脑血管疾病概述a

（ CVD ）,脑血管病,教学目标,了解CVD的分类、病因与发病机制、脑卒中危险因素理解CVD的定义、治疗要点，缺血性和出血性脑卒中的治疗异同点、健康指导掌握CVD的临床表现，缺血性和出血性脑卒中的临床特点掌握CVD的常用护理诊断/问题、护理措施及依据，尤其是缺血性和出血性脑卒中的护理的异同点等。讨论分析脑出血典型病例，并结合典型病例，运用护理程序制订完整护理计划,概述,脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。脑卒中：急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，包括脑出血、梗死、蛛网膜下腔出血。 发病率高：120-180/10万致残率高：75%死亡率高： 100万 /年给家庭和社会带来沉重负担,复习脑血液循环,颈内动脉：,椎基底动脉,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,供应大脑半球的前3/5血液,供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干,大脑后动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,脑桥支、内听动脉,急性脑血管疾病,【概言】 按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。,分类 :缺血性出血性,短暂性脑缺血发作脑梗死,脑出血蛛网膜下腔出血,有时互兼,脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞,复习脑血液循环,脑血液供应,大脑血管结构特点,脑动脉： 内膜层厚，有较发达的弹力膜 中层和外层壁较薄，没有弹力膜 脑动脉几乎没有搏动，避免因血管波动影响脑功能脑静脉： 腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行 静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢特点： 长、弯曲度大，缺乏弹性搏动， 不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞 因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，容易致脑出血,脑的血流及其调节,正常脑血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底动脉4/5流入颈内动脉脑的平均重量1400g占体重的23，脑血流量占全身1520。,脑血流量的调节 平均动脉压60160mmHg可自动调节,脑血管疾病的病因,促发因素1、血液动力学因素： 血压过高或过低：如高血压、低血压、 血压的急骤波动。 血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可 诱发缺血性脑血管疾病。 心脏疾病：如心功能不全、心律失常 可诱发脑梗死。2、血液成分改变： 如血液粘稠度增高、凝血机制异常。,复习脑血液循环,脑底动脉环,脑血管疾病的危险因素,可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,不可干预年龄性别种族遗传因素,脑血管病三级预防,三级预防也就是通过三个不同的阶段来阻断脑血管的发生一级预防是发病前期防止疾病的发生，其目的是预防或推迟疾病的第一次发病，重点是在在社区进行健康教育，使人人都能了解脑血管病的基本知识，避免一些危险因素如：高血压、高脂血症、糖尿病等。二级预防是在发病期发病期防止疾病发展，包括早期发现和及时治疗，其目的是改善患者的预后，缩短病期。一旦有了脑血管病的这些危险因素，就应该控制这些危险因素，比如对高血压进行长期规律的治疗，防止脑血管病的发生，也就是控制脑血管病的发生。三级预防是在发病后期防止病残，其目的是减少或预防遗留的缺损和功能障碍，延长寿命。对已经有脑血管病前期征兆的病人的病情进行积极地控制和有效的治疗。,脑血管疾病的病因,基本病因1、血管壁病变1）高血压性脑细小动脉硬化2）脑动脉粥样硬化为最常见3）血管先天性发育异常和遗传性疾病4）各种感染和非感染性动、静脉炎5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、 细菌性心内膜炎、心房纤颤等3、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等,脑部血供,颈内动脉系统,椎-基底动脉系统,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,基底动脉,椎动脉,大脑前动脉的领土,大脑中动脉供血区,大脑后动脉的领土,大脑前动脉的领土,大脑中动脉供血区,大脑后动脉的领土,大脑前动脉的领土,中间动脉领土,大脑后动脉的领土,大脑前动脉的领土,大脑中动脉供血区,大脑后动脉的领土,侧 支 循 环,1）脑底动脉环（Willis环）：通过前交通动脉、后交通动脉在脑底部形成环状动脉吻合一脑底动脉环。使两侧大脑半球和一侧大脑半球之前、后部分有充分的侧支循环。,2）颈内动脉与颈外动脉分支间的侧支循环： 颈内动脉的眼动脉末梢分支和颈外动脉的额、上颌、颞浅动脉及脑膜中动脉末梢分支间的吻合。颈外动脉的脑膜中动脉与大脑前、中、后动脉的软脑膜动脉间的吻合。颈内动脉的垂体动脉与颈外动脉的脑膜动脉间的吻合。颈内动脉与颈外动脉下颌分支鼓室动脉间的吻合。导血管，为沟通颈内、外动脉分支间的侧支循环之一。,3）椎动脉、锁骨下动脉与颈外动脉间的侧支循环和吻合： 椎动脉的环椎动脉与颈外动脉的抗动脉间的吻合。锁骨下动脉的须深动脉与颈外动脉的枕动脉间的吻合。左右须深动脉间及左右枕动脉间亦均有吻合。,4）各脑动脉末梢分支间的吻合：大脑前、中、后动脉末梢分支间互相吻合，组成丰富的侧支循环。主要见于大脑前动脉与大脑中动脉或大脑前、中动脉与大脑后动脉供血移行区。,脑血液循环调节及病理生理,正常脑组织重约15000g占体重的2%3%，流经脑组织血液7501000ml/min占心搏出量的20%脑组织耗氧量占全身耗氧量的20%30%正常情况下脑血流有自动调节机制CBF与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。在缺血或缺氧病理状态下，脑血管自动调节机制紊乱使血管扩张，导致脑水肿和颅内压增高，会出现缺血区充血和过度灌注或脑内盗血现象。颅外血管狭窄或闭塞时可发生脑外盗血现象，出现香油临床综合症，如锁骨下东面盗血综合征。由于大脑血流量分布不均匀，灰质血流量远高于白质，大脑皮质血液供应最丰富，其次为基底结和小脑皮质。因此，急性缺血时大脑皮质可发生出血性脑梗死，白质易发生缺血性梗死。,脑卒中的危险因素,TIA和脑卒中史，发病率较一般人高4倍吸烟酗酒，戒烟两年后风险可降低。高脂血症高同型半胱氨酸血症其他 活动减少、饮食，超重药物滥用、口服避孕药物等。,脑卒中病因,血管病变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变其他原因,心脏及血流动力学改变,高血压或低血压心脏病血容量改变,血液成分及血液流变学异常,红细胞增多症；异常球蛋白血症血小板减少或功能异常凝血或纤溶系统功能障碍,血管壁病变,动脉粥样硬化高血压动脉硬化血管炎先天异常血管损伤,脑卒中的预防,一级预防是指有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防脑卒中发生二级预防是指以发生卒中或TIA病史的个体预防卒中复发。,短暂性脑缺血发作,Transient ischemic attack（TIA）,脑卒中的危险因素,高血压 是最重要和独立的脑卒中危险因素。 增加脑卒中发病率，且与脑出血或脑梗死发病风险均呈正相关，控制高血压可显著降低脑卒中发病率。心脏病 如心瓣膜病、非风湿性心放纤颤、冠心病、心肌梗死等均可增加TIA、缺血性脑卒中发病率。糖尿病 高血糖加重病情,定义：,短暂性脑缺血发作又称一过性脑缺血发作（TIA），是指血管缺血导致相应区域一过性局灶性脑或视网膜功能障碍，其症状在24小时内完全恢复。可反复发作。,病因及发病机理,1、微栓塞学说：,心脏、颅外动脉栓子脱落阻塞脑血管栓子裂解恢复血供 （颈动脉分叉） 局灶神经症状 症状消失,2、血液动力学改变学说：,血压脑血管狭窄 一过性脑缺血,3、颈部动脉受压学说：椎动脉4、其他：盗血、脑血管痉挛,临 床 表 现,临床特征 突然发作 历时短暂，24小时 恢复完全 常反复发作；刻板发作,颈内动脉系统：,常见症状：对侧肢体无力和偏瘫，伴有对侧面部轻偏瘫。特征性症状：眼动脉交叉瘫，HORNER综合症交叉瘫，主侧半球可出现失语。可能症状;对侧肢体麻木，对侧同向性偏盲,椎-基底动脉系统：, 常见症状：眩晕、平衡障碍，大多不伴有耳鸣，少数伴有耳鸣,椎基底动脉系统TIA特征性症状,跌倒发作（drop attack） 于迅速转头时突然倒地，意识清楚。可能为脑干网状结构缺血致肌张力突然减低,短暂性全面遗忘症（transient global amnesia，TGA）,发作时突然不能记忆，持续数分钟数小时，病人对此有自知力，无神经系统其他异常。可反复发作。,双眼视力障碍发作,椎基底动脉系统TIA,可能症状共济失调 复视 眼震 吞咽困难、构音障碍 交叉性运动和/或感觉障碍 单眼或双眼一侧视力丧失,诊断与鉴别诊断,是否TIA,靠临床发作特点诊断, 突然发作 脑或视网膜局灶性缺血症状 历时短暂，55岁 .女性65岁 . 3、吸烟 。4、血脂异常 TC5. lmmol/L 或LDL一C3.6mm0L/L或HDL一Cl. Ommol /L 。,5、早发心血管病家族史 。一级亲属，发病年龄0.9mm或 动脉粥样硬化性斑块的超声表现 .,3、血清肌酐轻度升高，男性115133umol/L (1. 31 . 5md/dL) ，女性107124umo /L (1. 21 . 4mg/dL) 。4、微量白蛋白尿。尿白蛋白30300mg/24h。白蛋白/肌酐比：男2.5mg/mmol，女3.5mg/mmol。,糖尿病糖尿病空腹血糖 7. Ommol/L (126mg/dl) 餐后血糖 11. 1mmol/L (200mg/dl),1、脑血管病 ：缺血性卒中、脑出血 、短暂性脑缺血发作 。 2、心脏疾病 ：心肌梗死史 、心绞痛、 冠状动脉血运重建 、充血性心力衰竭 . 3、肾脏疾病 、糖尿病肾病 、肾功能受损、血清肌酐、男性133umol/L (1. 5mg/dL) 、女性124umol/L (1. 4mg/dL) 、蛋白尿 (300m9/ 24h) 。 4、外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳盘水肿 。,诊断要点：,诊断要点：实验室检查如脑电图、脑脊液及脑血管造影等无阳性发现；中年以后发病，且有长期高压病史；头颅CT及MRI检查证实与临床一致的腔隙病灶；临床症状符合上述腔隙性卒中典型表现之一者；预后良好、短期内有完全恢复可能。,动脉硬化一级预防,年龄、性别、遗传是不可干预的危险因素。其中年龄是最重要的危险因素。卒中发病率随年龄增加，55岁后每10年增加1倍，所有卒中大多数发生于大于65岁的老年人。男性比女性的卒中发病率大约高30%。,1. 高血压：归于34.9。了解你的血压，每年至少测量一次，如果升高及时就医。我国高血压超过1亿人口，是脑卒中最常见的可控危险因素。应用合适的降压药物，将血压在医生指导下降至正常水平。合并糖尿病及肾脏病患者最好降至130/80mmHg以下。同时改变生活方式，多吃水果、蔬菜，低脂饮食，戒烟限酒。,血压水平从110/70mmHg开始，随血压升高CVD危险持续增加，与血压110/75mmHg比较，血压为120 129/80 84mmHg时，CVD危险增加1倍 ，血压为 140 149/9094mmHg危险增加2倍.血压180/ 110mmHg时，CVD危险增加10倍。,脑卒中发生率很高、247/10万舒张压上升 5mmHg，脑卒中上升46%血压升高对脑出血和脑梗塞的相对危险相同，分别为5.44与5.24,1。应使大多数病人在数周内逐步实现血压达标，减少远期心血管事件。2,推荐服用长效降压制剂,达到有效、平稳和长期控制血压。 3，根据血压水平及靶器官损害与危险因素等，选用单药或联合治疗。,1、代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用B阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用 。 2、许多情况下某些药物无论作为起始治疗或作为联合治疗的一部分均优于其它药物 。 3、预防卒中：ARB优于B阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂。 4、预防心衰：利尿药优于其他类。 5、延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACE(血管紧张素转换酶)或ARB优于其他类 6、改善左心室肥厚：ARB优于B阻滞剂;。 7、延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或B阻滞 剂,ASH高血压联合用药意见书,优先： ACEI/DC （血管紧张素转化酶抑制剂 /脱氧胞苷） RB/DC （ 甲氟哌酸/脱氧胞苷） ACEI/CCB ( 血管紧张素转化酶抑制剂/钙拮抗剂) ARB/CCB； (血管紧张素受体拮抗剂/钙拮抗剂)不推荐：ACEI/ARB (血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素 受体拮抗剂) ACEI/B (血管紧张素转化酶抑制剂/B类) ARB/B- (血管紧张素受体拮抗剂/B类) CCB/B- (钙拮抗剂/B类) CCB(非工氢呲啶类)/B- (钙拮抗剂(非工氢呲啶类)/ B 类) 中柩降压药/B-,2.戒烟,归于31、9。香烟中含三千多种有害物质，烟中的尼古丁吸入人体内，能刺激植物神经，使血管痉挛，心跳加快，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化,共识1. 劝告所有吸烟者戒烟。每次诊视询问吸烟情况，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，通过咨询和拟定戒烟计划帮助戒烟，进行随访, 转至戒烟专业部门或给予药物治疗，在工作地点或家中避免被动吸烟2. 避免环境中二手烟的危害。,3、高血脂,归于11、4。TC(总胆固醇)每升高1mmol/l，卒中升高25。降低TC可降低脑卒中约30%共识1、血脂测定正常人群，每2-5年检测一次血脂；40岁以上人群至少每年进行一次血脂检测。2、根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值。3、所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。,4LDL(低密度脂蛋白)是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。在LDL达标时，非HDL(高密度脂蛋白)成为、降脂治疗的次级目标（LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)的目标值+0.78mmol/l），当TG(甘油三酯)5.65mmol/l（500mg/dl）时,首要目标是降低TG(甘油三酯)。5、血脂异常患者TC(总胆固醇)和LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)目标值，参照2007中国成人血脂异常防治指南。,中危：10年危险性5%10%TC(总胆固醇)5.18mmolL (200mgd1)LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)3.37mmolL(130mgd1),极高危：急性冠脉综合症或缺血性心血管病合并糖尿病TC(总胆固醇)3.11mmolL(120mg/d1)LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)2.07mmolL(80mgd1),高危：CHD(冠心病)或CHD等危症，或10年危险性10%15%TC(总胆固醇)4.14mmolL(160mg/d1)LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)2.59mmolL(100mgd1),降脂治疗,不管基础胆固醇水平高低，加用他汀类药可在一定程度上减少心脑血管并发症的发生。这是由于他汀类药物除了能降低血胆固醇外，还具有抗氧化、改善内皮细胞功能、抑制炎症反应、稳定甚至消退斑块、改善血管病变的作用。高血压患者服用他汀类药物，应使低密度脂蛋白胆固酶(LDL一C)低于2.6毫摩/升，若无严重不良反应，一般不减量或停药。 首次服药6-8周后，检测血脂一次，以后每2-3个月检测一次。若血脂保持在理想 可每半年至1年检查一次。若发现转氨酶或肌酸激酶升高大于正常上限3倍以上，应立即停药，并加用保肝药物。若升高小于正常上限3倍，应酌情减量并注意复查肝功能。,4、糖尿病,糖尿病是动脉粥样硬化性疾病重要危险因素。与无糖尿病患者比较，糖尿病患者心血管疾病风险增加2-5倍，缺血性脑卒中风险增加1.8-6倍29，有症状的外周动脉疾病风险增加4倍30，未来10年发生心肌梗死危险高达20%31。1999年美国心脏学会（AHA）糖尿病与心血管疾病指南明确提出：“糖尿病是心血管疾病”。2002年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III（NCEP-ATP III）中明确提出“糖尿病是冠心病的等危症”。,共识1、健康人45岁开始或超重者定期检测血糖，正常时3年检查一次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（OGTT）检测,正常时每3年检测一次。（2007中国糖尿病防治指南）2、IGT(高血压和糖尿病)患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或阿卡波糖。,3、糖尿病患者空腹血糖10%或合并下述三项及以上危险因素，包括血脂异常、吸烟、肥胖、年龄50岁、早发心血管疾病家族史（男55岁，女65岁高血压患者50岁以上或高血压合并靶器官损害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或10年心脑血管事件风险10%，且血压控制满意（150/90mmhg）,糖尿病患者40岁以上，或30岁以上有1项心血管危险因素，包括冠心病家族史、吸烟 、高血压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异常30岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足80岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防要慎重,6、心房颤动,由于心房颤动时,心房丧失有效的机械收缩,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脱落可导致动脉系统栓塞,尤其是脑栓塞,发生率高达25%，可致残或致死。校正其他危险因素后，房颤可使脑卒中风险增加3-4倍,共识：1、 任何1个高危因素（既往有缺血性脑卒中, TIA,或体循环血栓栓塞史,二尖瓣狭窄,人工瓣膜）或至少2个中危因素（年龄75岁,高血压,心力衰竭, EF( 射血分数)35% ,糖尿病）的患者应用华法林，使INR (国际标准化比值)达2.03.0。2、 只有1个中危因素的患者可以口服华法令( INR (国际标准化比值)2.03.0)或者阿司匹林(81325mg/d)。,3、 低危（女性, 65年龄 74岁,冠心病,甲状腺功能亢进）或者无危险因素患者可口服阿司匹林81325mg/d。4、 阵发性、持续性和永久性心房颤动均需抗栓治疗。,7、颈动脉粥样斑块,颈动脉粥样斑块对发生缺血性脑血管病的危险性主要取决于斑块的性状，不稳定性斑块（软斑与溃疡斑）较稳定性斑块（扁平斑与硬斑）更易引发缺血性脑血管病。目前认为，颈动脉不稳定斑块主要通过粗糙的破裂或未破裂的斑块表面激活血小板和凝血因子形成血栓以及斑块不稳定栓塞远端的血管这两种机制造成颅内动脉塞，从而提示临床应重视对软斑和溃疡斑患者的治疗，随访和追踪观察，积极予以干预。,8、其它,肥胖，尤其是腹型肥胖。建议在医生指导下节食，适量运动。 同型半胱氨酸血症：治疗建议应用叶酸及维生素 B6 及维生素B12能明显降低血浆半胱氨酸水平。 血液流变学异常：血黏度及血小板聚集率增高，血纤维蛋白原增高都是脑卒中的危险因素。久坐的生活方式：身体的脂肪百分比有随年龄增加的趋势，锻炼和动脉粥样硬化成反向关系。建议一周34次在医生指导下每次2030分钟的有氧锻炼。饮酒合理膳食心理平衡,给生命以时间，给时间以生命。动员起来防止动脉硬化，抗击脑卒中健康快乐,脑栓塞,cerebral embolism,概 述,指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。起病急，在活动中起病局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种 栓子来源：心源性、非心源性、来源不明,病理与病理生理,多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。病理生理 栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。,临床表现,发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍神经系统定位体征原发病的症状和体征易发生梗塞后出血,辅助检查,头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞心电图可见心律失常、心肌梗塞等脑血管造影,治疗及预后,治疗：脑部病变的治疗 引起栓塞的原发病的治疗 脂肪栓塞 感染性栓子 气体栓塞预后：死亡率为515%，存活者5060%可复发。预防：防治各种原发病。,脑 出 血,intracerebral hemorrhage，ICH,概 述,是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于5070岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高 脑疝形成,病 因,高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、 血液病等,高血压,脑微动脉瘤,脑小动脉痉挛,破裂、出血,远端脑组织缺氧坏死,出血、水肿,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支呈直角,易形成微动脉瘤,发病机制,A:皮层出血B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位C:基底动脉环出血D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命,临床表现,高血压病史 多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意