糖尿病的介绍

第二十一章 糖尿病抚矿总医院内分泌科,教 学 大 纲,1.掌握糖尿病的临床表现,并发症,诊断及治疗,糖尿病酮症酸中毒的诊治 2.熟悉糖尿病的分型,病因,实验室检查,糖尿病酮症酸中毒及高渗昏迷的鉴别诊断 3.了解糖尿病的发病机制,鉴别诊断,代谢综合症,糖尿病的历史,我国最早的医书黄帝内经素问及灵枢中就记载了“消渴症”这一病名。汉代名医张仲景金匮要略之消渴篇对“三多”症状亦有记载。 1889年，德国科学家约瑟夫冯梅林（Joseph von Mering）和俄裔德国科学家奥斯卡明科夫斯基（Oskar Minkowski）发现摘除了胰腺的狗出现了糖尿病所有的症状并在不久后死亡。 1910年，爱德华阿尔伯特沙比-谢弗爵士提出患有糖尿病的病人是因为缺少一种胰腺制造的物质，他建议称这种物质为“insulin”（源自拉丁文“insula”，意为小岛，中文译为“胰岛素”） 1921年，弗雷德里克格蘭特班廷爵士和查尔斯赫伯特贝斯特（Charles Herbert Best）重复了梅林和明科夫斯基的实验，然后，他们进一步证明，可以通过注射健康狗的胰岛提取物使患了糖尿病的狗恢复过来。 1922年，第一位糖尿病患者得到了一种有效的治疗胰岛素注射疗法。,糖代谢-血 糖,血液中的葡萄糖，称为血糖(blood sugar) 体内血糖浓度是反映机体内糖代谢状况的一项重要指标。正常情况下，血糖浓度是相对恒定的。正常人空腹血浆葡萄糖糖浓度为3.96.1mmolL(葡萄糖氧化酶法)。空腹血浆葡萄糖浓度高于70 mmolL称为高血糖，低于39mmolL称为低血糖。要维持血糖浓度的相对恒定，必须保持血糖的来源和去路的动态平衡。,血糖的主要来源和去路,血糖的来源： 食物中的糖是血糖的主要来源； 肝糖原分解是空腹时血糖的直接来源； 非糖物质如甘油、乳酸及生糖氨基酸通过糖异生作用生成葡萄糖，在长期饥饿时作为血糖的来源。 血糖的去路： 在各组织中氧化分解提供能量，这是血糖的主要去路； 在肝脏、肌肉等组织进行糖原合成； 转变为其他糖及其衍生物，如核糖、氨基糖和糖醛酸等； 转变为非糖物质，如脂肪、非必需氨基酸等； 血糖浓度过高时，由尿液排出。血糖浓度大于8889.99mmolL，超过肾小管重吸收能力，出现糖尿。将出现糖尿时的血糖浓度称为肾糖阈。糖尿在病理情况下出现，常见于糖尿病患者,定 义,糖尿病 diabetesmelliyus,DM 是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。糖尿病已成为发达国家继心血管疾病和肿瘤之后第三糖大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。,中国糖尿病流行病学形势更严峻,城市患病率,患病率(%),*,糖尿病病因学分型,2型糖尿病1型糖尿病免疫介导糖尿病典型LADA特发性糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病,其他特殊类型的糖尿病,按病因和发病机制分为8种亚型（1）细胞功能基因缺陷已经明确病因的类型MODY不同染色体基因位点出现异常特点：发病年龄25Y；有3代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；无酮症倾向、 5年内不需胰岛素治疗（2）胰岛素作用的基因异常 （3）胰腺外分泌疾病 （4）内分泌疾病 （5）药物或化学制剂所致的糖尿病 （6）感染 （7）非常罕见的免疫介导的糖尿病 （8）其他可能与糖尿病有关的遗传综合征,病因、发病机制和自然病程,病因,正常糖耐量,IGTIFGIGR,糖尿病,致残死亡,血 管 损 害,IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调节受损,1型糖尿病的发病机理,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,1型糖尿病,病毒感染，某些食物，化学试剂,HLAII基因,胰岛B细胞免疫性损害,胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%至完全丧失,2型糖尿病的发病机理,遗传,正常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌下降,2型糖尿病,环境,年龄,1型糖尿病,1型糖尿病发生、发展可分为6个阶段第1期遗传学易感性 HLA系统多态性第2期启动自身免疫反应 病毒感染第3期免疫学异常 ICA、IAA、GAD65第4期进行性胰岛B细胞功能丧失第5期临床糖尿病第6期病后数年，临床表现明显,2型糖尿病,2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段遗传易感性及环境因素胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG）临床糖尿病,胰岛素抵抗肝脏产生葡萄糖内源性胰岛素,餐后血糖空腹血糖,典型糖尿病诊断,微血管并发症,大血管并发症,糖尿病的严重程度,数年到数十年,时间,Ramlo-Halsted and Edelman: Clinics of NA 1999,26:771,无症状期,2型糖尿病的自然史,糖耐量低减,显性糖尿病,糖尿病临床表现,糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。1型糖尿病患者：胰岛素的绝对不足2型糖尿病患者：胰岛素的相对不足主要临床症状为：多尿、多饮、多食、消瘦（三多一少）- 1型糖尿病人的典型症状2型糖尿病患者多肥胖,实验室检查,尿糖测定血糖测定是诊断DM重要依据，氧化酶法静脉血浆测定：3.96.0mmol/L便携式血糖仪,葡萄糖耐量试验OGTTIVGTT糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白 HbA1C，可反映取血前812周血糖的总水平，约36%FA（果糖胺） 正常1.72.8mmol/L，近23周血糖水平,实验室检查,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）方法,晨7-9时开始，受试者空腹（8-10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75 g,如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每公斤体重1.75克，总量不超过75g。糖水在5min 之内服完。从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖。试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。血标本应尽早送检试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天,糖化血红蛋白测定目前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中的寿命约为120天，故HBA1c可反映当前13个月(2个月)血糖总体水平。正常:46%，不同实验室有异。一般认为: 8%为控制不良.我们一般控制在7.0以下 该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的指标,血浆胰岛素和C-肽测定 血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。 C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应B细胞功能。 正常人空腹胰岛素水平为:520mU/L；口服葡萄糖刺激后应增加520倍,高峰在3060分钟， C-肽水平升高56倍。 糖尿病人早期是高峰延迟;随着病程的延长,大多数2型糖尿病人胰岛储备功能差.,糖代谢的分类和标准,糖代谢状态分类（WHO 1999）,注：IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,糖尿病的诊断标准,注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）,鉴别诊断,应激,其他原因所致的尿糖阳性,急 性 并 发 症,糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态乳酸性酸中毒低血糖血糖浓度低于3.9mmol/L，多发生于用药后、凌晨心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐、意识模糊、精神失常、肢体瘫痪，大小便失禁、昏睡、昏迷等,慢 性 并 发 症,糖尿病心脑大血管病变包括冠状动脉硬化，脑动脉硬化，下肢动脉硬化肾病蛋白尿, 浮肿,高血压,肾功能不全,贫血,及其它症状 眼病角膜溃疡、青光眼、玻璃体出血、糖尿病视网膜病变、白内障神经病变引起肌肉萎缩，瘫痪糖尿病足部及皮肤病变等口腔、皮肤感染各种急性感染皮肤化脓性感染、肺结核、泌尿系感染、真菌性阴道炎、胆囊及胆管炎、胆石症、牙周炎、牙龈溢脓及鼻窦炎等,糖尿病的高危人群,1、肥胖或超重2、腰围较大的人 男性90cm 女性80cm 3、长年缺乏运动者 4、有巨大儿 (出生体重超过4kg)生产史的妇女 5、有糖尿病(主要是2型糖尿病)家族史患者的一级亲属 6、有高血压 BP140/90mmHg7、高血脂、脂肪肝8、生活紧张劳累，饮食和运动无法规律进行者,UKPDS研究显示：改善血糖控制可减少长期并发症的发生风险,HbA1c 每下降1% ，糖尿病慢性并发症风险可下降,37%,微血管病变(P0.0001),19%,白内障摘除术(P0.0001),UKPDS 35: Stratton et al. BMJ 2000;321:40512.,N=3642,治 疗,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。方案：“五套马车”饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测,综合治疗,综合治疗-五驾马车，持之以恒手段：1 糖尿病教育是前提 2 合理的饮食计划 3 适当的运动 4 药物治疗是重要的辅助手段 5 血糖监测是理想控制的重要保证,基础,药物治疗,胰岛素治疗 口服药物治疗促分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD）dpp-4抑制剂,口 服 降 糖 药 分 类,一、磺脲类：第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮第三代：格列美脲,二、双胍类：苯乙双胍、二甲双胍三、-糖酐酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖四、噻唑烷二酮类：曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮五、非磺脲促胰岛素分泌药物：瑞格列奈、奈格列奈六、DPP-4抑制剂：西格列汀、沙格列汀和维格列汀,二甲双胍适应证,肥胖的型糖尿病患者伴有高胰岛素血症应作首选。服用本类药物可控制血糖，改善胰岛素抵抗并且减轻体重。使用磺脲类药物未能达到良好控制者，可与其合用增强降糖效果。用胰岛素治疗者加用双胍类可以协助胰岛素的降糖作用，减少胰岛素用量，并有助于某些不稳定型糖尿病患者的病情的稳定。,二甲双胍禁忌证,(）肝功能和肾功能损害者。（）胃肠道伴有较严重疾病者。（）糖尿病伴有急性并发症时。（）患者处于严重应激状态，如感染、手术、急性心脑血管疾病等。（）身体处于缺氧状态，如心肺功能不全（）既往有过乳酸中毒的患者。 （）妊娠妇女。因为药物能通过胎盘易引起胎儿发生乳酸性酸中毒。（）年龄超过岁的高龄型糖尿病患者（）维生素、叶酸及铁缺乏者。（）明显的视网膜病变，严重的高血压者。（）酗酒和酒精中毒者。因为酒精能增强本类药物的降血糖作用，并使血乳酸增高。,GLP-1主要生理作用,刺激胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌延缓胃排空降低食欲，减轻体重促进胰岛素B细胞再生，防止B细胞凋亡，增加B细胞数量，并且改善B细胞功能改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性动物实验表明对心脏有保护作用,综合控制策略,2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及其危害将显著增加综合性治疗策略包括降糖、降压、调脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施,2型糖尿病综合控制目标,首要原则是个体化空腹血糖控制目标由3.9-7.2mmol/L 改为4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖发生的风险循证医学研究中把收缩压控制到130mmHg 时，没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险，故将收缩压的控制目标修订为140mmHg二级预防中LDL-C 目标定为 1.8mmol/L，与国际多数指南一致,已经获得充分循证医学证据的糖尿病标准防治措施,48,口服降糖药物联合应用原则,机制互补覆盖血糖谱副作用不重叠一般联合应用2种药物，必要时可联用3种药物，避免联用4种及以上药物,胰 岛 素,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌模式,胰岛素分类,胰岛素的分类（按作用时间）,胰岛素治疗适应症,一 1型糖尿病（胰岛素绝对不足）二 2型糖尿病发生下列情况必须胰岛素治疗 （1）非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中 毒、反复出现酮症。（2）糖尿病性视网膜病变。（3）中重度糖尿病肾病。（4）中重度糖尿病神经病变。（5）合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态。,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射,胰岛素治疗,注意 清晨高血糖原因夜间胰岛素作用不足黎明现象 Somogyi现象,其他治疗,胰腺移植人工胰展望（基因诊断和治疗）,可调节胃束带手术Banding,袖状胃切除术Sleeve,胃旁路手术Gastric Bypass,胆胰分流术BPD,手术方式,手术效果,60-65%,65-70%,90-95%,80-95%,糖尿病的手术治疗,手术禁忌症,1.滥用药物、酒精成瘾，患有难以控制的精神疾病的患者以及对代谢手术的风险、预期后果、益处缺乏理解能力者。2.明确诊断1型糖尿病的患者3.胰岛B细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者4.有外科手术禁忌症者5.BMI小于28kg/m2且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者。6.妊娠糖尿病或其它特殊类型糖尿病暂不在手术范围内,高血糖治疗路径,一级预防：避免糖尿病发病二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病三级预防：延缓和防治糖尿病并发症,预防,糖尿病合并妊娠治疗,饮食药物监测分娩新生儿低血糖的预防及处理,糖尿病酮症酸中毒 diabetic ketoacidosis,糖尿病酮症酸中毒(DKA)diabetic ketoacidosis,定义：是糖尿病的一种急性并发症，在代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。当酮体生成超过机体氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。乙酰乙酸、羟丁酸可以大量消耗体内储备碱，代谢紊乱进一步加重，血酮体增高超过机体处理能力，则发生代谢性酸中毒。,糖尿病酮症酸中毒(DKA),病理生理酸中毒严重失水电解质紊乱携氧系统失常周围循环衰竭和肾功能障碍中枢神经功能障碍,糖尿病酮症酸中毒(DKA),诱因： 1.感染. 2.饮食不当 3.治疗不当：胰岛素治疗中断或不适 当减量。 4.其他应激：创伤、妊娠与分娩、大 手术等,糖尿病酮症酸中毒(DKA),严重失水 原因：1 高血糖加重渗透性利尿、酮体排出均可带走大量水分2 酸中毒加重水分丢失3 胃肠道症状使水分摄入减少、体液丢失。,糖尿病酮症酸中毒(DKA),电解质紊乱 血钾、钠、氯等大量丢失，但在病程早期血钾浓度可正常或升高。 原因有：脱水血液浓缩、酸中毒，经补液、胰岛素应用及纠酸等治疗后血钾可下降，此时应积极补钾，在治疗期间应密切监测电解质水平。,糖尿病酮症酸中毒(DKA),携带氧系统失常 酸中毒时，血红蛋白与氧的亲和力降低，有利于向组织供氧，2,3-DPG降低，又使血红蛋白与氧的亲和力增加，一般前者作用大于后者，但后者作用慢而持久。,糖尿病酮症酸中毒(DKA),周围循环衰竭和肾功能障碍 严重失水、循环障碍、高渗、脑细胞缺氧等低血容量休克、血压下降肾脏低灌注肾功能衰竭中枢神经功能障碍,糖尿病酮症酸中毒(DKA),临床表现 1 多尿、多饮及乏力等症状加重2 胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐等3 头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。 4 严重脱水、尿量减少、脉细速、血压下降等休克症状，晚期可出现昏迷。 有的可表现为腹痛，值得注意，避免误诊与漏诊,糖尿病酮症酸中毒(DKA),实验室检查 1. 尿 尿糖、尿酮体强阳性。2. 血 血糖明显增高，多在16.733.3mmol/L 血酮体升高，多大于4.8 mmol/L,糖尿病酮症酸中毒(DKA), 血酸碱度：二氧化碳结合力降低，轻者为13.518.0 mmol/L，重度则9.0 mmol/L；血PH7.35；BE负值增大(40ml/h,需要补钾治疗治疗前血钾正常，如尿量30ml/h,暂缓补钾治疗前血钾高于正常，暂不补钾24小时补钾3-6克病情恢复后仍需口服补钾数天,糖尿病酮症酸中毒(DKA),纠正酸中毒： 重度者方需补碱，注意补碱不宜过多过快，否则易加重颅内酸 中毒，出现脑水肿及低血钾。 补碱原则： PH7.17.0 CO2CP4.56.7mmol/L（1015容积%）时， 碳酸氢根5mmol/L。 补NaHCO3 50mmol/L（约5%NaHCO3 84ml）， 稀释至等渗溶液（1.25%）快速静脉滴注。,糖尿病酮症酸中毒(DKA),四 处理诱发病和防治并发症 抗感染、纠正心律失常、防治心衰、肾