影像报告书写

谈谈影像诊断报告书写,中国石油中心医院 医学影像中心 杨景震,内 容,诊断报告涉及的术语影像诊断与临床资料的关联性一般诊断报告书写基本要求复诊诊断报告修正诊断报告多种影像检查综合诊断报告书写影像诊断报告示例,诊断报告中常用的部分术语及应用,阴影：源自传统的放射学的透视技术密度、信号 高、低、混杂（相对于病变所在背景而言）部分容积效应占位效应与占位性病变失空间效应对比剂增强扫描 CT增强扫描、MR增强扫描二者造影剂及原理不同,部分容积效应：以CT为例,考考你：两张图有明显差别，什么原因导致？,占位效应与占位性病变由于病变而引起相邻组织结构受压、移位等病理改变 称为“占位效应”，这在空间要求严格的颅腔、椎管“占位效应”尤为敏感。被检查的部位有一个“多出来的东西”。这个“多出来的东西”可使周围组织受压、移位，即“占位性病变”。该词通常泛指肿瘤（良、恶性）、囊肿、寄生虫、结石、血肿、异物、异常扩大的腔隙等，而不涉及疾病的病因。失空间效应 与“占位效应”相反，是指由于器官或组织的萎缩、体积缩小而导致邻近结构空间的代偿性扩张或增大。典型者见于脑实质的病变，多提示为陈旧性或萎缩性病理改变。,占位效应与失空间效应,影像诊断与临床资料的关联性,了解临床做影像检查目的获得与影像诊断相关的临床资料与病人面对面，获得重要临床信息熟悉相关疾病的临床知识清楚疾病病理不同阶段在不同成像技术中的优势和劣势,一般诊断报告书写基本要求,核对病人资料、检查名称、检查技术，使报告无误评价影像是否合格，有什么缺陷检出病变；全面观察影像，发现和解读病变影像。即通过眼睛对图像的扫描，从中提取所有异常影像信息对异常影像信息进行分析、归纳、逻辑推理、综合并得出结论正常所见描述；异常所见的描述诊断结论或意见给予具体的建议,实际上，关于这方面的内容属于影像诊断内容之一，影像诊断任务有三：1、异常影像信息检出与提取；2、影像信息分析、综合及结论；3、文字表达今天重点谈一下诊断报告的文字表达。,（对红字部分暂不做深入讲解）,一般诊断报告书写基本要求（影像所见描述）,影像所见描述：文字简洁、扼要，几乎没有多余的字。正常的结果，也只是对受检含盖的脏器做简洁的描述。异常征象描述要层次分明，主次有序。 1、主要疾病的异常表现（不忽视测量值：大小、密度值）。 2、伴随表现或意外发现；3、对易误认病变的影像做注解 ；4、对成像伪影或假象的做注解；5、重视其他影像或外院发现的异常，不轻率否定。6、整体先述平扫所见，后述增强表现（简述强化特征）。 阳性所见文字描述简捷；重要征象加注提示；重要图像注明参见图，附加讨论：用于复杂疾病或重要鉴别诊断。体现专业水平。,用词准确、具体、客观。不提倡使用“椎体排列不佳”“股动脉血流信号不规则，局部狭窄”等含糊或模糊词；杜绝不看图像，套路似的习惯描述，这在MR看图时突出。描述中尽量不出现诊断用词，与后续的诊断结论为对应关系，二者不脱节、不矛盾。,一般诊断报告书写基本要求（影像诊断结论）,正常；或未见异常疾病的肯定性诊断： 1、由影像检查发现并确诊（性质）；2、临床诊断明确或疑似，需要影像证实或明确范围；3、做疾病鉴别疾病的可能性或可疑诊断： 可能性诊断:影像发现的征象无特征性；临床或其他影像不支持；检查手段欠缺（尽量补充，或建议补充）疾病的不排除诊断：需要注明原因，该类型诊断尽量少用， 诊断意见按照主次排序；不以描述用语做为诊断意见； 结论条数尽量少列 ；不提倡使用“占位性病变”,一般诊断报告书写基本要求（给予后续建议）,反映影像医师对疾病的认识思路影像检查的多元性，有些疾病的选择，临床无所是从，理应提供具体的影像检查建议复查建议，注明检查手段或时间的选择其他有助于疾病诊断的建议：如：需结合外院老片对照评价；结合术前图像评价；建议结合某项检验值结果予以评价，等等。 总之，后续的建议明朗具体，应是该疾病检查与诊断的深入。,“建议进一步检查”、“建议结合临床”,这样的建议没有意义,疾病复查诊断报告书写,复查的意义：用于疾病确诊；用于疗效评价要知晓临床方面的对照资料：包括症状、体征、检验值等前后比较影像表现的对照：书写格式： 描述： 1、原诊断；或经过治疗方式； 2、对照本次与前次（最近的）主要病变的表现（大小、形态），注意两次检查中的设备与方法的差异；3、与主要疾病无关的异常，可以“其他同前”的字样表达。 结论： 1、维持原诊断；修正原诊断 2、术后改变，有无残留或复发 3、治疗后，较前好转或进展,该类型的报告在描述和结论中突出“对比”,修正诊断报告的书写,属于复诊报告的内容，但需要对前次影像诊断进行纠误书写格式： 描述： 1、原诊断 2、简述纠误的理由（病期阶段；临床治疗验证；同影异病限度；影像的不典型性；检查方法不充分；其他客观理由等等） 3、与主要疾病无关的异常，可以“其他同前”表达。 结论： 鉴于上述的影像对照表现，或临床治疗后的变化，考虑某疾病；或更支持（更倾向于）某疾病；或不支持原疾病诊断,应该以影像变化特点为依据，避免盲目随合临床诊断,多种影像综合诊断报告的书写,参照张强等主编医学影像读片与报告书写内容对X线、CT、MRI的影像所见，做分别描述之后，附加“影像学分析”内容做出诊断结论后续建议,影像诊断报告示例,检查方法头部MR平扫 轴位：T1WI、T2WI、DWI；矢状：T2WI； 头部血管 TOF影像学表现平扫：双侧大脑半球对称；幕上脑实质未见异常信号影；小脑及脑干未见异常征象；脑沟、脑裂及脑室系统未见异常；DWI未见弥散受限病灶；双侧桥小脑角区、鞍区未见异常征象。余无异常。MRA：脑内血流信号分布、形态正常，血流信号均匀；颈内动脉颅内段、基底动脉、椎动脉远段及大脑前、中、后动脉主干及主要分支未见明显变窄、中断或扩张征象；其远端的动脉血流信号也未见异常。余未见特殊。影像学意见：头部MRI、MRA（动脉）未见异常,正常诊断报告,疑似疾病诊断报告,检查方法胸部 DR 后前位 右侧位影像学表现双侧肺野未见病变，肺门及纵隔未见异常，心脏外形属正常表现，膈肌位置形态未见异常，胸廓及软组织无异常。左下肺野与心影重叠区密度较大，因该区域属于胸片观察之盲区，不宜做细致评价。余无异常。影像学意见：1、胸片未见明确异常2、左下肺野（心影重叠部）之表现，建议定期复查对比，或行胸部CT平扫,疾病影像诊断报告（一）,检查方法腰椎MR平扫 矢状T1WI、T2WI；轴位T2WI；矢状T2WI（压脂）影像学表现腰椎4-5椎间隙变窄，该椎间盘后突伴右侧神经根受压，该平面黄韧带肥厚，椎管呈局限狭窄。腰椎椎体缘骨质增生，腰3椎体可见局灶异常信号，T1WI、T2WI均为不均匀高信号，大小约为2.0cm 2.8cm，边缘光滑，T2WI压脂仍为高信号（即非脂肪沉积）；脊髓下端、马尾及椎旁软组织未见异常。影像学意见：1、腰椎4-5椎间盘突出（中央偏右型）伴右侧神经根受压2、腰4-5水平椎管狭窄（椎间盘突出及黄韧带肥厚综合因素）3、腰3椎体血管瘤4、腰椎退变,疾病影像诊断报告（二）,检查方法上腹部MR平扫加多期增强 多方位、多序列扫描；增强（4期）影像学表现平扫：肝脏右后叶上段（段）可见结节状实性肿块，最大径约3.6cm，T2WI略高、T1WI略低信号，DWI弥散图高信号、ADC图低值，提示病变弥散受限。肝脏形态尚正常，肝实质可见散在肝硬化结节，表现为T2WI点状低信号区。脾脏未见明显增大，门静脉、脾静脉无明显扩张。胆囊、胆管系统未见病变征象，胰腺形状及信号未见异常。肝门区可见多个小淋巴结。多期增强：肝脏（段）肿块呈富血供，表现为“快进快出”特点，平衡期可见肿块的假包膜征。肝实质散在点状结节无强化，肝门区小淋巴结均匀强化。其他未见特殊。影像学意见：1、右肝（段）富血供肿块，结合DWI及增强特点，符合原发性肝癌（结节型）2、肝硬化（轻度）3、肝门区小淋巴结，为淋巴组织增生改变,复诊影像诊断报告,检查方法CT 胸部平扫影像学表现原2013年4月左上肺片状高密度影、左中肺小结节灶（1.0cm），考虑炎性或结核病，并建议对结节灶予以关注，经临床系统抗结核治疗6个月后复查。现复查所见：左上病灶基本吸收，但左肺中部结节灶较半年前明显增大，测量直径为2.1cm，呈实性密度，CT值测量为38HU，边缘可见小毛刺，邻近叶间胸膜牵拉；纵隔及肺门未见异常淋巴结；对侧肺未见异常。影像学意见：1、左上肺病变，较治疗前对比明显吸收（符合结核灶治疗后的改变）2、左中肺小结节灶，较前明显增大，高度可疑癌灶建议：高分辨率CT并动态增强检查；或病灶穿刺活检,修正影像诊断报告,检查方法MR 上腹部平扫加增强 多方位、多序列扫描；增强（4期）影像学表现原MRCP显示左肝囊性水信号灶，诊断为肝囊肿（2013年9月16日）。一周后经上腹部CT检查发现囊性灶周边出现小囊并疑为肝脓肿，随即行上腹部MRI检查。本次MR平扫：左内叶可见大小约为2.0cm 2.8cm 2.6cm囊性灶，T1WI低、T2WI高信号，可见“环征”，轴位图腔内显示有液-液平，大囊内侧可见多个小囊 ；DWI显示囊内容物（液-液平之下份）明显弥散受限。余无异常。多期增强扫描：动脉期可见囊性病变周围肝组织呈片状早期异常强化（提示为病变邻近肝实质炎性变），囊性病变呈多房性强化，内容物无强化。影像回顾：一周前MRCP诊断为肝囊肿，是因为：1、未做平扫，缺乏T1WI、T2WI对照，更缺乏DWI这种特征性图像检查方法不全。2、囊肿的水与脓腔中的脓在MRCP上不易区分，更不能显示其壁和肝组织炎变，又结合了当时的超声检查“液性暗区”，因此造成误诊。影像学意见：左肝局灶性病变，符合肝脓肿,多种影像检查综合诊断报告,检查方法DR 右膝关节正侧位 MR 右股骨中下段 多方位、多序列扫描影像学表现平片：右侧股骨下端内侧骨松质内可见一卵圆形异常密度区，大小约为2.3cm 3.4cm 1.8cm，周边可见明确的骨硬化缘；该硬化缘之内侧也呈近似于环状形态，且为较低密度；病变的中心部为不均匀混杂密度。余无异常。MRI：右侧股骨下端内侧骨内局限性异常信号，大小与平片相当，病变周边T2WI、T1WI均为低信号，符合骨硬化缘；其内侧厚约0.6cm的环状结构在T2WI、T1WI均为高信号，脂肪抑制序列呈低信号（提示为脂肪组织）；中心部则为T2WI高、T1WI低信号（见序列4第5幅图） ，余未见特殊。影像分析：病人无临床症状属于偶然发现。平片表现为局灶性骨内病变，有明确的硬化缘，其内成分以低密度为主。MRI表现具有特征性。影像学意见：右侧股骨下端内侧骨内局灶病变，符合良性病变，鉴于以脂肪成分为主，考虑脂肪瘤（中心部分有囊变或变性）建议临床以X线平片方式做定期随访,T1WI,T2WI,T2WI压脂,轴位T2WI压脂,DR,多种影像检查综合诊断报告（二）,检查方法CT 胸部平扫MR 胸部 多方位、多序列扫描影像学表现CT：前上纵隔可见一卵圆形软组织密度区，大小约为2.0cm 2.8cm，边缘规则；CT值测量为20HU；纵隔及肺门未