腰痛与骨质疏松浅识

腰痛与骨质疏松浅识,天津中医药大学第一附属医院骨伤科王 平,一、21世纪社会人群模式巨大改变 （生活-社会）老年社会到来疾病谱变化腰痛（年轻化老龄化）,2,二、中医理论,内经,3,腰为肾之库，肾主腰脚，久坐伤肉，久视伤血，久,4,动静平衡阴阳平衡,枢纽椎间盘作用（支撑、缓冲、吸收、振荡）,四、现代生物力学与分子生物学观念,腰颈生理状态下承受负荷并非一个物体叠加另一个物体简单相关系力线在脊柱前侧重力形成力矩，作用于脊柱（维稳）腰背肌肉收缩抗拒力矩（维稳）三维运动时腰椎几何形状改变腰肌收缩力加强腰椎退变肌肉亦退变劳损筋，力之道,5,6,五、脊柱力学,中心重力线 寰椎关节前1cm T4椎体前 穿过K2-K10肋椎关节 通过L3椎体 L3分两条达足中心（跟骨止点） 身体前线 下颌结构骨构达耻骨联合 落在耻骨联合之前 枢椎齿状突达耻骨联合 颈曲加深 膝关节过伸,7,落在耻骨联合之后腰曲前弯/膝屈曲/股后肌群前拉/体重移向足跟力的多边形人体有两个顶点在T4椎体载荷的三角形金字塔构成两条后前线与前后线平衡，在T4椎体前交叉三条线中心重力线穿过L3椎体支点C2为头部支点，非常敏感的枕下肌肉组织连接枕寰椎复合体T4为三条线交叉点L3是不通过韧带与骨盆相连的最低椎体L4、L5通过髂腰韧带与骨盆相连，属于盆部。,8,六 腰痛相关疾病,运动系统以外的疾患：肿瘤、妇（盆）疾患、肾脏（生殖-泌尿系统疾患）、结核、化脓性脊柱炎、结石等相关脊柱疾病（一）大的分类：1、血清阳性脊柱关节病 2、血清阴性脊柱关节病 区分（全身系统疾患）和（局部疾患）,9,（二）腰部 1、涉及椎管内疾患： a）发育畸形（移行椎、脊柱裂、椎系综合症、脊髓） b）退变、失稳、滑脱、狭窄、间盘、脊髓血管病、韧带骨化、骨折） 2、椎管外疾患（软组织损伤、韧带炎性痛、纤维炎、筋膜炎等）（三）老年退行性腰椎疾患 基础相关疾病骨质疏松症,10,七、骨质疏松,11,骨质疏松缓慢的破坏骨骼低能量骨折后果（躯体的、生理的挫败、社会经济的）整个人类最重要的10类疾病之一（心血管、高血压、卒中、糖尿病等两种疾病之间存在独立联系）,骨质疏松与骨密度骨折之前骨质疏松之早期诊断骨折之后骨质疏松程度及治疗的评估骨密度无创的、速度快（5-10min）、辐射量低（百分之一至十分之一）正常X片、精确度高,12,ISCD 骨密度测量临床医生技师公共教程CCD,七、骨质疏松,13,13,骨密度测量仪DEXA,药史典型如糖皮质激素,相关情况：饮食、环境、运动、合并用药、体重、腹泻、肌无力、牙齿、皮肤色素、关节、结石等指征背痛！(位置性质放射强度诱因)脊柱短缩指间距延长（相对身高、上半身）形态圣诞树征背部特征性皱褶骨质疏松肚腹部前隆贵妇驼背胸椎塌陷后脑别墙距棘突痛性接触重心前移步态小碎步以减少脊柱震动、力屈膝OA,14,骨质疏松症定义的解释,骨量减少指骨矿物质(钙盐)和骨基质(蛋白质)等比例减少 骨的显微结构退化 表现为骨小梁变细 变稀乃至微骨折 导致骨关节痛 骨的强度下降 骨的脆性增高 难以承载原来的负荷 易发生骨折,含 义,骨质疏松症（osteoporosis，OP）,九、骨质疏松症的认知,正常骨骼,骨质疏松性骨骼,17,骨折,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨密度,骨质量结构 转换率损伤累积矿化程度基质 (胶原，交联),骨强度,临床上常用的测定方法,单光子骨密度测量仪(SPA) 单能X线吸收骨密度测量仪(SXA) 双能X线吸收骨密度测量仪(DEXA) 定量CT(QCT) 定量超声骨质测量仪 骨形态定量学检查 生化检查等,BMD只反映70%骨强度代谢性骨病的说法更为贴切。骨密度降低其他可能： 1)软骨病（软化症维生素D代谢异常雪1、25（OH）2D3下降-肠钙磷吸收减少 2)骨矿化不良的内科疾患,20,骨质疏松的诊断,正常(Normal): T-Score大于-1骨量减少(Ostepenia): T-Score在-1-2.5之间骨质疏松(Osteoporosis): T-Score在-2.5以下严重骨质疏松(established osteoposis):骨密度值在峰值骨量之下，并大于2.5个标准差，同时合并骨折者。,WHO组织向全世界推荐了白人妇女的骨质疏松诊断标准:,诊断基础病、既往史峰值骨量生活史（人瘦骨头）药物、酒类条件是机器：人工的SOP骨强度骨密度骨重建 骨形成（骨钙素、碱性磷酸酶） 骨吸收（尿吡啶碄、脱氧尿、血尿胶原尾肽、NTX、CTX）它可以反映近期骨重建改变，早于BMD，不可或缺的生化数据,22,骨转换的生化指标,X-ray+BMD 基础，但绝非简单骨痛是否伴生化/血清免疫学指标异常，从基础入手：1）血贫血（血红蛋白、红白细胞数）2）尿酸碱度（PH酸中毒）血气分析尿酸化功能寻找肾病隐匿（ 便24小时尿、钙、磷，低尿钙往往骨软化）3）生化指标：血钠正常、血钾低下肾小管寻找原因血清钙磷乘积是常数（男40，女35）血钙高，血磷低甲旁亢/继发性甲旁亢反之寻找甲状旁腺功能，可做鉴别血清PTH/25-(0H)D3/1、25-(0H)D3 鉴别肾脏免疫损伤获得性骨软化症 VitD缺乏肠道钙磷吸收肾小管损伤,24,八、骨质疏松（症）临床评估,病史与体格检查 危险因素：家族史、生育史、绝经史、既往病史（肾-内分泌、消化、风湿免疫、神经源性、饮食）手术史：胃切、器官移植）,25,Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S,40%,无法独立行走,30%,永久致残,20%,一年之内死亡,80%,髋部骨折一年之内:,患者 (%),日常生活中至少丧失一项独立活动的能力,仅3%髋部骨折患者接受了骨密度检查仅15.8%女性及10.7%男性患者接受抗骨质疏松药物治疗(如果把单纯补钙也算作治疗),中国骨质疏松治疗现状,当务之急:规范骨质疏松症诊治,面对患者医生所思考的问题?,28,腰椎术后X线,29,腰椎术后骨密度,30,COLLES骨折X线,31,COLLES骨折X线,32,COLLES骨折骨密度,33,骨质疏松的治疗选择,刺激骨形成的药物氟化物甲状旁腺激素 特立帕肽= rhPTH(1-34)联合作用机制-活性维生素D代谢产物-雷尼酸锶,骨吸收的抑制剂 二膦酸盐类-阿仑膦酸盐-利塞膦酸盐-唑来膦酸盐降钙素 -鲑鱼降钙素 - 鳗鱼降钙素雌激素 孕激素选择性雌激素受体调节剂(SERM)-雷洛昔芬,35,36,经皮椎体成形术（PVP）,37,38,39,PVP术前,40,PVP术后,41,42,43,44