血凝试验与临床应用

血凝试验与临床应用,齐振普,1. 血凝试验项目,PT：凝血酶原时间 （1114S）INR：国际标准化比值（0.91.3）PTA：凝血酶原活动度（80%120%）APTT：活化部分凝血活酶时间（3143S）TT：凝血酶时间 21SFib：纤维蛋白原（24g/L）,2. 临床意义, PT、INR、PTA,外源性凝血系统缺陷的过筛试验,PT，PTA，INR,PT（s）的长短受所用试剂组织凝血活酶（F）敏感度的影响。 结果用INR的方式来表示可克服这一缺点。,INR是用校正了国际敏感度指数（ISI）的组织凝血活酶计算得到的比值： INR=（患者PT/正常对照PT）ISI,也就是说，使用敏感度不同的试剂测定同一份患者标本，得到的凝固时间（s）不同，但用INR表示时结果是一样的。 比如，同一份血浆标本，用ISI=1.0的试剂测定PT为35.1s，用ISI=1.8的试剂测定PT=21.8s，两种试剂测定正常人血浆PT均为12.0s。则 INR1=（35.1/12）1.0 = 2.93， INR2=（21.8/12）1.8 = 2.93。 这对用口服抗凝治疗的病人监测抗凝药剂量特别重要（表1）。,表1 口服抗凝剂INR的安全有效值范围,种 类 INR范围预防深静脉血栓形成 1.52.5腰部手术、股骨骨折手术 2.02.5治疗深静脉血栓形成、肺栓塞和一过性脑缺血发作 2.02.8反复性深静脉血栓形成和反复性肺栓塞 2.53.0心肌梗死、动脉血栓和人工瓣膜置换 2.53.0,PTA是重症肝炎判断预后的一项重要指标。重症肝炎时，PTA30%，预后好。 PTA30%，预后差。, APTT,内源性凝血系统缺陷的过筛试验主要用于肝素治疗的监护，延长还多见于血友病（血友病A:B:C=138:20:3）；缩短见于DIC。,PT、APTT联合检验有助于分析凝血因子缺陷的种类（表2）,表2 PT、APTT联合分析凝血因子缺陷,APTT正常 APTT异常PT正常 因子定性 内源凝血途径缺陷 试验阳性 有出血症状： 因子缺陷症 因子、缺陷 （遗传性、获得性） 症（遗传性、获得性） 无出血症状： 因子、PK、HMWK缺陷 症（遗传性、获得性）PT异常 外源途径缺陷 共同途径缺陷 因子缺陷症 因子、缺陷症 （遗传性、获得性） （遗传性、获得性）, TT,反映凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的试验。延长主要见于纤维蛋白原的质和量异常以及应用肝素或肝素类抗凝物质治疗时。, Fib,增高主要见于急性时相反应（炎症、创伤、心梗、肿瘤等）。减低见于消耗过多，如DIC、胎盘早剥、肺和前列腺手术、肝病等，先天性纤维蛋白缺乏症（很罕见）。,3. 血栓与止血的生理基础,生理情况下，血液在血管内流动，不会溢出血管外引起出血，也不会在血管内凝固引起血栓。这与人体具有完善的止凝血和抗凝血功能有关。病理情况下，由于这种功能发生异常，便可引起出血或血栓形成。有关血栓与止血的基础，包括血管壁、血小板、血凝系统、抗凝系统和纤溶系统等5大系统。血凝试验主要包括血凝系统与抗凝系统部分功能的过筛试验。,4. 血管壁的作用, 血管壁的完整性,完整的血管壁对防止出血和血栓形成有重要作用。, 与凝血有关的物质,血管壁产生许多与血凝有关的物质，其中最重要的有：内皮细胞产生的血管性血友病因子（von willabrand factor，vWF），是F:C的载体和保护因子。基因异常导致vWF缺乏时引起的出血性疾病称为血管性血友病（von willabrand disease，vWD），是仅次于血友病A的一种常见的出血性疾病。,组织纤溶酶原激活物（tissue piasminogen activator，t-PA），是激活纤溶系统的重要因子。纤溶酶原激活物抑制物-1（plasminogen activator inbibitor，PAI-1），可灭活t-PA和u-PA,是重要的纤溶抑制物。凝血酶调节蛋白（thrombomodulin，TM），可促进蛋白C的活化，对抗凝血系统有重要所用。内皮细胞和中膜层含有丰富的组织因子（tissue factor，TF，因子），是外源凝血途径的启动因子。内皮细胞产生的内皮素（endothelin，ET）、血管紧张素等活性物质可致血管收缩。, 中膜层,中膜层含有微纤维、胶原、平滑肌和弹力纤维。对诱导血小板聚集和激活内源性凝血途径有重要作用。,内皮细胞和中膜层含有丰富的组织因子（tissue factor，TF，因子），是外源凝血途径的启动因子。,5. 血小板的作用,血小板的止血功能主要通过粘附、聚集和释放反应来实现。其中血小板粘附和聚集反应可形成白色血栓，堵塞血管壁的漏洞，保护毛细血管的完整性。释放的活性物质在止血和凝血过程中起重要作用，如血小板第3因子（PF3）等。,6. 血凝系统, 凝血因子,目前已确定的凝血因子有14种，包括经典途径12个和激肽系统2个。,序号 名称 生成部位 半寿期（h） 参与凝血途径 纤维蛋白原 肝 46144 共同 凝血酶原 肝 4860 共同 组织因子 脑、肺等组织 外源 钙离子 易变因子 肝 1215 共同 稳定因子 肝 46 外源 抗血友病球蛋白 不明 812 内源 血浆凝血活酶成分 肝 2448 内源 Stuart-Prower因子 肝 4872 共同 血浆凝血活酶前质 肝 4884 内源 接触因子 肝 4860 内源 纤维蛋白稳定因子 肝,巨核细胞, 共同 血小板 48122 PK 激肽释放酶原 肝 内源HMWK 高分子量激肽原 肝 144 内源, 凝血机制,在生理条件下，凝血因子处于无活性状态，当凝血因子被激活后，就发生了一系列酶促反应（瀑布学说）。凝血过程通常分为内源性、外源性和共同途径。,内源凝血系统 外源凝血系统 表面接触 K 血管损伤 HMWK，K HMWK a HMWK PK 组织因子 a a Ca2+ a TF PF3 Ca2+ Ca2+ K，a a a a a,a,Ca2+ Ca2+ a 凝血酶原 PF3 Ca2+ 纤维蛋白原 Ca2+ a Ca2+ 凝血酶 a 可溶性纤维蛋白单体 Ca2+ a Ca2+ Fb,7. 抗凝系统,在正常情况下，即使有少量凝血因子被激活或促凝物质进入血循环，血液也不会凝固，这与人体存在着完善的抗凝血机制有关。正常的抗凝机制包括细胞和体液两个方面，其中体液抗凝系统的主要因子有：, 抗凝血酶（antithrombin ，AT-），由肝细胞、血管内皮细胞和巨核细胞合成。与肝素结合后，可抑制凝血酶、Fa、a、a、a、纤溶酶、K等以丝氨酸蛋白酶为活性中心的凝血因子。, 肝素辅因子（heparin cofactor ，HC），由肝合成。可灭活凝血酶。, 蛋白C系统：包括蛋白C（protein c，PC）、蛋白S（protein s，PS）、凝血酶调节蛋白（thrombomodulin，TM）和活化蛋白C抑制物，由肝细胞、血管内皮细胞等合成。作用包括4个方面： 在磷脂和Ca2+的参与下，灭活Fa和 Fa； 抑制Fa与血小板膜磷脂的结合； 灭活纤溶酶原激活抑制物（PAI-1）,激 活纤溶系统； 增强AT-与凝血酶的结合。, 组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）,由血管内皮细胞、血小板、单核细胞和肝细胞合成，是TF-a复合物的抑制物。, 肝素：由肥大细胞合成，与AT-结合灭活以丝氨酸蛋白酶为活性中心的凝血因子。,8. 纤溶系统,纤溶是指纤溶酶原（PLG）转变成纤溶酶（PL），以及纤溶酶降解纤维蛋白（原）和其他蛋白质的过程。纤溶系统是维持人体生理功能所必需，纤溶活性亢进易发生出血，减低则可导致血栓形成。, 纤溶系统的组成,激活纤溶酶原的成分组织型纤溶酶原激活物（t-PA）存在于组织中，可使PLG转变为PL尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）存在于血液和组织中，可使PLG转 变为 PLFa 是内源凝血途径的成分，也是纤溶 激肽释放酶（K） 系统内激活途径中的有关因子高分子量激肽原（HMWK）链激酶（SK） -溶血性链球菌的产物，用于溶栓治疗尿激酶（UK） 由肾小管上皮细胞和内皮细胞产生，用于 溶栓治疗纤溶酶原（PLG） 纤溶酶的前体纤溶酶（PL） 在t-PA或u-PA作用下，由PLG转变而来抑制纤溶系统的成分纤溶酶原激活抑制物（PAI） 与t-PA或u-PA结合成复合物，使其失活2纤溶酶抑制物（2-PI） 与PL结合成复合物，使其失活, 纤溶机制, 纤溶酶原激活途径,内激活途径：是由内源性凝血途径（Fa和K）裂解PLG形成PL的途径。是继发性纤溶的理论基础。外激活途径：是由血管内皮细胞中的t-PA裂解PLG形成PL的途径。是原发性纤溶的理论基础。 外源激活途径：是由外界进入体内的溶栓药物如SK和UK，使PLG激活成PL的途径。是溶栓治疗的理论基础。, 纤维蛋白（原）降解机制与降解产物,凝血酶 Fa纤维蛋白原 非交联纤维蛋白 交联纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶X,Y,D,E, X,Y,D,E X,Y,D,EB1-42, B15-42, D-二聚体及A,B,C,H A,B,C,H DD-E复合物等,9. 原发性纤溶亢进症,原发性纤溶是由于纤溶酶原激活剂（t-PA，u-PA）增多导致纤溶酶活性增强，降解纤维蛋白原和多种凝血因子，使它们的血浆水平及活性降低。从而引起穿刺部位或手术创面的渗血难止，皮肤大片状瘀斑，粘膜和内脏过多出血。常见的病因有：胰腺、前列腺、甲状腺等手术或过度挤压，严重肝病、恶性肿瘤、冻伤、某些感染等。检验结果显示纤维蛋白原（Fg）含量明显减低，血浆优球蛋白溶解时间（ELT）明显缩短，血、尿FDP明显增高，纤维蛋白肽B1-42增高，纤维蛋白肽B15-42和D-二聚体水平正常。,10. 继发性纤溶亢进与DIC,继发性纤溶亢进是指交联纤维蛋白和多种凝血因子被纤溶酶过度降解，导致血浆中纤维蛋白降解产物（FDP）增多，凝血因子水平降低，从而引起以全身性广泛出血为特征的临床表现。,弥散性血管内凝血（disseminated itravascular coagulation，DIC）是由于多种病因所引起的病理生理过程的一个中间环节。其特点是体内有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，形成广泛性微血栓。在此过程中，消耗了大量血小板，使BPC减少和功能异常，消耗了大量凝血因子使凝血活性减低。同时，通过内激活途径发生了继发性纤溶亢进。因此出现了微血栓病性凝血障碍和出血症状。,临床上，急性患者有：广泛性出血，注射部位和手术创面渗血难止，大片状皮肤瘀斑和血肿，以及广泛性粘膜和内脏出血。微循环障碍、休克或血压降低。微血栓栓塞。微血管病性溶血性贫血等表现。,1999年10月第七届全国血栓与止血学术会议（中华血液学杂志,2000,21(3):165-168）制定的DIC诊断一般标准中，实验室检查的主要指标有：,同时有下列3项以上异常：血小板计数100109/L（白血病、肝病50109/L）或是进行性下降；血浆纤维蛋白原含量1.5g/L（肝病1.0g/L，白血病4.0g/L或呈进行性下降；3P试验阳性，或血浆FDP20mg/L（肝病60mg/L）或血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）；PT延长或缩短3s以上（肝病5s），APTT延长或缩短10s以上；AT-活性60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低；血浆纤溶酶原抗原（PLg:Ag）200mg/L；F:C80ng/L或凝血酶调节蛋白（TM）较正常增高2倍以上。,11. 抗凝血治疗的实验监测, 普通肝素监测指标,APTT是监测肝素的首选指标，在血浆肝素浓度为0.11.0IU/ml时有较高的敏感度。应用肝素的第12天内，应每46h监测一次，以后酌情决定监测次数。肝素治疗的有效阈值是APTT为正常对照的1.5倍，安全有效范围是APTT为正常对照的1.52.5倍。,活化凝血时间（ACT）：反映内源凝血途径各凝血因子的综合情况，临床上多用于血浆肝素浓度1.0IU/ml，如体外循环等情况，此时由于APTT不能反映体内肝素的安全水平，应选择ACT。ACT的参考范围为75125s，体外循环治疗时，ACT测定值为400600s较为安全有效。,血浆肝素浓度测定：当肝素浓度为0.20.5 IU/ml时，较为安全有效。此时，APTT应为正常对照的1.52.5倍。 凝血酶时间（TT）：肝素治疗中，TT为正常对照的2.02.5倍时，较为安全有效。 抗凝血酶-活性（AT-:C）测定：肝素必须与AT-结合成复合物才能发挥抗凝作用。AT-:C参考值为80120%，70%肝素抗凝效果降低，30%肝素失去抗凝作用。血小板计数：肝素可致血小板减少，国外报道发生率为1%24%。应用肝素过程中，如血小板减少，应减少肝素剂量甚至停用（DIC除外）。, 口服抗凝剂监测指标（表1）,表1 口服抗凝剂INR的安全有效值范围,种 类 INR范围预防深静脉血栓形成 1.52.5腰部手术、股骨骨折手术 2.02.5治疗深静脉血栓形成、肺栓塞和一过性脑缺血发作 2.02.8反复性深静脉血栓形成和反复性肺栓塞 2.