救组织。它是院前急救中心（站）、医院急诊科、重症或专科监护病室三部分有机地联系起来的一个完整的现代化医疗机构。目前，我国二级以上的医院均设有急诊科，地市级城市均有急救中心或急救站，综合性大医院都建立了重症监护病房，配备了一定的专业队伍。全国统一了急救电话号码“120”。,急救医疗服务体系的组成,第二节 急救医疗服务体系的管理,急救医疗服务体系的组成,急救医疗服务体系的建设和管理同样是急危重症护理学研究的重点。为建成更完备的急救医疗服务体系，急危重症护理人员应主要围绕院前急救、院内急诊和危重症救护等三方面开展工作。护理工作范围不仅限于平时的急危重症护理工作，还时刻准备参与大型灾害或意外事故的救护工作。在EMSS中，院前急救是急诊的突击队，要求配备先进的通信设备和专门训练的急救从业人员，需设有急救和监护设备的救护车或其他快速交通工具（如直升飞机）。院内急诊科是急诊的桥头堡，应有专门训练的专职急诊医护人员和先进的医疗设备，而重症或专科监护病房是大本营，下面分别就是EMSS的三个组成部分作介绍。,急救医疗服务体系的管理,一、院 前 急 救,急救医疗服务体系的管理,院前急救（prenospital emergency care）也称院外急救（outhospital emergency care），是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾害事故等伤病者进行现场救护、转运、及途中监护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。及时有效的院前急救，对于维持患者的生命、防止再损伤、减轻患者痛苦，提高抢救成功率，减少致残率，均具有极其重要的意义。其组织结构可以是一个独立的医疗单位，也可以依附在一座综合性医院之中。,（一）定义,院 前 急 救,院前急救是一项服务于广大人民群众的公益事业，需要得到政府和社会各界的重视、支持和帮助，尤其是大型灾害事故的医疗救护以及战地救护，需要动员社会各界的力量，有领导、有组织地协调行动，以最小的人力、物力、财力，在最短的时间内争取最大的抢救效果。为了实现非医务人员和专业医务人员的救护相结合，应大力开展急救知识和初步急救技能训练的普及工作，使在现场的第一目击者（fist responder）能首先给伤（病）员进行必要的初步急救。,院 前 急 救,国内外多数急救专家认为，一个有的院前急救组织必须具备以下标准： 用最短的反应时间快速到达患者身边，根据具体病情转送到合适医院。 给患者最大可能的院前医疗救护。 平时能满足该地区院前急救的需求，灾害事件发生时应急能力强。 合理配备和有效使用急救资源，获取最佳的社会、经济效益。用上述标准衡量不同组织形式，可以比较客观地反映赋予其急救功能。,院 前 急 救,院前急救的任务包括对平时呼救的院前急救、突发公共事件或灾害性事故发生时的紧急救援、特殊任务时的救护值班、通信网络中的枢纽任务以及急救知识的普及等。,（二）院前急救的任务,院 前 急 救,1.平时对呼救患者的院前急救 这是主要也是经常性的任务。呼救患者一般分为两种类型：一是短时间内有生命危险的患者，称为危重患者或急救患者，约占呼救患者总数的10%15%，如心肌梗死、窒息、休克等。抢救的目的在于挽救患者生命或维持其生命体征；另一类为病情紧急，短时间内尚无生命危险者，约占呼救患者的85%90%，如骨折、急腹症、重症哮喘等，称为急诊患者。现场处理的目的在于稳定病情、减轻患者在运送过程中的痛苦和避免并发症的发生。,院 前 急 救,2.突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的紧急救援 对遇难者除应做到平时急救的要求外，还应注意在现场与其他救灾专业队伍的密切配合以及自身的安全。 3.执行特殊任务时的救护值班 特殊任务指当地的大型集会、重要会议、国际比赛、外国元首来访等救护值班。执行此项任务要加强责任心，严禁擅离职守。若愚有意外伤员，可按上述1、2两条处理。,院 前 急 救,4.通讯网络中的枢纽任务 通讯网络一般由三个方面组成：一是市民与急救中心的联络；二是中心与救护车、急救医院即EMSS内部的联络；三是中心与上级领导、卫生行政部门和其他救灾系统的的联络。在通讯网络中，急救中心承担着承上启下、沟通信息的枢纽任务。 5.普及急救知识 急救知识的普及教育可提高急救服务的成功率。一方面通过广播、电视、报刊等对公众普及急救知识，开展有关现场救护及心肺复苏的全民教育；另一方面可针对特殊人群如红十字会成员、司机、警察、导游等进行专项培训。有条件的急救中心可承担一定的科研教学任务。,院 前 急 救,由于目前全国城市院前急救模式不同，相对稳定性经验也不够成熟，但就院前急救组织质量管理内容而言，其共性的环节包括：通讯、运输、急救技术、急救器材装备、急救网络、调度管理等。而其中通讯、运输和医疗（急救技术）被认为是院前急救的三大要素。 国际院前急救主要有英-美模式和法-德模式，我国院前急救主要借鉴法-德模式，即院前急救包括急救小组现场治疗、送院继续治疗，医疗小组由专业的急救医生、护士、驾驶员等人组成，急救内容不仅仅限于对症治疗，还包括药物治疗等。我国院前急救模式还可进一步分为独立型、指挥型、院前型、依托型等类型，其具体组织形式及代表城市见表2-1。,（三）院前急救的运转模式,院 前 急 救,表2-1 我国院前急救的主要模式,院 前 急 救,二、医院急诊科救治,急救医疗服务体系的组成,医院急诊科（bospital emergency department）是EMSS中最重要的的中心环节，是院前急救医疗的继续，又是院内急救的第一线，24小时不间断地对来自院前的各类伤、病员按照病情轻重缓急实施急诊或急救。此外，它还经常承担各种类型灾害事故的紧急救护任务。急诊科应当具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量。由于医院急诊的能力及质量是医院管理水平、医护人员基本素质和急救技术水平的综合体现，急诊科的建设情况直接影响到EMSS最终救治效果，因此急诊科应合理设置就诊区域、配备完善的急诊硬件、建立科学的管理制度，加强专业培训，不断提高医护人员的救护能力，提高急诊工作效率和抢救成功率。,（一）定义,医院急诊科救治,医院急诊科的任务主要包括以下几个方面： 1.急诊急救 凡是因疾病急性发作、创伤和异物进入人体内造成痛苦、甚至生命处于危险状态的患者，均属急诊科就诊范围，应予紧急处理。具体范围： 急性疾病：外伤、急性过敏性疾病、各种急性疼痛、高热、大出血； 各类休克； 心肺脑功能衰竭或多脏器功能衰竭； 昏迷； 耳道、鼻道、咽部、眼内、气管或食管中有异物； 可以烈性传染病； 中毒、中暑、自杀、淹溺、触电； 其他经预检医护人员认为符合急诊抢救条件者。,（二）医院急诊科的任务,医院急诊科救治,（1）急救：对各种急、危、重症患者的诊治、抢救和留院观察工作是急诊科的首要任务。急诊对象是由急救站（中心）、基层医院或自行送达医院时已危及生命的患者，如循环呼吸骤停、心肺功能衰竭、严重创伤、急性中毒、严重休克、深度昏迷等。及时、迅速准确地抢救危重患者，是社会保障系统的重要组成部分，也是医院的医疗和管理水平的突出体现。 （2）急诊：对象是暂不危及生命而病情紧急或遭受痛苦需及时诊治的患者。由于人们对医疗服务要求的提高和医院服务观念的转变，急诊范围明显扩大，这是急诊科的主要任务。有些城市的急诊科同时还承担急救中心的任务。,医院急诊科救治,2.教学培训 对急诊医学专业医师和急诊专科护士进行培训，加速急诊人才的成长，是提高医疗质量和服务质量的重要手段，是加强急诊建设的关键，是急诊科常年的任务。有些医院的急诊科还承担公众健康知识普及工作。记者医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年。规范各级各类急诊人员的岗位职责、技术操作和抢救程序，在培训内容、形式、人员、时间等方面制订严密的计划。,医院急诊科救治,3.科研 急诊科区别于其他专科的特色在于危重患者集中、疾病谱广、病情变化快、停留时间短、可提供的信息有限、容易误诊。因此，应注重反馈、随访跟踪、积累资料、寻找科研素材，通过科研不断提高急诊急救工作水平。开展有关急诊病因、病程、机制、诊断与治疗、急危重症护理方面的研究工作，进一步寻找规律；研究、分析急诊工作质量的监控，提高急诊质量。研究重点及主攻方向应以生命器官救治为主要对象，主要内容有：心肺脑复苏，多器官功能障碍，严重休克，多发伤复合伤，意外灾害疾病（中毒、溺水、中暑、电击伤等），急性心肌梗死，脑血管意外等。,医院急诊科救治,4.接受上级领导指派的临时救治任务 急诊科是EMSS中的重要组成部分，应建立完善的突发事件应急预案，有紧急扩容的临时急救组织、分流批量患者的方案，以及与多家医院协同抢救的能力。当突发事件或自然灾害发生时，急诊医护人员应遵从上级领导安排，前往第一现场，尽最大努力参加有组织的救治活动；参与应急抢救预案制订，指挥、组织、协调大量伤员的院内急救工作。,医院急诊科救治,急诊科是医院内跨学科的一级临床科室，是在医院内有相对独立的小区，布局合理、设备齐全，有对内对外通讯设施，有固定人员编制，医疗、教学和科研全面发展的高度综合科室。目前国内外暂无统一的急诊科模式，我国各医院的急诊科与国外不同，急诊患者可以到任何医院急诊科自由就诊。而大多数国家首先由院前急救机构将急诊患者分为轻、中、重和专科患者，一般现将患者送基层医院，然后再将基层医院无能力收治的患者逐级上转到中等或大型医院，所以大型医院每日仅接受数名急性危重患者。急诊科的建制模式直接影响着工作质量，特别是在国内大型医院分科越来越细的情况下更是如此。在我国急诊患者中，绝大部分为普通急诊，重危患者仅占5%以下。随着医学模式的改革，新的模式正在探索和实践之中。目前我国急诊科主要的建制模式有独立自主型、半独立性、轮转型。,（三）急诊科的运转模式,1. 独立自主型 独立自主型模式下的急诊科医护人员完全固定，全部医生为急诊专科医生，负责诊治全部急诊患者，包括平诊患者的诊治以及急诊危重患者的抢救，也管理急诊ICU和急诊病房。该种模式集院前急救、院内急救、确定性急诊手术、重症监护治疗为一体，有利于急救程序的管理，明显提高了危重病抢救成功率，同时也培养和发展了一支急诊医学队伍。,医院急诊科救治,2. 半独立性 半独立自主型模式下的急诊科有部分固定医护人员，急诊专科医生主要负责危重患者的抢救，并管理急诊ICU和急诊病房，其他医生定期轮换，主要负责急诊患者的接诊救治。这一模式的急诊科专科医生较少，限制了急诊专科业务的拓展。 3. 轮转型 轮转型模式下的急诊科无固定医生，各种急诊患者均由各科派出在急诊科轮转的医生接诊，再交由各专科病房医生诊治。这种模式已经无法满足现代医疗服务体系的要求，趋于被淘汰，但在我国部分地区仍然存在。,医院急诊科救治,三、重 症 监 护,急救医疗服务体系的组成,随着急危重症医学的发展，危重患者通常被集中在重症监护病房进行救治。重症监护病房又称加强监护病房（intensive care unit ICU），是指受过专门培训的医护人员应用现代化医学理论，利用现代化高科技的医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。ICU建设是医院现代化的一个标志，也是医学发展的需要，越来越多的医院相继设立了ICU。,（一）定义,重 症 监 护,ICU是危重病患者的集合地，病种多、病情变化快是其特点。利用先进的医疗设备为危及生命的急性重症患者提供高级监测治疗技术和高质量的医疗服务，对急危重症患者进行生理功能的监测、生命支持、防治并发症，最早时间捕捉到有重要意义的短暂动态变化并及时予以反馈，以促进和加快患者的康复。,（二）ICU的任务,重 症 监 护,在我国，各地区、各医院的条件差别悬殊，因此存在不同运转模式的ICU，通常可分为3种类型。不过无论其属于何种类型，这些ICU均具有共同的特点：救治极危重的患者，拥有高尖科技和贵重的医疗设备，有熟练掌握这些现代化仪器设备的专门医疗队伍。,（三）ICU的运转模式,重 症 监 护,重 症 监 护,1. 专科ICU