肿瘤第七版

肿瘤,南京医科大学外科学总论教研室王立夫,第一节 概论,肿瘤（tumor）是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生，它不受生理调节，而是破坏正常组织和器官。恶性肿瘤为男性第二位死因，女性第三位死因。,一、分类,根据肿瘤细胞形态的特征和肿瘤对人体器官结构与功能的影响不同，按临床上习惯分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类,良性肿瘤,细胞分化程度较高，近似母体组织，组织结构也和正常组织相似，一般称为“瘤”。临床特征：肿瘤多呈圆形或椭圆形，呈膨胀性生长，瘤体发展缓慢，表面光滑，活动度良好，瘤体有完整包膜，不发生转移。对人体健康影响较小，但如果位于重要器官如颅腔内、胸腔内，也可危及生命，少数良性肿瘤亦可发生恶变。,恶性肿瘤,细胞分化不良，有异型性，细胞排列不规则，呈侵袭性生长为基本特点。来自上皮组织者称为“癌”；来自间叶组织者称为“肉瘤”；胚胎性肿瘤常称母细胞瘤，例如肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等。某些恶性肿瘤仍沿用传统的名称“瘤”或“病”，例如，恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金病等。临床特征有：瘤体呈侵袭性生长，且可直接侵袭至淋巴管、血管或邻近器官，也可向远处脏器转移，破坏人体正常器官功能；晚期常有恶病质症状；最后导致人体机能完全失调，直至死亡。,交界性肿瘤或临界性肿瘤,形态上属于良性，但却能浸润生长，手术切除之后易复发，多次复发还可能出现转移，从生物行为上显示界于良性恶性之间如：包膜不完整的纤维瘤、黏膜乳头状瘤、腺混合瘤、颌下腺混合瘤等。,良性肿瘤可致恶性后果,由于部位与器官的特征颅内良性肿瘤可发生颅高压肾上腺髓质瘤可伴有恶性高血压胰岛素瘤可伴有低血糖症等,二、肿瘤的病因,目前还未完全了解环境与行为对人类恶性肿瘤的发生有重要影响据估计，约80以上的恶性肿瘤环境因素有关，包括致癌因素和促癌因素机体的内在因素在肿瘤的发生和发展中也起着要作用，包括遗传、内分泌和免疫机制等致癌过程是机体内在因素与外界因素的联合用，以及体细胞中基因改变并积累的多阶段过程的结果,肿瘤病因,外界因素：周围环境中致癌因素，包括化学、物理、生物等致癌因素内在因素：机体内的免疫、遗传、内分泌、饮食习惯与精神因素等,（一）、外界因素,化学因素烷化剂多环芳香烃类氨基偶氮类亚硝胺类霉菌和植物毒素金属致癌物,物理因素电离辐射紫外线其他生物因素病毒寄生虫,1、化学因素 烷化剂,有机农药、硫芥等，其生物学作用类似X射线可致癌、突变和畸形肺癌及造血器官肿瘤等,多环芳香烃类化合物,多个苯环缩合而成的化合物及衍生物，如煤焦油中的3，4-苯并芘燃烧纸烟，不完全燃烧的脂肪、煤炭、石油，以及烟熏制鱼、时，均能生成多环芳香烃-苯并芘。小剂量的苯并芘就能引起局部组织的恶变。可致皮肤癌与肺癌,氨基偶氮类,含有偶氮基团-NN-，用做纺织品、食品与饮料的染色剂其体内的代谢产物有致癌性，需长期大剂量给予方致癌易诱发膀胱癌、肝癌等,亚硝胺类,不稳定，易被氧化剂、紫外线分解破坏，易溶于水或脂肪中致癌性强，致癌剂量远远小于芳香烃类及偶氮染料对多种动物或人的许多器官(包括食管、脑、鼻窦等)均有致癌作用不同结构的亚硝胺有特异的器官亲和性，如，不对称的亚硝胺诱发食管癌，二甲基亚硝胺或二乙基亚硝胺致肝癌等,霉菌毒素和植物毒素,黄曲霉素易污染粮食可致肝癌，也可致肾、胃与结肠腺癌苏铁红是旋花苏果树果实中的毒素，经人肠内细菌作用，释放有致癌性的甲基氧化偶氮甲醇产物，致肝癌蕨类毒素的致癌成分为莽草酸，可致肠癌或膀胱癌黄樟素存在于樟脑、月桂、生姜、樟叶的油和霉烂的生姜中黄樟素较多，诱发肝癌和食管癌,金属致癌物,铬致肺癌镍致肺癌、鼻窦癌无机的三价砷可致肺癌、皮肤癌镉可致前列腺癌氯乙烯能诱发肝血管肉瘤二氯二苯基、三氮乙烷(DDT)、苯均可致肝癌等,2、物理因素 电离辐射,包括电磁辐射和微粒辐射电磁辐射属于电磁波，由线、X线、紫外线、可见光、红外线，无线电波和电子波构成。例如，X线防护不当可致皮肤癌、白血病等微粒辐射指吸入放射污染粉尘可致骨肉瘤和甲状腺肿瘤,紫外线,过长时间受紫外线照射可引起皮肤癌，尤其对易感性个体作用更为明显,其他,烧伤深瘢痕长期存在容易癌变皮肤慢性溃疡因长期慢性炎症刺激可致皮肤鳞癌石棉纤维与肺癌有关滑石粉与胃癌有关这些致癌因素可能与局部物理刺激有关系,3、生物因素 病毒,约50多个病毒群落具有致癌作用，可分为DNA肿瘤病毒与RNA肿瘤病毒两大类EB病毒与鼻咽癌、淋巴瘤有关系C型RNA病毒诱发白血病、肉瘤、淋巴瘤和乳腺癌单纯疱疹病毒与宫颈癌有关乙型肝炎病毒与肝癌有关白血病病毒、肉瘤病毒和乳腺癌病毒,寄生虫,埃及血吸虫可致膀胱癌华枝睾吸虫与肝癌有关日本血吸虫病对大肠癌有促癌作用,（二）、内在因素,遗传因素内分泌因素免疫因素,1、遗传因素,相当数量的结肠息肉综合征、胃癌、乳腺癌、食管癌、肝癌、鼻咽癌者有家族史携带缺陷基因BRCA-l者易患乳腺癌，带有突变APC基因者易患肠道腺瘤病大多数病人不表现出简单的遗传现象：绝大多数肿瘤是环境因子反复作用于体细胞的遗传物质，引起遗传物质多次改变的结果少数以单基因显性或隐性方式遗传的肿瘤病人，从上代获得的突变基因正是正常基因的缺失或突变，与肿瘤的发生有间接关系,2、内分泌因素,内分泌腺体的肿瘤引起相应激素的过量分泌称为原位激素有些非内分泌肿瘤组织中却存在有激素样物质为异位激素能分泌异位激素的肿瘤：如肺癌、肝癌、胃癌、胰腺癌、卵巢癌、肾上腺癌、结肠癌及神经细胞瘤等，尤以小细胞肺癌产生异位激素最多,异位激素与激素的区别,在结构上，异位激素多肽链的N端氨基酸排列与原位激素不同异位激素为自身分泌，不受其他因素调节制约能影响激素的药物对异位激素无效属于肿瘤异位激素主要有肾上腺皮质激素、抗利尿激素、绒毛膜促性腺激素、降钙素及胃泌素等,与癌肿发生有关的激素,雌激素和催乳素与乳癌、子宫内膜癌有关生长激素能刺激癌肿的发展，如青少年恶性肿瘤生长迅速，易早期发生转移,3、免疫因素,淋巴细胞和抗体实现免疫功能，执行“免疫监视”、识别并破坏恶性肿瘤细胞先天或后天免疫缺陷者容易发生恶性肿瘤，如艾滋病、应用免疫抑制剂、丙种球蛋白缺乏者肿瘤发生率增高肝癌高发地区，人的免疫功能普遍低下，其他肿瘤，也有类似情况处于免疫抑制状态，发生肿瘤的机会就增多；相反，恶性肿瘤经治疗后免疫机能恢复，则对肿瘤复发和转移有抑制效应，将有较好的预后,三、肿瘤的病理,肿瘤是不受机体控制自行生长的新生物恶性者在细胞学上可见到未分化或不典型增生(间变)表现为浸润性生长和伴有不同程度的转移,1、恶性肿瘤的发生与发展,包括癌前期、原位癌和浸润癌三个阶段一般情况，致癌因素作用约3040年，经10年左右的癌前期阶段恶变为原位癌原位癌历时35年，经促癌因素作用下发展成浸润癌浸润癌的病程一般1年左右，但长者可达10年左右,癌前期病理形态,可见上皮增生明显，亦可见到不典型增生萎缩性胃炎或慢性胃溃疡等胃黏膜呈慢性炎症，且伴有不典型增生病变乳腺囊性增生症伴上皮或腺体的不典型增生皮肤或黏膜的乳头状瘤、黏膜白斑、交界痣等，有一定的诊断意义,2、恶性肿瘤细胞分化程度,高分化：I级分化，细胞接近正常分化程度，表示恶性程度低中分化：级未分化：级分化，细胞排列紊乱，核分裂多，细胞大小不一，染色不均匀，有不规则巨核等形态，表示高度恶性分化不仅表现在形态上的程度不一，而且也表现出功能上的不同，与肿瘤的恶性程度有密切关系,组织化学变化,核酸增多：DNA及RNA含量均增多酶的改变：有的活性增高，有的减少。如骨肉瘤碱性磷酸酶活性增高，肺鳞状细胞癌酯酶活性减弱，肝癌和胃肠癌脱氢酶活性明显增高糖原减少：由于肿瘤内糖酵解过程加强，能量消耗快根据组织化学的特点，应用一定的检测方法，有助于诊断与鉴别诊断,3、肿瘤的生长方式,良性肿瘤多为外生性或膨胀性生长，形成纤维包绕样的包膜，彻底切除后不复发恶性肿瘤主要呈浸润性生长。瘤体沿组织间隙、神经纤维间隙或毛细淋巴管扩展，扩展的范围往往比肉眼所见要大境界不清，局部切除后易复发，临床上强调适当扩大切除其原因亦在于此,4、肿瘤的生长速度,良性肿瘤生长缓慢恶性肿瘤生长较快良性肿瘤恶变时，可迅速增大；合并出血或感染时也能很快增大，有诊断与鉴别诊断意义,5、恶性肿瘤的转移与蔓延,直接蔓延淋巴道转移血道转移 种植性转移,直接蔓延,肿瘤细胞从原发部位开始，持续地、不间断地沿着组织“间隙”、淋巴管或血管侵入邻近的组织或器官，称为直接蔓延例如乳腺癌可穿过胸肌和胸壁侵入到胸膜，甚至侵犯肺脏；宫颈癌可侵入膀胱或直肠，形成子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘等,淋巴道转移,恶性肿瘤经区域淋巴结而直接转移至“第二、第三站”淋巴结淋巴道转移可有多种临床表现真皮层淋巴管的转移可出现水肿，如乳腺癌可呈橘子皮样改变毛细淋巴管内的癌栓可致相邻毛细血管扩张充血，可呈炎性表现，如炎性乳癌,血道转移,腹腔内可经门静脉系统转移到肝脏四肢可经体循环静脉系统转移到肺肺癌可随动脉系统而致全身性播散到骨、脑椎旁静脉系统的转移：椎旁静脉系统位于脊柱周围，与体壁、四肢近心端相交通，因而与颈根部和盆腔腹膜后脏器的血流密切相连，临床可见肺部无转移的骨骼转移灶，如乳癌的椎体转移、甲状腺癌的颅骨转移、前列腺癌的骨盆转移等,种植性转移,内脏肿瘤侵入脏器浆膜面，肿瘤细胞脱落黏附于邻近器官表面，可发展成大小不等的散在瘤结节，称为种植性转移例如胃癌穿破胃壁发生腹膜或腹腔内脏器广泛和种植转移；脑肿瘤侵入到脑脊液也可发生脊椎管内种植性转移,四、肿瘤的临床表现,取决于肿瘤性质、发生组织、所在部位和发展程度肿瘤早期一般无明显症状，但来自特定功能的器官或组织的肿瘤可有明显症状。例如肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤，早期就有高血压症状；胰岛细胞瘤常伴有低血糖症状等肿瘤的临床表现但也有其共同的特点,（一）局部症状,肿块疼痛溃疡,出血梗阻转移,肿块,良性肿瘤一般呈膨胀性缓慢生长，境界清楚，例如在体表或腔道的瘤体，则常向表面生长，呈结节状、息肉状、乳头状，蕈伞状或绒毛状等。恶性肿瘤生长较快，常侵袭破坏邻近组织，外形不规则，基底部常有树根样或蟹足样浸润，使肿瘤与正常组织紧固，不易推动。,疼痛,肿瘤膨胀性生长、溃破及感染时，刺激或压迫末梢神经或神经干，出现疼痛。根据瘤体部位不同，常有隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、跳痛、灼热痛或放射痛等。实质性脏器肿瘤常呈胀痛、空腔脏器肿瘤可致绞痛。,溃疡,体表或胃肠道的肿瘤，若生长过快、血供不足时，可发生继发性坏死而致溃烂。恶性肿瘤常呈菜花状或肿瘤表面出现溃疡，可闻及恶臭及伴有血性分泌物。,出血,体表及与体外相交通的肿瘤，破溃、血管破裂可致出血。在上消化道者可有呕吐或黑便；在下消化道者可有血便或黏液血便；在胆道与泌尿道者，除血便和血尿外，常伴有局部绞痛；肺癌可并有咯血或血痰；子宫颈癌常有血性白带或阴道出血；肝癌破裂可有腹腔内出血。,梗阻,空腔脏器的肿瘤可出现梗阻症状。胰头癌、胆管癌可合并黄疸；胃癌伴幽门梗阻可致呕吐，肠道肿瘤可出现肠梗阻；支气管癌可发生肺不张。梗阻程度有不完全性和完全性两类。,转移,区域淋巴结肿大，相应部位静脉回流障碍致肢体水肿或血管怒张，表明已经发生转移征象。乳腺癌同侧腋下有肿大淋巴结扪及；肺癌伴有血性胸腔积液；肝癌、胃癌、胰腺癌伴有腹水时，都表明已经有转移征象。,（二）全身症状,良性肿瘤及早期恶性肿瘤一般无明显全身症状，或仅有非特异性的全身症状，如乏力、消瘦、贫血、低热等。若肿瘤影响营养摄入(如消化道梗阻)或并发感染、出血等，则可出现明显的全身症状。恶病质的出现表明恶性肿瘤进入全身衰竭状态，消化道恶性肿瘤者恶病质出现较早。,功能亢进或低下,某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下，继发全身性改变。例如颅内肿瘤可引起颅内压增高和定位体征；肾上腺嗜铬细胞瘤可引起高血压；甲状旁腺肿瘤可引起骨质改变等。一部分肿瘤病人常以全身症状为主诉而就医，故对原因不明的有全身症状的病人，应重视并做深入检查。,五、肿瘤的诊断,诊断目的在于确定有无肿瘤及明确其性质恶性肿瘤者应进一步了解部位、范围和程度以便拟订正确的治疗方案及估计预后。恶性肿瘤特别在早期可以无明显症状。临床上采用综合诊断程序，以早明确诊断。,综合诊断程序,病史体格检查影像学检查：X线、B超、CT,MRI、核素扫描实验室检查：常规化验：血、尿、粪便；血清学：酶、激素、糖蛋白、代谢产物测定；免疫学：肿瘤抗原和代谢产物测定；流式细胞分析：细胞分化、分析染色体；分子生物学：核酸分析内镜检查：金属硬管：直肠镜、膀胱镜；光导纤维软管：胃镜、支气管镜、结肠镜病理：术前：穿刺、刮片、活检；术后：组织切片、免疫组化,病史采集时的注意点,年龄 儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤；癌肿多发于中年以上，青年人癌肿发展迅速，其预后甚差。病程 良性肿瘤者病程较长，恶性肿瘤者病程较短。低度恶性肿瘤发展相对缓慢，老年人肿瘤发展速度也相对比较慢。良性肿瘤伴感染或出血时可突然增大。,过去史,家族性多发史或遗传史。目前已知的有大肠癌、乳腺癌、胃癌、食管癌、鼻咽癌癌前期病变或有相关疾患的病史。乙型肝炎与肝癌有关；腺瘤性息肉与大肠癌有关；萎缩性胃炎、胃息肉、慢性胃溃疡与胃癌有关；EB病毒的反复感染与鼻咽癌有关；黏膜白斑与乳头状瘤或癌有关等。注意行为与环境相关的情况，如吸烟、长期饮酒、职业特点、饮食习惯等。此外，还应注意接触史等情况。,体格检查中的注意点,全身检查 一般常规体格检查肿瘤转移常见部位如颈部、腹股沟区的淋巴结，腹内肿瘤者做肛门指诊等检查都不能疏漏。,局部检查,部位：分析肿瘤的组织来源与性质。性状，包括肿瘤大小、外形、质地、表面温度、血管分布、有无包膜及活动度等，这对区分良恶性肿瘤以及估计预后都有重要的临床意义。区域淋巴结和转移灶的检查应引为重视，这对肿瘤分期、治疗方案制订及预后估计均有临床价值。,辅助诊断,物理学、组织细胞学及生物化学三大类。物理诊断如X线、B超、CT、RMI、核素扫描等能发现直径12cm以上的肿瘤，肿瘤倍增至如此，约有109个肿瘤细胞需5年甚至更长时间。组织细胞学检查必须在物理学检查发现肿瘤后方可取得标本(通过穿刺、刮片、手术)物理学诊断和组织细胞学诊断往往只能发现中晚期的肿瘤，难以达到早期诊断。,生物化学和免疫学方法,可检测肿瘤标志物对肿瘤的早期发现、明确瘤谱、帮助定位诊断及肿瘤治疗的动态观察，有一定的参考价值。,常规化验,指血、尿及粪便检查。例如胃癌病人常有贫血及大便隐血；大肠肿瘤可有黏液血便或大便隐血阳性；白血病血象明显改变；泌尿系肿瘤可见血尿；多发性骨髓瘤可见尿液中Bence-Jones蛋白。另外，恶性肿瘤病人的血沉往往加快。常规化验的异常发现可给诊断提供线索。,血清学检查,癌细胞的恶性表现都有一定的生化过程为基础生物化学方法测定肿瘤细胞产生的在血液、分泌物、排泄物中的肿瘤标记物，如酶、激素、糖蛋白和代谢产物，可作为肿瘤的辅助诊断方法。具有一定的临床参考价值。,酶学检查,碱性磷酸酶(AKP)：肝癌、骨肉瘤时增高，但阻塞性黄疸者因排泄受阻亦可升高。酸性磷酸酶：前列腺癌时增高，若伴骨转移时，酸性及碱性两种磷酸酶均增高。乳酸脱氢酶：肝癌及恶性淋巴瘤时有不同程度增高。,同工酶,肿瘤组织形态学失去分化时，其胚胎型同工酶活性也随之增加。胚胎与肿瘤不但在抗原性方面具有一致性，而且在某些酶的生化功能上也相似。采用同工酶与癌胚抗原同时测定，如癌胚抗原(CEA)与-谷酰转肽酶(-GT)、甲胎蛋白(AFP)与乳酸脱氢酶(LDH)，既提高诊断准确率，又能反映肿瘤损害的部位及恶性程度。,糖蛋白,肺癌病人血清酸性糖蛋白增高；消化系统癌肿病人的CAl9-9，CA50增高,激素类,不同激素器官肿瘤可出现不同激素分泌增加，临床上称为内分泌肿瘤综合征。垂体肿瘤出现抗利尿激素伴低血钠或生长激素过高；胰岛细胞瘤伴胰岛素分泌过多的低血糖；甲状旁腺肿瘤可出现高血钙症等。绒毛膜促性腺激素已广泛用于绒毛膜上皮癌的诊断及治疗。,免疫学检查,肿瘤免疫学旨在研究肿瘤生长过程中引起宿主免疫反应及其对肿瘤生长的影响。主要检查来自体内肿瘤的胚胎抗原、相关抗原及病毒抗原。测定方法：如放射免疫测定法，则是应用放射性核素的灵敏性和免疫反应的特异性相结合的测定方法；单克隆抗体技术，是将单克隆抗体标记放射性核素注入肿瘤病人体内追踪定位，又进一步提高了特异性和灵敏性，例如注入抗AFP的单克隆抗体标记之后，可进行对早期肝癌的定位治疗。,常用的胚胎性抗原,癌胚抗原(CEA)：胎儿胃肠道产生的一组糖蛋白，正常值为25ngm1以下，在胃癌、结肠癌、肺癌、乳癌时均可增高。作为胃肠道癌肿术后监测，预测复发，有较好作用。胚胎抗原(AFP)：动物胎儿期，卵黄囊、肝、胃肠道产生的一种球蛋白。肝癌及恶性畸胎瘤可增高，用于肝癌普查，效果良好。肿瘤相关抗原：如抗EB病毒抗原的IgA抗体(VCA-IgA抗体)对鼻咽癌特异，鼻咽癌者血清VCA-IgA阳性率为90左右，而正常人仅仅为635，可用于筛查。,基因诊断,肿瘤的发生、发展与正常癌基因的激活和过量表达有密切关系。癌基因以原癌基因形式存在于正常基因组内。在生物进化中高度稳定，对细胞无害，在控制细胞生长和分化中起重要作用受致癌因素作用后，发生突变，DNA重排，外源或内源的启动子顺序插入，使基因扩增。原癌基因被激活为活性形式的癌基因，引起癌变。,“抗癌基因”或“肿瘤抑制基因”,另一类与肿瘤发生、发展关系密切的基因，作用方式与癌基因刚刚相反，它在正常细胞中起着抑制细胞增殖，促进分化的作用核酸中碱基排列具有极严格的特异序列，根据有无特定序列可以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在，做出诊断。,影像学检查,应用X线、超声波、各种造影、X线计算机断层扫描(CT)、核磁共振(MRl)、核素扫描等所得成像，检查有无肿块及其所在部位、阴影的形态及大小，结合病史、症状及体征，为诊断有无肿瘤及其性质提供依据。,X线检查,透视与平片：如肺肿瘤、骨肿瘤等可见到特定的阴影。钼靶X线：可检查软组织如乳腺癌及其他软组织肿瘤。,造影检查,应用对比剂，做有关器官造影，根据所显示的充盈缺损、组织破坏、狭窄梗阻等形态为诊断提供依据。器官造影：有口服法、静脉法及内镜下插管造影等血管造影：如选择性动脉造影，x线减数造影技术，可避免动脉插管而经静脉注入，对跳动的心脏显示清晰的血管图像。空气造影：可对脑室、纵隔、腹膜后等肿瘤观察图像，但目前临床上应用甚少。,断层摄影,对平片所见阴影经连续断层摄片了解不同层次影像，有助鉴别炎症所致的片状阴影及肿瘤团块的实体阴影。,超声波检查,利用正常组织与病变组织对声抗阻的不同，所产生超声反射波的显像作为诊断方法。B超及多普勒彩色血流显像仪等，广泛用于对肝、胆、胰、脾、颅脑、子宫及卵巢等肿块及其他病变的诊断，在超声引导下穿刺活检，成功率高达8090。,电子计算机断层扫描(CT),应用计算机图像处理技术，显示某部位横切面影像根据显示密度及CT值，用以判断肿块性质、部位、大小及转移程度。,螺旋CT,X线管作同一方向快速不断旋转扫描，获得螺旋形的断面，一次屏气可完成全胸或全腹部的扫描经电脑工作站处理，形成三维图像、CT血管造影、仿真内镜检查等。,核磁共振成像(MRl),利用氢原子核中的质子在强磁场下，激发氢质子共振，所产生的电磁波被接收并作空间定位，形成MRI图像显示人体组织的生理或病理状态下图像，供临床诊断依据。对神经系统及软组织图像尤为清晰。,放射性核素显像,某些组织亲和的核素进入体内，能显示正常组织，肿瘤部位不吸收核素形成缺损区，称为冷区图像，一些放射性核素在肿瘤部位浓集，形成热区图像。表明有占位病变存在；通过扫描或照相机追踪其分布并记录图像甲状腺、肝、骨、脑肿瘤及大肠癌等2cm以上的占位病灶有价值。尤以骨肿瘤诊断阳性率较高，且可早于X线显影但亦有假阳性。胃肠道肿瘤的阳性率较低,内镜检查,应用金属(硬管)或纤维光导(软管)的内镜直接观察空腔脏器、胸腔、腹腔、纵隔内的肿瘤或其他病理状况；取细胞或组织做病理诊断；对小的病变如息肉做摘除治疗；可向胆总管、胰腺管、输尿管等插入导管做X线造影检查。有食管镜、胃镜、胰十二指肠镜、纤维肠镜、直肠镜、乙状结肠镜、气管镜、腹腔镜、纵隔镜、膀胱镜、肾盂镜、阴道镜、子宫镜等。,病理学检查,临床细胞学检查病理组织学检查,临床细胞学检查,脱落细胞学检查：取胸水、腹水、尿液沉淀物、痰液或阴道涂片等方法找肿瘤细胞针吸细胞学检查：穿刺涂片或超声导向穿刺涂片等方法找肿瘤细胞刷脱细胞学检查：采用食管拉网、胃黏膜洗脱液、宫颈刮片、内镜下肿瘤表面刷脱细胞等方法找肿瘤细胞分析和定量细胞学检查方法：利用电子计算机分析和诊断细胞,应用流式细胞仪和图像分析机开展细胞DNA分析研究，具有专用性强、诊断速度快等特点，适用于普查。,病理组织学检查,根据肿瘤所在部位、大小及性质应用不同的取材方法，如钳取活检、切取活检、切除活检、冷冻切片、快速石蜡切片、肿瘤巨体标本检查及尸体解剖检查等。病理组织学诊断是临床上的肯定性诊断。,六、肿瘤分期,分期的目的是为了制订合理的治疗方案，正确评价治疗效果及判断预后。国际抗癌联盟制定的TNM分期法，T是指原发肿瘤(tumor)、N是指淋巴结(node)、M是指远处转移(metastasis)。再根据肿块程度在字母后标04的数字，表示肿瘤发展程度。0表示无，1表示小，4表示大。以此三项决定分期，不同的TNM组合，诊断为不同的期别。若临床上无法判断肿瘤体积时，则以Tx表达。另外，肿瘤分期还有临床分期(CTNM)和术后病理分期(PTNM)。,各种肿瘤的TNM分类具体标准由各专业会议协定，如乳癌国际TNM临床分期： 期 T1N0M0期 T02N1M0期 T12N2M0或T3N02M0期 T13N02M1或T0N02M1,七、肿瘤的预防,如何预防癌肿是人们十分关切的问题。从肿瘤的病因学中不难看出，癌肿是由环境、遗传、饮食、营养、病毒感染和生活方式等多种因素相互作用而引起。一般认为，13癌肿是可以预防的，13癌肿若能早期诊断是可以治愈的，13癌肿经过综合治疗是可以减轻痛苦和延长生命的。癌肿的预防分为一级、二级、三级。一级预防的目的是减少癌肿的发病率，二级预防的目的是降低癌肿的死亡率，三级预防的目的是防止癌肿治疗后的复发率。,1一级预防 据估计，约80以上的癌肿由环境因素所引起。因此，应改善生活，注意环境保护，防止职业性、医源性、天然性、内源性等因素的致癌源，加强宣传教育等，如提倡戒烟，不吃霉变食物，避免接触致癌金属物，治理大气、水源与土壤等环境污染，多吃新鲜水果、蔬菜和纤维素食物等。,2二级预防 主要是开展普查，从中发现癌前期病变，达到早期发现、早期诊断和早期治疗。根据癌肿的生长过程，患者血液中多种物质的含量会有不同程度的增加，这种物质被称为肿瘤标志物(tumormarker)或肿瘤相关物质，现已被确认的有10多种，如AFP、CEA、PSA、SCC、CA系列等。AFP被认为是最好的原发性肝癌的指标，但其阳性率仅为6070，CEA鉴别消化道癌肿的阳性率也仅为14一35，CA125诊断卵巢癌的灵敏度为46。可见，至今还没有一个十分理想的肿瘤标志物。,为满足广大人群普查筛选肿瘤早期诊断的实际需要，应寻找具备灵敏度高(阳性检出率高)、特异性强(iE常人群假阳性率低)、早期发现和广谱(脏器和种类)的普查方法，而且还需有操作简便、易行、价廉的优势，即通过一次检测来发现各种早期癌肿病例。近年来，我国对早期癌肿的检测技术做了大量的研究工作，并取得可喜成效，走在世界前列。例如对恶性肿瘤相关物质(tumorsuppliedgroupofactors，TSGF)特定显色剂和分析技术的研究，确定TSGF正常值的判断标准：64Um1为阴性，64Uml一70Um1为可疑阳性，?1 Um1为阳性。但TSGF具备肿瘤的特异性而不具备脏器的特异性；而且还受急性炎症、风湿、类风湿、系统性红斑狼疮等疾病的影响出现假阳性。总之，可作为人群普查和治疗追踪的方法之一，具有临床意义。,3三级预防 主要是对晚期癌肿病人，首先是积极对症治疗，改善生存质量；其次是认真做好对癌肿的疼痛治疗。世界卫生组织提出癌症三级止痛阶梯治疗方案，其基本原则是：最初用吗啡类药，根据疼痛程度酌情加大用药量；从小剂量开始用药，视止痛效果渐增量；口服为主，无效时直肠给药，最后注射给药；定期给药，不让癌肿病人因疼痛而影响生活质量。,近几年还开展化学预防及免疫预防，如用维胺酯和抗癌乙丸等中西药物对5000例食管上皮重度增生病人进行阻断癌变的治疗，乙型肝炎疫苗实施大规模人群肝癌“免疫预防战略”，为癌症预防开拓了新的领域。 ,八、肿瘤的治疗,当今对肿瘤的治疗有手术、放射线、抗癌药、中医药、生物治疗等各种方法。良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主，尤其是临界性肿瘤必须彻底切除，否则极易复发或恶性变。恶性肿瘤是全身性疾病，容易发生浸润与转移，必须从整体考虑拟订综合治疗方案，特别是第一次治疗的正确为否对预后有密切关系。I期者以手术治疗为主。期者以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并包括转移灶的治疗及辅以有效的全身化疗。期者以综合治疗为主，辅以术前、术中及术后化疗或放疗。期者以全身治疗为主，辅以局部治疗或对症治疗。,(一)手术治疗,手术切除肿瘤，仍然是当今最有效的治疗方法。手术方式有根治手术、姑息手术等等。,根治手术范围包括原发癌肿所在部位的器官部分或全部，并连同周围正常组织或区域淋巴结整块切除。例如典型的乳癌根治术，应切除全乳腺、腋下及锁骨下淋巴结、胸大肌和胸小肌及乳房邻近的软组织。扩大根治术指在原根治术的基础上，再适当切除附近器官及区域淋巴结清扫。例如直肠癌扩大根治术，应为原根治术腹会阴联合切除，加以两侧闭孔窝淋巴结清扫。,对症手术或姑息手术：指通过创伤性不大而病人又能耐受的手术治疗方法，以达到解除或减轻症状，争取延长生命及改善生活质量。例如晚期胃癌伴幽门梗阻者行胃空肠吻合术、大肠癌伴肠梗阻行肠造口术等。,其他手术方式包括激光手术切割或激光气化治疗，超声手术切割和冷冻手术等。激光手术具有快速、简便、出血少、损伤少等特点，现已应用于颅内肿瘤及肝叶切除等手术。冷冻手术是以液氮汽化后降温原理，采用喷雾冷冻、刺入冷冻和接触冷冻等方式，应用于脑肿瘤、血管瘤，具有出血少、组织反应轻、安全等特点。,(二)化学疗法,1942年首先证实烷化剂氮芥能使人类肿瘤短期缓解，开辟了肿瘤化学疗法(化疗)领域。随之，约有50多种抗癌药物，包括烷化剂、抗代谢剂、抗癌抗生素及其他天然产物应用于临床，并取得一定疗效，使癌症的化疗日益受到重视并成为癌症治疗的重要手段之一。,必须指出，化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞，如晚期白血病有101或l kz的癌细胞，即使某一种药物能杀灭肿瘤细胞的9999，则尚存留10肿瘤细胞，仍可出现临床复发。多类药物的合理应用是控制复发的可取措施。,1药物分类 按药物的作用原理分为：,(1)烷化剂类药：亦称细胞毒素类药物，由其氮芥基团作用于DNA和RNA、酶、蛋白质，导致癌细胞死亡。主要药物如环磷酰胺、氮芥、卡莫司汀(卡氮芥)、白消安(马利兰)、洛莫司汀(环已亚硝脲)等。,(2)抗代谢类药：该类药物对核酸代谢物与酶结合反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。主要药物如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、巯嘌呤、替加氟(呋喃氟尿嘧啶)、阿糖胞苷等。,(3)抗生素类药：由各种细菌或真菌自然合成的药物能干扰癌细胞代谢。主要药物如丝裂霉素、多柔比星、博莱霉素、放线菌素D(更生霉素)等。,(4)生物碱类药：干扰细胞内纺锤体的形成，使癌细胞停留在有丝分裂期中。主要药物如长春新碱、羟喜树碱、长春碱及鬼臼毒素类依托泊苷(VP16)、替尼泊苷(VM26)等。,(5)激素类药：激素在人体代谢过程中具有多种生理作用的活性物质，能改变内环境而影响肿瘤生长，还能增强机体对肿瘤侵害的抵抗能力，从而抑制癌细胞分裂和促使癌细胞转化。主要药物如泼尼松、地塞米松、甲状腺素、他莫昔芬(三苯氧胺)、己烯雌酚、黄体酮、丙酸睾酮等。,(6)其他：指不属于上述诸类的抗肿瘤药，如丙卡巴肼(甲基苄肼)、顺铂、卡铂、抗癌锑、达卡巴嗪、L门冬酰胺酶等。,2给药方式 抗癌药的用法一般采用静脉点滴或注射、口服、肌肉注射(全身性用药)。为了增高药物在肿瘤局部的浓度，有些药物可做肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉注入或做局部灌注。,临床上静脉给药的剂量与时间有多种方法。大剂量冲击疗法用药量大，间隔时间长(34周1次)，毒性较显著；中剂量用药为临床上常被采用，每周12次，45周为一疗程，毒性相对较轻；小剂量维持每日或隔日1次，毒性相对更小些。联合用药为应用不同作用的类别药物，以提高效果，减轻不良反应，可同时投药或序贯投药。,3化疗不良反应 抗癌药对正常细胞也有一定影响，尤其是生长增殖的正常细胞，临床常见有各种不同的药物不良反应，例如白细胞、血小板减少；消化道反应包括恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等；毛发脱落、血尿、免疫功能降低及细菌或真菌感染等。,近年来介入疗法的广泛开展，如经动脉定位插管单纯灌注或栓塞加化疗，亦可同时做皮下留置微泵。在肝癌、肺癌应用较多，在介入治疗肿瘤缩小后可采取手术切除，或多次介入治疗后使肿瘤得以控制或缓解，治疗效果前景极好,(三)放射疗法,放射疗法(简称放疗)的主要作用部位是瘤体本身，临床上有两大类： 光子类：包括深度X线、丁射线、各种放射性核素(Ra、60Co、87Cs等)。 粒子类：包括粒子加速器(电子束、中子束等)，如直线加速器可治疗中等深度肿瘤；感应加速器可