自身抗体检测的临床意义

,自身抗体检测的临床意义,目录,自身抗体检测意义自身抗体检测临床应用金域免疫实验室概况,自身抗体检测在自身免疫性疾病 中的临床应用专家建议,对临床怀疑有自身免疫性疾病的患者建议进行自身抗体检测。疾病分类或诊断标准中列出的自身抗体应在检测之列。需要结合患者病史、症状、体征及抗体水平等对自身免疫性疾病进行诊断及鉴别诊断。,自身抗体检测意义,典型的自身免疫性疾病肯定诊断如：SLE：关节炎、口腔溃疡、光过敏、意识不清、血小板减少（dsDNA抗体阳性）不典型的自身免疫性疾病提示诊断如早期RA：关节炎（血清阳性）,自身抗体检测意义,鉴别诊断：系统性红斑狼疮血小板减少、血细胞减少、溶贫（血液、急诊）蛋白尿（肾内）黄疸、腹痛、腹泻（消化）抽搐、癫痫、昏迷（神内、急诊）干燥综合征：转氨酶增高（消化）血沉增快（内科）皮肤瘀点、瘀斑、白细胞、血小板较少（血液）反复肺感染（呼吸）口干（口腔、内分泌）眼干（眼科）腮腺（颌下腺）重大（口腔）,自身抗体检测意义,评估预后及指导用药： 抗体谱广+高低度病情重用药规范,自身抗体检测意义,预防/预测：SLE：88%的病人确诊前抗体已阳性平均发病前3.3年抗体阳性，最早的可在发病前9.2年阳性,N Engl J Med 2003;349:1526-33.,预防/预测：AMA在PBC发病前10年出现,自身抗体检测意义,自身抗体的检测意义,系统性红斑狼疮(SLE),慢性炎症性自身免疫疾病 病因不明 血清中有以抗核抗体为代表的多种自身抗体 病情缓解和急性发作交替，累及多系统 有内脏(肾、中枢神经)损害者预后较差,1997年美国风湿病学会(ACR) SLE分类标准,4/11项符合，除外感染、肿瘤和其他结缔组织病,14,发病机制,15,16,17,18,19,20,SLE的自身抗体,抗核抗体(ANA),敏感性高(95%)，特异性低(75%)见于系统性自身免疫疾病器官特异性自身免疫疾病多种感染正常人(低滴度、老人)自身免疫疾病中的检出率不同,抗双链DNA(dsDNA)抗体,敏感性稍低，约75%，特异性高（95%）水平与病情活动性密切相关(特别是LN)作为SLE疾病活动性的监测指标之一，应定期进行检测（自身抗体检测在自身免疫性疾病中的临床应用专家建议）,抗核小体抗体（AnuA)-新的SLE特异抗体,AnuA对SLE诊断的敏感性高、特异性强;它与SLE疾病活动性密切相关,对抗dsDNA抗体、Sm、DNP及AHA抗体阴性的SLE的诊断有重要意义 苏茵、栗占国等，中华风湿病学杂志 2003.7 Su Yin et al,Clin Rheumatology,2007,抗DNP抗体-狼疮因子,是经典的狼疮细胞形成试验必不可少的四因素之一临床意义：主要见于系统性红斑狼疮，活动期阳性率可达80%90%、非活动期阳性率为20%左右。其他结缔组织阳性率低，且部分出现该抗体阳性的病人可合并系统性红斑狼疮症状。非结缔组织病（如肝炎等）偶见阳性。,抗ENA抗体谱,抗Sm：SLE标志之一，特异性高(99%), 敏感性低(25%)与病情活动无关抗RNP：阳性率40%，特异性不高往往与SLE的雷诺现象和肌炎相关, MCTD抗SSA：出现在SCLE、SLE合并干燥综合征时有诊断意义有抗SSA/Ro的母亲所产婴儿易患新生儿狼疮抗SSB：抗SSB/La，临床意义同抗SSA阳性率较抗SSA低抗核糖体P蛋白： 系统性红斑狼疮特异性抗体,金域红斑狼疮疾病组合（12项）,ANAENA7项（U1RNP抗体、抗sm、SS-A抗体、SS-B抗体、抗Jo-1、SCL-70、抗核糖体P蛋白抗体）dsDNADNP抗核小体抗体抗组蛋白抗体,类风湿关节炎（ RA）,累及周围关节为主的多系统性、炎症性的自身免疫病特征慢性、对称性、多发性、周围性关节炎，反复发作最终可导致关节破坏危害性常见病：发病率0.32%0.36%,2006年第二次全国残疾人抽样调查结果全国31个省，覆盖13亿人口，抽出734个县(市、区)，设计样本量260万，占全国人口的2%,1. 脑性瘫痪，2. 发育畸形，3. 侏儒症，4. 先天性疾病，5. 脊髓灰质炎，6. 脑血管疾病，7. 周围血管病，8. 肿瘤，9. 关节病，10. 地方病，11. 脊髓疾病，12. 工伤，13. 交通事故，14. 脊髓损伤，15. 脑外伤， 16. 其他外伤，17. 结核性感染，18. 化脓性感染，19. 中毒，20. 其他，21. 原因不明,RA临床表现,一般情况：性别 女性多见，3倍发病年龄 任何年龄, 80% 35-50岁起病 缓慢病程 慢性，反复发作,RA临床表现,关节表现：晨僵：持续时间与关节炎症的程度成正比，是RA病情活动指标之一关节炎：关节痛/压痛，关节肿关节畸形，关节功能障碍特点：部位周围小关节尤其是手关节，最常见腕、掌指、近指关节,RA临床表现,关节外表现：类风湿结节类风湿血管炎肺心包炎胃肠道肾神经系统血液系统干燥综合征,Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588,2010年ACR/EULAR关于RA新的分类标准,2010新版RA分类标准,与ACR1987标准的主要区别：关节炎以排除其它疾病为前提强调CCP抗体和RF增加急性相反应物保留受累关节数和滑膜炎持续时间废除三个条目: 晨僵、皮下结节、对称性关节炎,类风湿因子（Rheumatoid Factor, RF）,见于70%的RA患者，其含量与病情的活动性和严重性成正比，效价1/20有临床意义RF对RA的诊断不具特异性，RF也可出现在RA以外的多种风湿性疾病和非风湿性疾病，甚至5%以下的正常人也可出现低滴度的RFRF阴性也不能排除RA,抗角蛋白抗体谱,靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白抗核周因子（ APF ）抗角蛋白抗体（ AKA ）抗RA33抗体抗Sa抗体抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP)：特异性高，有利于早期诊断,RA早期诊断的系列指标,实验室及辅助检查,1、血象贫血，血小板2、血沉(ESR)观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标之一3、C反应蛋白(CRP)是炎症过程中出现的急性期蛋白之一是判断RA病情活动性的指标之一,金域类风湿疾病组合,类风湿4项：ANA、RF、CCP、AKA风湿13项：类风湿4项+ENA7项+ASO+CRP（合并其他自身免疫性疾病）,血管炎病（vasculitides）,血管壁炎症和坏死而导致多系统损害的一组自身免疫性疾病，分为原发性和继发性。原发性血管炎：不合并另一种已经明确的疾病的系统性血管炎。继发性血管炎：继发于另一确诊的疾病：感染、肿瘤、弥漫性结缔组织病（如SLE、RA、干燥综合征等）。,2012年CHCC最新分类,ANCA相关性血管炎,坏死性血管炎伴寡免疫复合物沉积主要累及小血管与MPO-ANCA、PR3-ANCA相关并非所有患者均可检测到ANCA,ANCA是血管炎研究中的里程碑,抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）的主要靶抗原是髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3）。ANCA的主要类型为核周型（p-ANCA）和胞质型（c-ANCA）。ANCA既可帮助诊断，亦有助于病情活动度及疗效的判断。,C-ANCA/抗PR3抗体的临床意义（欧洲14个中心的评估报告）,C-ANCA和抗PR3抗体同时阳性,诊断WG的敏感性为73%，特异性达99%,Hagen et al. Kidney Int 1998;53:743,P-ANCA/抗MPO抗体的临床意义,P-ANCA和MPO抗体同时阳性,诊断MPA的敏感性为67%，特异性达99%,Hagen et al. Kidney Int 1998;53:743,PR3-ANCA阳性是重症ANCA相关性血管炎病情复发的预测因素,Arthritis Rheum 2013 Sep 65 9 :2441-9,86%的患者在最初的6个月中达到了病情缓解。在未达到病情控制或疾病复发的患者中，有91%的患者为PR3-ANCA阳性。,来源于一项利妥昔单抗治疗AAV的随机、双盲、安慰剂对照研究，比较了RTX方案与CYC后续AZA方案对患者诱导缓解的成功率差异。糖皮质激素在治疗的5个月内逐渐被完全撤减。,自身抗体检测在自身免疫性疾病 中的临床应用专家建议,对临床诊断为ANCA相关性血管炎患者建议进行ANCA测定，并针对抗PR3及抗MPO特异性抗议进行检测，作为疾病活动性的监测指标之一，建议对抗PR3及抗MPO抗体滴度定期进行检测,金域血管炎疾病组合（4项）,P-ANCAC-ANCAACNA-MPOACNA-PR3,抗磷脂综合症（APS）,由抗磷脂抗体介导的以血栓形成为主要病理特征的系统性自身免疫性疾病,分为原发性和继发性APS。,APS流行病学,正常体检者 1% 中到高滴度抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物阳性 APL阳性率 随着年龄增长而增加 10% 一过性低滴度的抗心磷脂抗体(Thromb Haemost 1994)自免病患者：SLE 10-40% APL阳性 (J Autoimmun, 2000) RA 20% APL阳性 (Curr Rheumatol Rep, 2006)APL阳性而无症状者，血栓年发生率为0-4%，合并自免病者更高(J Rheumatol,2002/2004)APL滴度越高，发生血栓危险性越大 (Clin Exp Rheumatol, 2007)初次血栓患者，APL阳性率可达10%(Neurology 1993)；年轻患者可达29% (Ann Neurol,1995)3次及以上流产史的女性， APL阳性率可达20% (Fertil Steril, 1996, Obstet Gynecol 2003;102:294300.)反复静脉血栓患者， APL阳性率可达14% (Blood,1995),APS 临床特征,无症状的APL阳性（无血栓史和病态妊娠史） 血管栓塞：静脉血栓常见 静脉 较严重、较年轻、少见部位（深静脉） 深静脉血栓 动脉反复发作、较年轻、少见部位（中枢神经系统最易受累） 中风或一过性脑缺血（APL为脑梗塞风险因子，AHA/ASA） 流产：多发生在妊娠10周后。 流产者多达20%APL阳性，APL阳性孕妇50-75%会流产 胎盘梗死和/或非血栓性胎盘功能不全(N Engl J MED,1997) 与APL滴度无关 血小板减少：中度，一般510万/mm3 非特异性表现：网状青斑-最常见 心脏瓣膜病(赘生物/增厚)-晚期表现 肺源性高血压反复肺动脉栓塞或小血管血栓 非定位性神经症状注意力不集中/记忆力下降/阵发性头晕 恶性APS：罕见、突发、迅速威胁生命。积极治疗下死亡率48%(JICM,2006) 中小动脉广泛血栓脑/心/肝/肾上腺/肾/肠梗死，外周组织坏疽,APS 诊断(Sapporo，2006),抗磷脂抗体,(anti-phospholipid antibodies， APL，aPL，APA),一组针对血浆中多种磷脂结合蛋白的自身抗体 抗心磷脂抗体(anti-cardiolipid antibody，ACL，ACA) 抗2-糖蛋白I抗体(anti-2-glycoprotein I，anti-2-GP I) 狼疮抗凝物(lupus anticoagulant，LA) 抗磷脂酰丝氨酸抗体(Anti-phosphatidylserine，aPS) 抗凝血酶原抗体(anti-prothrombin antibody，aPT) 抗蛋白S抗体（Anti-PS） 抗蛋白C抗体（anti-PC） 钙依赖性膜磷脂结合蛋白V抗体（anti-Annexin V）,抗磷脂抗体引发血栓形成的机制,作用于血管内皮细胞，主要是抑制蛋白质C的抗凝途径。正常情况下，凝血酶等诱导蛋白质C的活化，活化的蛋白C在蛋白S及因子V的协同作用下，可使活化的因子V(Va)及(a)失活，从而抑制凝血酶的活化，阻断凝血的进一步发展而达到凝血与抗凝的生理平衡。抗磷脂抗体能抑制蛋白C的活化，从而阻断上述反应途径，使蛋白C的抗凝途径被抑制，促进凝血及血栓形成。另外，抗磷脂抗体能增加血管内皮细胞表达组织因子(因子)的表达，从而活化外源性凝血途径。还有报道，抗磷脂抗体能抑制血管内皮细胞释放花生四烯酸，使前列环素及前列腺素E2的产生减少，从而有利于血小板粘附于血管内皮及血栓的形成。作用于血小板，抗磷脂抗体能增加活化的血小板释放血栓烷素A2(ThromboxanesA2,TXA2)。而血栓烷素A2则可进一步激活其他血小板并刺激血小板释放各种化学因子，从而引起血小板的连锁活化，活化的血小板通过其表达的表面受体与纤维蛋白原结合。纤维蛋白原起桥梁作用连接不同的血小板，导致血小板凝集，血栓形成。,APL引发血栓机制,2糖蛋白I抗体*：与血栓显著相关，偏向静脉血栓 (J Thromb Haemost 2007)抗心磷脂抗体*：诊断APS敏感但不特异，偏向动脉血栓 (试剂差异及存在抗非心磷脂的抗体)狼疮抗凝物*：对预示血栓形成特异性高，敏感性不高注：*为标志性抗体,APS 实验室诊断,抗2-GP抗体与ACA的关系,多数病人a2-GP水平与ACL水平显著相关 20%SLE患者LA和ACA阴性，而a2-GP阳性 (J Rheumatol. 2000, 27:2833-7) 约10APS患者仅a2-GP阳性 (Clin Chim Acta. 2005, 357: l7-33) 约34的ACA阳性病人未检出 a2-GP,APS体检适用人群,1. 40 岁以上人群2. 存在血栓高风险因素的人群，如高血压、高血脂、 高胆固醇、肥胖、吸烟、静坐工作、术后者3. 曾经有过血栓性病变者，如中风、外周动脉栓塞、 冠心病、心肌梗塞、肺梗塞等4. 有系统性自身免疫疾病倾向的高危个体5. 有反复流产和/或伴有早产的育龄妇女6. 不明原因血小板减少者7. 不明原因贫血者,抗磷脂抗体 临床应用,适用科室：血管外科，神经内科，心血管，妇产科，血液，风湿免疫（中医科/骨科），呼吸科，健康体检诊断疾病： 心脑血管疾病：冠心病，心肌梗塞，冠状动脉狭窄， 心内膜炎，瓣膜疾病 病态妊娠：习惯性流产，早产，先兆子痫，妊高症， 宫内生长迟缓和宫内死胎/死产等 神经系统：中风，一过性脑缺血，偏头痛，休克 血管外科：静脉血栓/动脉血栓，网状青斑 血液：血小板减少 呼吸科：肺栓塞，肺动脉高压 风湿免疫：SLE,，RA，MS,抗磷脂综合症 预后,预后较差：Euro-Phospholipid project: 1000例APS病人（53.1%原发性，36.2%继发于SLE，10.7%合并其它疾病），10年随访(Ann Rheum Dis Published Online First, 2014)： 血栓发生率为31%：中风，一过性脑缺血，深静脉血栓，肺栓塞 妊娠：15.5%怀孕，72.9%分娩，16.5%流产，宫内发育迟缓26.3%，早产48.2% 死亡率： 9.3%，严重血栓和感染 恶性抗磷脂综合症：0.9%(9例)，死亡5例,原发性抗磷脂综合症：长期预后较差（J Rheumatol 2000）。 10年内，1/3出现永久性器官损害，1/5日常生活不能自理。,产科 （Arthritis R