肿瘤新乡医学院本科

1,肿 瘤 学 概 论,新乡医学院第一附属医院神经外科金保哲 副教授,2,恶性肿瘤,3,恶性肿瘤的危害性,全球性严重性上升趋势,4,肿瘤是一种常见病、多发病，也是危害性极大、令人可怕的疾病，其中恶性肿瘤（俗称“癌症”）是仅次于心血管疾病居第二位造成人类高死亡率的疾病。,前 言,5,肿 瘤 的 定 义,肿瘤是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生及异常分化所形成的新生物或赘生物。临床上常以肿块形式出现。这种新生物并非机体所需要，不按正常规律生长或不可遏止的生长，已丧失正常组织细胞功能，并可破坏原来器官组织结构，进而危及生命。,6,分化 (differentiation),从胚胎到发育成熟过程中，原始的幼稚细胞能向各种方向演化为成熟的细胞、组织和器官，这一过程成为分化。,肿瘤细胞异常分化,不同肿瘤的细胞分化不同,良性肿瘤分化成熟，恶性肿瘤细胞分化不成熟,7,肿瘤病因学肿瘤发生的原始动因尚未明了,化学因素：烷化剂、多环芳烃、氨基偶氮染料类、亚硝胺类、植物毒素和金属类物理因素：电离辐射、阳光与紫外线、热辐射、机械剌激生物因素：病毒（宫颈癌、鼻咽癌）、霉菌毒素（肝癌）、寄生虫（大肠癌、肝癌）遗传因素、内分泌因素、免疫因素,8,环境致癌因素,9,癌 基 因,10,肿瘤的发生,病因+条件启动+促进多基因多步骤,11,肿瘤的发病机制,环境因素 激活促癌基因 基因组突变遗传因素 恶性肿瘤 灭活抑癌基因 (Rb基因和p53基因) 环境和遗传的致癌因素引起的细胞遗传物质(DNA)改变的主要靶基因是原癌基因和肿瘤抑制基因。原癌基因的激活和(或)肿瘤抑制基因的失活可导致细胞的恶性转化。,12,肿瘤的流行病学,肿瘤流行病学是研究恶性肿瘤在人群中发生、发展和分布的规律，以及探讨恶性肿瘤在人群中流行的原因和条件，从而制定预防、控制和消灭恶性肿瘤的对策和措施的科学。,13,流行病学：空间分布,广泛性差异性 一般肿瘤死亡率 100-200/10万 西柏林 353.6/10万 泰国 13.3/10万,14,空间分布,15,中国常见癌瘤分布,乳腺癌散发分布鼻咽广东、广西、湖南、福建、江西食管癌河南、河北、山西胃癌西北及沿海各省（甘肃、青海、宁夏、江苏、浙江等）肝癌东南沿海（上海、广西、福建、江苏、广东）肺癌京、沪、津、辽宁、吉林、河北等宫颈癌山西、内蒙、陕西、湖北、江西等大肠癌浙江和长江下游,16,流行病学人群分布,年龄性别：男女,但乳腺癌、胆囊癌、甲癌却相反职业：扫烟囱工人阴囊癌(Pott,1775年 苯胺染料工人膀胱癌(Rehn,1895年)种族：鼻咽癌 广东人 皮肤癌 白种人 口腔癌 印度人 胃癌 日本人,17,我国癌症死亡谱（1990-1992）,18,肿瘤的命名良性肿瘤：组织来源 十 瘤 如：甲状腺瘤恶性肿瘤：上皮发生的恶性肿瘤癌, 组织来源 + 癌 如：鳞状上皮发生叫鳞状上皮癌 腺上皮发生叫腺癌 胎盘组织的绒毛滋养叶细胞发生的叫绒毛膜上皮癌 间叶组织发生的恶性肿瘤-肉瘤, 组织来源 + 肉瘤 如：纤维组织发生叫纤维肉瘤 骨 骨肉瘤 淋巴组织 淋巴肉瘤 其它：肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、白血病、 黑色素瘤（恶性黑色素瘤）,肿瘤的分类及命名,19,癌和肉瘤的区别,20,肿瘤的分类,按生长特性分类：分为良性肿瘤和恶性肿瘤,21,生长方式,膨胀性生长 外生性生长,浸润性生长,22,交界性肿瘤又称为中间性肿瘤，是指组织形态和生物学行为介于良性和恶性肿瘤之间的肿瘤。临床实践中也有人将主观上难以区别良恶性的肿瘤称为交界性肿瘤。,23,肿瘤病理发展过程,癌前期原位癌浸润癌,24,转移扩散,直接蔓延肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长。转移肿瘤细胞从原发部位侵入血管、淋巴管或体腔，被带到它处生长，形成与原发肿瘤同种类型的肿瘤，这个过程称为转移。,25,淋巴血行转移,淋巴道转移:瀑布式转移跳跃式转移血道转移:门静脉系统肝腔静脉系统肺椎静脉系统骨,26,淋巴道转移模式,淋巴流向 癌细胞流向,27,血行转移模式,血道转移,28,临床表现,局部表现:肿块疼痛溃疡出血梗阻 转移症状:区域淋巴结肿大、局部静脉曲张、肢体水肿骨转移疼痛、病理性骨折,29,肿块,就诊主诉。在体表发现或在深部触及新生的肿物，也可发现器官或淋巴结肿大。良性肿瘤增长较慢，境界清楚，表面光滑，与基底组织无愈着(可活动)。恶性肿瘤增长较快，表面凸凹不平，与基底组织愈着而不易推移，边界不清楚。无论良性或恶性肿块，使用一般抗感染治疗，外敷药物或理疗，均不能控制肿块生长。,30,疼痛,患者就医的主要原因。肿瘤生长引起所在器官的包膜或骨膜膨胀紧张；或肿瘤造成空腔器官梗阻；或肿瘤晚期浸润胸膜、腹膜后内脏神经丛等。开始时多为隐痛、钝痛，常以夜间明显，逐渐加重，变为疼痛难忍，昼夜不休。阵发性疼痛为空腔器官梗阻；灼痛为并发感染；放射痛为神经干受累，但疼痛部位常无明显触痛。,31,溃疡,恶性肿瘤生长过快，血供不足继发坏死，或因继发感染而致溃烂。在体表或内窥镜观察下，恶性溃疡呈火山口状或菜花状，边缘可隆起外翻，基底凹凸不平，有较多坏死组织，质韧，易出血，血性分泌物有恶臭。,32,出血,来自溃疡或肿瘤血管破裂。体表肿瘤出血可直接发现；体内肿瘤出血表现为血痰、粘液血便或血性白带；大量出血表现为呕血、咯血或便血等。肿瘤一旦发生出血常反复不止。,33,梗阻,良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、支气管、胃肠道、食管、胆道或泌尿道的通畅性，引起呼吸困难、肺不张、腹胀、呕吐、吞咽困难、肠梗阻、黄疸或尿潴留等。由恶性肿瘤引起的梗阻症状加重较快。,34,其他,胃癌和肝癌腹水肺癌胸水骨肿瘤病理性骨折等。器官功能紊乱:颅内肿瘤除头痛外视力障碍、面瘫、偏瘫等；肝癌肝肿大或肝区疼痛食欲不振、腹胀等；功能性内分泌瘤:胰岛素瘤低血糖综合征；嗜铬细胞瘤高血压；甲状旁腺瘤钙代谢紊乱所致的骨和肾病变。,35,全身症状,良性肿瘤及恶性肿瘤早期:多无全身症状 恶性肿瘤中期:发热、消瘦、乏力、纳差、精神萎靡、体重下降等慢性消耗和中毒症状。恶性肿瘤晚期:严重营养障碍、贫血、低蛋白血症、浮肿等恶病质(cachexia)表现。,36,肿瘤的诊断（有无肿瘤；肿瘤的性质）,年龄: 儿童胚胎性肿瘤、白血病 青少年肉瘤 中年以上癌 乳癌多好发经绝期前后妇女乳腺纤维瘤常见于2030岁病程: 良性:病程长，伴出血、感染或恶变者病程短 恶性:病程短,37,诊 断-过去史,家族史或遗传史:胃癌、大肠癌、乳腺癌等癌前期病变或相关病史: 乙肝肝癌EB病毒感染鼻咽癌萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉胃癌口腔黏膜白斑癌个人史:吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴露 女性:月经史、妊娠史、哺乳等,38,体格检查,全身检查: 局部检查:肿块:部位、大小、外形、质地边界、活动度、表面温度等注意区分非肿瘤性肿块如炎症、寄生虫、器官肥大区域淋巴结和转移灶检查,39,实验室检查,常规化验:血、尿、粪常规，血沉 流式细胞仪:了解肿瘤细胞的分化，判断恶性程度，推测预后。 基因诊断:PCR技术肿瘤标记物检测:由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和生长的一类生化物质。蛋白类、糖类、酶类、和激素类标记物。,40,实验室检查-肿瘤标志物,蛋白类肿瘤标志物: 甲胎蛋白(AFP)肝癌、胚胎肿瘤癌胚抗原(CEA)胃肠道肿瘤、肺癌等 胃癌胃液硫糖蛋白(FSA)、胃癌相关抗原(GCAA)、2 糖蛋白(2GP),41,实验室检查-肿瘤标志物,糖类肿瘤标志物:CA-199胰腺癌CA-125卵巢癌CA-153乳腺癌 酶类肿瘤标记物:酸性磷酸酶前列腺碱性磷酸酶肝癌、骨肉瘤或骨转移癌乳酸脱氢酶肝癌、淋巴瘤,42,实验室检查-肿瘤标志物,激素类肿瘤标记物绒毛膜促性腺激素绒毛膜上皮癌抗利尿激素、生长激素垂体肿瘤胰岛素胰岛细胞瘤,43,影像学检查-X线,右上肺鳞状细胞癌,44,影像学检查-CT,右肺鳞状细胞癌：纵隔窗示右上肺结节,45,影像学检查-MRI,胶质瘤:T1增强示肿块花环样强化,MRI还可显示冠状位和矢状位图象,46,肿瘤的预防,增强体质消除致癌因素治疗癌前疾患防癌普查,47,预防,降低肿瘤的发生率 降低肿瘤的死亡率,48,所有恶性肿瘤都有癌前病变，但并非所有癌前病变多会发展成恶性肿瘤,致癌因素去除，可以恢复到正常状态；致癌因素持续存在，可变成恶性肿瘤。,癌前病变 (precancerous lesion),49,癌前病变,50,肿瘤的治疗,原则：争取三早：早发现、早诊断、早治疗首次正确治疗立足根治，力争保存功能综合治疗,51,治疗方法,1.手术治疗根治性手术姑息性手术减状手术2.化学治疗根据细胞增殖周期选用药物单药和联合用药增敏（调节剂） 合理用药,52,放射治疗 放射源：60钴、深部X线、直线加速器等 放射方式：外照射、内照射（组织内插植）免疫治疗中医中药治疗,治疗方法,53,肿瘤的外科治疗,主要内容肿瘤外科的发展肿瘤外科的作用 肿瘤外科治疗原则 肿瘤手术的应用 肿瘤手术注意事项 肿瘤外科治疗发展趋向,54,肿瘤外科的发展,一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展约在公元前1600年，古埃及已有手术切除肿瘤的记载。我国东汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤，三国志华佗传有载：“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩，。”公元七世纪，我国也有切除肿瘤的记载，晋书有云：“初帝目有瘤疾，使医割之”。但现代外科手术切除肿瘤始于1809年，McDowell为一妇女切除了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。,55,肿瘤外科的发展,现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要,56,肿瘤外科的发展,现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要,57,近二十年来，随着显微外科技术、微创外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物的广泛应用，使肿瘤外科更进一步发展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康复手术得到应用。,肿瘤外科的发展,58, 良性肿瘤的外科治疗原则 完整切除 明确病理性质,肿瘤外科的治疗原则,59,明确诊断 （病理诊、临床诊断和分期 ）明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案 全面考虑，选择合理的术式 必须根据肿瘤生物学特性选择术式 足够的切除范围 根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式 防止医源性播散,肿瘤外科的治疗原则, 恶性肿瘤的外科治疗原则,60,肿瘤外科的作用,预防作用诊断作用治疗作用重建与康复,61,对于那些有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变作相应的切除术，以期防止癌症发生。 临床常采用的预防性手术有：先天性多发性结肠息肉瘤作全结肠切除术；溃疡性结肠炎患者作结肠切除术；隐睾或睾丸下降不久作睾丸复位术；口腔、外阴白斑患者作白斑切除术；易摩擦部位的黑痣切除术；重度乳腺小叶增生伴有乳腺癌高危因素者作乳房切除术。此外，成人的声带乳头状瘤、膀胱乳头状瘤、卵巢皮样囊肿、甲状腺瘤、大肠腺瘤等均有潜在恶变趋势，应作预防切除术。,肿瘤手术的应用,预防性手术,62,肿瘤治疗前必需有一个明确的诊断，特别是组织学或细胞学诊断，要获得组织或细胞常需外科手段。常用方法有细针吸取、针穿活检、咬取活检、切取活检及切除活检。,肿瘤外科的作用,诊断作用,63,外科手术是治疗肿瘤的最古老最有效的方法之一。许多类型的良性肿瘤，手术切除则可以获得痊愈。早期的癌瘤，如I期的子宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大肠癌、甲状腺癌、喉癌、舌癌等，根治性切除术后5年治愈率都可达90%以上。进展期癌瘤(II-III期)通过以手术为主的综合治疗，五年治愈率也可达30%-60%。晚期癌瘤（期）亦常需要作姑息性手术或减积手术和减状手术，以作为综合治疗的一部分，达到减轻病人痛苦、延长寿命的目的。,肿瘤外科的作用,治疗作用,64,外科手术亦常应用于肿瘤病人手术后的重建与康复。肿瘤外科医生不仅要根治性切除肿瘤，还要注意病人生存质量，设法为病人进行重建或康复治疗，使病人外形及功能有改善，生活愉快。例如乳腺癌根治术后的乳房再造手术；喉癌根治术后的喉重建；全舌切除术后舌再造；上颌窦癌切除术后的面部整形；腹壁和胸壁巨大肿瘤切除术后的修补等等。有些由于以往手术或放疗后所致的功能丧失，特别是肢体，可以通过骨或肌肉的移位而使到功能改善。,肿瘤外科的作用,重建与康复,65,癌瘤病人要终生定期随访，术后前两年每3月复查一次；25年内每6个月复查一次；5年以后每年复查一次。随访复查应包括体格检查和必要的实验室检查和影像检查。通过定期随访观察，能够及早发现复发和转移病灶，及时治疗。另外，通过长期随访可以对手术治疗和其它治疗方法的效果进行评价，对于提高治疗水平有极大的帮助。,肿瘤手术注意事项