肺炎总论

第一节 肺炎概述,肺炎（pneumonia） 终末气道 肺泡 肺间质的炎症 病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏 药物,一、定义,二、流行病学,发病率：社区获得性肺炎： 12/1000人口医院获得性肺炎： 510/1000住院患者死亡率：门诊 15% 住院 12% ICU 40%,中国院内感染第一位死亡率：8.1%-11.7% 农村第一位 城市第五位,发病率死亡率增高原因,社会人口老龄化 基础疾病、免疫功能低下吸烟 医院获得性肺炎的增加 病原学诊断困难病原体变迁细菌耐药部分人群贫困化加剧,三、病因及发病机制,宿主因素 病原体,引起肺炎发病的途径,空气吸入血流播散邻近感染部位的蔓延上呼吸道定植菌的吸入胃肠道定植菌吸入（胃食管返流）人工气道吸入环境中致病菌,解剖学分类,大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎,四、肺炎的分类,大叶性肺炎,肺泡性肺炎: 炎症经肺泡肺泡间孔 （Cohn孔） 肺泡肺段 肺叶(肺实质)肺泡腔病变为主:实变体征常见致病菌: 肺炎球菌X线:节段性实变影,小叶性肺炎,支气管肺炎（bronchopneumonia)支气管 细支气管 肺泡 继发其他疾病 支气管炎 支气管扩张支气管内播散 无实变体征常见致病菌: 病毒 G-杆菌X线：沿肺纹理分布 不规则斑片状阴影,间质性肺炎,肺间质为主的炎症累及支气管壁和支气管周围 伴泡壁增生和间质水肿呼吸道症状轻 异常体征少 病变广泛呼吸困难细菌 病毒 非典型病原体X线：一侧或双侧肺下部的 磨玻璃影、不规则条索状密度增高阴影、小叶不张,病因学分类,1. 细菌性肺炎需氧性G+球菌： 肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧性G-杆菌： 肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌等厌氧杆菌,病因学分类,2. 病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒 流感病毒、冠状病毒等 3. 非典型病原体肺炎：支原体、衣原体、军 团菌等 4. 真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌 5. 其他病原体肺炎：立克次氏体、弓形体 原虫、寄生虫 6. 理化因素性肺炎：放射性、化学性,患病环境分类,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）医院获得性肺炎（ hospital acquired pneumonia，HAP）,CAP 概念,在医院外罹患的感染性肺实质性炎症 具有明确潜伏期的病原体感染 在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,CAP流行病学,肺炎球菌 40%非典型病原体 40%革兰染色阴性杆菌 20%，,CAP诊断标准,新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道症状加重并出现脓性痰 伴或不伴有胸痛发热肺实变体征和（或）湿啰音WBC 10109/L或4109/L胸部X线检查：呈片状、斑片状浸润阴影或间质改变 伴或不伴有胸腔积液 以上14项中任何一项加第5项,医院获得性/医院内肺炎入院时不存在 不处于潜伏期内入院48小时后在医院,HAP流行病学,占全部院内感染的第2位免疫受损宿主革兰阴性杆菌（50%）绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠原性杆菌等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）多重耐药菌（MDR）有升高趋势,HAP诊断,诊断依据：发热超过38；血白细胞增多或减少；出现脓性气道分泌物。满足上述2条以上，并除外肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞、ARDS等可诊断HAP诊断特异性低,CAP与HAP的区别,社区获得性肺炎 医院获得性肺炎多发生于健康人 多患有基础疾病发病较急 发病较缓慢病变多局限型 双肺多发常见致病菌感染 条件致病菌感染细菌对抗生素敏感 细菌多耐药病程较短 病程迁延预后较好 预后不佳、死亡率高,五、肺炎的诊断程序,确定肺炎的诊断 确定病原体 评估严重程度,肺炎临床表现,症状咳嗽 咳痰（脓性或血性）或原有呼吸道症状加重 伴或不伴有胸痛 病变范围大者有呼吸困难 呼吸窘迫大多数有发热,肺炎临床表现,体征早期无明显异常体征重症者呼吸频率加快 鼻翼扇动 发绀肺实变（浊音 触觉语颤增强 啰音）并发胸腔积液：患侧叩诊浊实音 触觉语颤音减弱 呼吸音减弱,肺炎诊断及鉴别诊断,诊断： 病因 病史（症状）理化检查鉴别诊断： 解剖性（上、下呼吸道） 感染性肺疾病：肺结核 肺脓肿 占位性病变： 肺癌 肺血管性病变：肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润：间质性肺疾病,鉴别诊断,肺结核全身中毒症状（午后低热、盗汗、乏力 体重下降、失眠、心悸）X线：两肺尖或锁骨上下密度不均、消散缓慢、可形成空洞或肺内播散 痰结核菌阳性 抗菌药物治疗无效,肺结核影像学改变,鉴别诊断,肺癌年龄大于45岁长期吸烟者（400支/年）无急性感染中毒症状 痰中带血阻塞性肺炎 局灶性肺气肿 肺不张 反复同一部位的肺炎 痰脱落细胞阳性CT MRI 纤维支气管镜 痰脱落细胞,右肺中心型肺癌,肺炎的严重程度评估,局部的炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应,重症肺炎诊断标准（美国胸科学会2007）,主要标准： 需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：呼吸频率30次/分低体温T36低血压需要强力的液体复苏意识/定向障碍PaO2/FiO2250 多肺叶浸润氮质血症（BUN7mmol/L） 白细胞减少4109/L 血小板减少10109/L 满足1条以上主要标准或3条以上次要标准,肺炎的病原体确定,痰（“合格”）吸引（经纤支镜或人工气道）防污染毛刷支气管肺泡灌洗血清抗体测定相关体液的培养,六、肺炎的治疗,抗生素用药原则：早期 足量 联合青壮年/老年 ? 有/无基础疾病 ?CAP/HAP ?是/否重症肺炎 ?青霉素、一代头孢、大环