PICC的应用

PICC的应用,一、PICC的简介,PICC（peripherally inserted central catheters）即经外周置入的中心静脉导管，适用于中期至长期治疗的病人（5天-1年）。5060年代开始使用。90年代，使用新型聚氨基甲酸乙酯材料 ，有良好的组织兼容性和顺应性。型号：3F、4F、 5F（法式单位），直径分别为0.6mm、0.8mm、1.0mm,二、静脉的选择,肘前的外周静脉包括： 双上肢的贵要静脉、肘正中静脉和头静脉，导管沿血流进入腋静脉、锁骨下静脉，最终停留在上腔静脉的中下1/3，即中心静脉处。穿刺范围在肘关节下两横指内。由于右侧静脉汇入上腔静脉路径相对较短，因此首选右侧穿刺。,贵要静脉 PICC插管的首选静脉。当臂与躯干垂直时，为最直且最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉达上腔静脉。贵要静脉入点不如头静脉表浅，穿刺时常需触摸定位。特点：管径粗，解剖结构直，位置较深。,肘正中静脉 是PICC插管的次选静脉,肘正中静脉个体差异较大,一般情况下加入贵要静脉,形成最直接的途径 ,经腋静脉、锁骨下、无名静脉达上腔静脉。,头静脉 是PICC插管的末选静脉，头静脉通常较为表浅，在进入腋静脉时会成为较大的角度，另外，头静脉右分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连，可出现推进导管困难。特点：表浅、暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多。,三、PICC适应症及禁忌症,1.适应症,三向瓣膜式PICC导管供5天以上的静脉治疗使用，用于静脉输液、输血，单支导管最长可留置一年。适应症包括：,适应症包括：,需长期静脉输液治疗的病人肿瘤需要化疗的病人完全胃肠外营养（TPN）输入刺激性、毒性药物缺乏外周静脉通路家庭病床的病人早产儿的静脉治疗,2.禁忌症,病人肘部静脉条件差、穿刺部位有感染源和损伤。不能确认外周静脉。预插管途径有外伤史、放射治疗史、静脉血栓形成史。血管外科手术（乳腺癌术后） 。有严重的出血性疾病。病人顺应性差。,PICC的优势（1）有缺乏外周静脉通道的倾向。（2）有锁骨下或颈内静脉插管禁忌。（3）需输注刺激性药物，如化疗药。（4）需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN。（5）需要反复输血或血制品，或反复采血。（6）需要使用输液泵或压力输液。（7）需要长期静脉治疗。（8）同样适用于儿童。,四、PICC操作方法,用物的准备：PICC穿刺配件, 消毒器，肝素生理盐水，止血带， 无菌干棉球（小方纱）、切口膜（透明贴膜）、另备无菌手套、无菌剪刀 检查物品有效期及包装是否完整,患者的准备：1、术前评估：全身情况、血管显露和弹性、凝血功能、胸部和腋窝手术史、心理状态等2、向患者及家属作好解释工作，说明插管的目的、方法和注意事项，取得患者和家属的同意并填写知情同意书,操作过程（）：1、选择穿刺点 2、摆体位： 仰卧位，手臂与身体成90度（测量长度=穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间）3、消毒、打开穿刺包，建立无菌区、肝素生理盐水产预冲导管、静脉穿刺：见回血后将穿刺针与血管平行，继续推进毫米,操作过程（）：、松止血带，一手固定导管鞘，从导管鞘中退出穿刺针，固定插管鞘，将导管缓慢，匀速送入 ，约送入25CM时，嘱患者将头向穿刺侧转90度并低头（下颌贴肩部），以避免将导管误插入颈静脉。、撤回导管鞘：当导管置入预计长度时，在鞘的远端静脉上加压并固定导管，然后撤回导管鞘。,操作过程（3）： 、轻压穿刺点以保持导管的位置，缓慢撤出导丝。 、用注射器回抽有无回血，肝素生理盐水以脉冲式冲管、正压封管10、在穿刺点处压无菌干棉球或小方纱，覆盖切口膜，加压止血（扣带）。,五、注意事项（）,体外测量供参考，它永远不可能与体内的静脉解剖完全一致。当导管推进困难时，可以冲一些生理盐水使导管末端漂浮起来，易于推进。当导管头部到达病人肩部时，主病人将穿刺侧转90度并低头（用下颌贴近肩部），以避免将导管误插至颈静脉。,五、注意事项（）,操作中保持病人上臂与身体成90度，全过程中严格无菌操作。冲管时必须用脉冲方式注射生理盐水，使之产生湍流，冲净导管。在注射最后0.5ml时边推住活塞边撤注射器，以达到正压封管。要将导管露出体外部分的全部都固定于透明贴膜下。,六、撤出导管,注意：请预先备好一条止血带，一旦发生导管断裂（虽然这种情况从未发生过），用止血带结扎病人上臂血管后通知医生做进一步处理。,经外周插管的中心静脉导管,PICC,导 管 维 护,冲 洗 导 管,目的：保持导管通畅标准维护方式：治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品以及输注TPN后,冲 洗 导 管,操作步骤（间歇期）：消毒肝素帽用注射器抽好生理盐水把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针,生理盐水用量:成人用量：20ml儿童用量：6ml特别限制生理盐水用量病人减半,冲 洗 导 管,注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应立即先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液。注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。,冲 洗 导 管,目的：取血标本用于实验室检查特别需要下确认导管位置方式：经可来福接头经肝素帽,取 血,注：除非必须，尽量不从导管中取血，以免增加护理难度,目的：把由于过度使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每7天一次肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后,更 换 肝 素 帽,使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽把原来的肝素帽去掉连接新的肝素帽以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管牢固固定肝素帽和连接处,更 换 肝 素 帽,目的：预防感染频率：每7天一次敷料松动或潮湿时随时更换,更 换 敷 料,自下向上拆除原有敷料检查穿刺点有无红肿、渗出消毒皮肤，直径达20cm贴好新的贴膜,更 换 敷 料,导管露出体外部分S形固定可有效防止导管移动贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定,技巧：,更 换 敷 料,消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布如果必要，可以在穿刺点处涂少量的消炎软膏,注意,更 换 敷 料,经外周插管的中心静脉导管,PICC,临 床 问 题 处 理,故障处理,不能推进导管：,注射盐水使导管漂浮 调整病人臂部位置,故障处理,漏血和/或出血：,安装完毕后于穿刺点加压止血 有出血倾向病人术后第一个24小时 采取压力敷裹,热敷20分钟，每天4次臂部轻微活动,故障处理,红肿和/或血肿,故障处理,感染/败血症,抗生素 撤出导管（如需要），并做血培养,尿激酶：5000 u/ml 1ml 保留15分钟完全堵塞的导管使用负压技术,故障处理,凝块形成/纤维蛋白鞘,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,保留20分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,负压方式使完全堵塞的导管再通（三）,去除肝素帽，换上预冲好的三通 三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），侧臂接空注射器(20ml） 先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5ml， 然后迅速将三通打成两直臂通，导管内的负 压会使脲激酶溶液进入导管内约0.5ml。,负压方式使完全堵塞的导管再通（四）,准备好20ml澄清生理盐水20分钟后将侧臂空注射器转移到直臂处，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃置迅速换上抽好生理盐水的注射器，以脉冲方式彻底冲洗干净导管注意1：可以用40ml以上的生理盐水冲，以达更好效果注意2：如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅， 可以重复几个循环,负压方式使完全堵塞的导管再通（五）,机械性静脉炎的应对,机械刺激性静脉炎的临床表现:沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状机械刺激性静脉炎行程的原因: 穿刺、