结肠癌护理查房临床条

结肠癌护理查房,2015年8月6日,肿瘤科：陈丽琴、徐思琴,查房目的,1.探讨运用“14条”进行护理查房2.掌握胃肠减压术的要点3.提高护士和患者疾病认知水平,结肠癌相关知识,病因1.饮食习惯：与少纤维，高脂肪饮食有关2.遗传因素：家族性结肠息肉病3.癌前病变：结肠慢性炎性疾病、结肠性瘤、晚期血吸虫病,结肠癌相关知识,临床表现1.早期症状：早期腹胀、消化不良，而后排便习惯改变，稍后粘液便，粘液脓血便2.中毒症状：肿瘤溃疡失血和毒素吸收，常导致贫血、消瘦、低热等3.肠梗阻表现：腹胀、腹痛。查体可见腹隆、局部有压痛、可闻见肠鸣音亢进,结肠癌相关知识,临床表现4.腹部包块：质硬，形体不规则，可随肠管活动；晚期浸润较甚，肿块可固定5.晚期表现：有肝转移症状，远处淋巴结肿大,病史介绍（入院时）,床边体查,入院（快速评估）,生命体征： T38.8，BP139/81mmHg， HR89次/分，呼吸20次/分，血氧97%进食：普食，食欲尚可营养状态：良好排泄：小便正常、大便间歇黑色疼痛：腹痛皮肤：完整精神：尚可认知：对自己病情稍微了解心理状态：紧张、担忧生活自理能力：完全自理既往史：无过敏史：无生活习惯：无抽烟饮酒史管道：输液港,入院,神志清晰，全身浅表淋巴结无肿大，无散在出血点口唇稍苍白，口腔无溃疡，牙龈无出血腹部稍膨隆，右下腹可见陈旧手术疤痕，无腹部静脉曲张，腹软，全腹有压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未触及包块症状：全腹绞痛，伴腹胀加重,初步体查,入院,消化道出血、肠梗阻床位准备：安排干净舒适床位、铺中单身份识别：依入院卡核对身份证、医保卡，佩戴手腕带风险预防：输液港维护、病情标识（一级、禁食）知识宣教：介绍病室环境及出现不适时寻求帮助的方法知情同意：家属签署相关同意书，医生告知病情风险,护理关键点,风险点,住院期间,协助治疗：1.肿瘤内科护理常规，记尿量，胃管引流量， 暂禁食观察 2.做好输液港护理 3.胃肠减压 4.按医嘱予抗肿瘤、止血、护胃、消炎、营养支持、解痉等治疗 5.输血、输注白蛋白观察要点：1.观察有无低血糖症状 2.输液港置管是否通畅 3.胃肠减压术的护理要点 4.阿托品副作用 5.安全输血,住院期间,协助检查：,住院期间,协助检查：,住院期间执行医嘱,住院期间,常见的护理诊断：1.疼痛 与肿瘤病变有关2.体温过高 于癌性发热、感染有关3.营养失调 与恶性肿瘤高代谢、饮食习惯改变、胃粘膜出血有关4.有便秘、低血糖的危险 与禁食禁饮有关5.有胃管脱管的危险 于病人活动度过大有关6.焦虑 于担心疾病进一步恶化、疼痛有关7.知识缺乏：缺乏疾病及输液港护理的相关知识8.潜在并发症：消化道大出血、误吸,住院期间护理重点,P1.疼痛 与肿瘤病变有关预期目标：减轻疼痛的程度，减少病人的痛苦护理措施：1.评估患者的疼痛程度 2.安慰患者，协助患者取舒适体位 3.正确及时执行医嘱 4.密切观察用药后效果，及时评估O：病人疼痛减轻，不影响日常活动,住院期间护理重点,P2.体温过高 于癌性发热、感染有关预期目标：体温可以缓慢下降至正常护理措施：1.注意对高热病人的体温监测 2.根据体温合理使用退热药 3.病房通风，温湿度适宜，协助患者温水擦浴 4.教会患者自测体温O：体温降至正常,住院期间护理重点,P3.营养失调 与恶性肿瘤高代谢、饮食习惯改变、胃粘膜出血有关预期目标：住院期间病人体重不降低护理措施：1.遵医嘱给予肠道外营养 2.配合医嘱治疗，及时控制出血 3.定期称体重 4.做好饮食过渡O：目测未消瘦,住院期间护理重点,P4.有便秘、低血糖的危险 与禁食禁饮有关预期目标：住院期间无便秘，禁食期间无低血糖症状护理措施：1.遵医嘱给予肠道外营养 2.指导患者按摩腹部，促进肠蠕动 3.做好肛周皮肤护理 O：每天都有大便，无诉饥饿感、出冷汗、手抖等低血糖症状,住院期间护理重点,P5.有胃管脱管的危险 于病人活动度过大有关预期目标：胃管无脱管护理措施：1.胃管固定稳妥，每班认真交接 2.指导患者胃管自我保护意识 3.嘱患者移动时动作轻柔O：胃管插入深度无改变，胃肠减压通畅,住院期间护理重点,P6.焦虑 于担心疾病进一步恶化有关预期目标：住院期间，病人能描述焦虑症状，说出应对焦虑 的正确方法，减轻焦虑的程度护理措施：1.建立良好护患关系，指导家属多探视 2.指导病人放松技术，如听音乐等 3.及时满足病人需求 4.及时解决疼痛情况O：患者焦虑症状缓解，并得到家属支持,住院期间护理重点,P7.知识缺乏：缺乏疾病、胃管及输液港护理的相关知识预期目标：住院期间，病人及家属了解疾病相关知识；胃管 固定通畅；病人出院后输液港无损坏护理措施：1创造信任的气氛，允许家属及病人提出问题 2.告知病人胃管的作用，提高保护意识 3.做好输液港相关知识宣教 O：病人及家属了解病情，胃管及输液港固定良好,住院期间护理重点,P8.潜在并发症：消化道大出血、误吸预期目标：住院期间并发症得到预防、及时发现和处理护理措施：1.密切观察患者生命体征，观察胃液及大便情况 2.插、拔胃管技术规范 3.胃管固定稳妥 O：病人出血得到控制；胃管固定稳妥，无误吸,住院期间个性化护理（胃出血饮食护理）,住院期间,米汤、瘦肉水、菜汤、果汁,汤面、馄饨、汤包、蛋糕等,营养丰富宜消化避免坚硬粗糙忌辛辣刺激,出院前评估？,出院前,出院指导：1.休息与运动指导：注意休息，避免熬夜，运动循序渐进2.饮食指导：三餐定时定量，低纤维、易消化、足够营养，忌坚硬刺激3.用药指导：遵医嘱按时服药5.复诊指导：化疗病人每周复查血常规；定期做大便潜血试验、内镜检查；每四周进行输液港维护；不适随诊。,出院随访和延续护理,出院随访方式