讲课12腹部检查3

第五节腹 部 叩 诊,刘晓军,诊断学,叩诊目的： 叩诊脏器大小、叩痛 胃肠道充气 腹腔积气、积液和肿块等。叩诊方法： 直接叩诊，间接叩诊,第五节 叩 诊,叩诊内容： 腹部叩诊 肝脏、胆囊叩诊 胃泡鼓音区、脾脏叩诊 移动性浊音 肋脊角叩痛 膀胱叩诊,第五节 叩 诊,一、腹部叩诊音正常情况下-除肝脾区，增大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为浊音外，其余均为鼓音。,第五节 叩 诊,明显的浊音或实音为：腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水等。,明显的鼓音为：胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔。,一、腹 部 叩 诊,二、肝脏及胆囊叩诊相对浊音界：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。当由清音转为浊音时，即为相对浊音界也称肝上界。绝对浊音界：相对浊音界再向下叩1-2肋间，由浊音变为实音，称为绝对浊音界也称肺下界。,从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约9-11CM。右锁中线: 上界5肋间,下界肋弓下缘,上下9-11cm右腋中线: 7 10肋水平右肩胛线: 10肋水平,肝脏叩诊,肝浊音界改变：浊音界扩大 消失 上移肝炎 *胃肠穿孔 右肺纤维化肝脓肿 胃肠充气 右下肺不张肝癌 缩小 间位结肠 气腹鼓肠多囊肝 肝坏死 内脏转位 下移 淤血肝 肝硬化 右气胸膈下脓肿 胃肠胀气 肺气肿,肝脏叩击痛,胃 的 叩 诊（Traube区）,Traube区的范围 左前胸下部肋缘以上,月呈半圆形. 上界:膈肌和肺下缘 下界:肋弓 左界:脾脏 右界:肝左缘 大小:9.5(5-13)x6.0(2.7-10)cm临床意义 正常：空腹扩大,餐后缩小明显缩小:肝脾肿大,胸腔心包积液 扩大：胃扩张、幽门梗阻,脾 脏 叩 诊,方法:在左腋中线叩诊浊音至最下一个肋间隙（通常达鼓音区）, 正常在左腋中线9-11肋间, 4-7cm, 前方不超过腋前线意义: 增大 (见触诊脾肿大的意义) 缩小 胃肠胀气,穿孔,左侧气胸等 拳击叩诊（同肝脏）,让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动， 令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法 ，再叩另一侧。( 表明腹水1000ML）。,移动性浊音,卵巢巨大囊肿,尺压试验ruler pressing test腹水与卵巢囊肿、肠管内储留液的鉴别 浊音区 鼓音区 移浊 尺压试验腹水 两侧 中间 (+) (-)卵巢囊肿 中间 两侧 (-) (+) 肠管内大量储留液 不定 不定 （+） （-）,移动性浊音,肋脊点,肋腰点,肋脊角叩诊,体位: 坐位或侧卧位方法: 左手平放于肋脊角, 右手握拳叩击左手背.意义:用于各种肾脏疾病的 检查(肾炎,肾盂肾炎,肾 结石,肾周围炎等),膀 胱 叩 诊,正常: 肠管的影响为鼓音尿潴留时:弧形上缘凹向耻部与腹水鉴别: 弧形上缘凹向脐部与妇科疾病相鉴别 子宫肌瘤,卵巢囊肿,妊娠 排尿或导尿后复查,听诊方法： 将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步 骤地移动，仔细听诊全腹各区。听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音、 搔弾音。,第五节 听 诊,妊娠妇女（怀孕5个月以上）可听胎心音,第五节 听 诊,一、肠鸣音： 将听诊器放于脐部附近，听诊至少一 分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如 未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止 或听诊至少分钟。,正常情况下：肠鸣音约为-次分。,第五节 听 诊,肠鸣音 听诊,肠鸣音活跃: (肠鸣音10次分)但音调不高亢 见于：饥饿状态、 急性肠炎、 胃肠出血、 服用泻药后等。,肠 鸣 音,肠 鸣 音,肠鸣音亢进: 肠鸣音频率增加，响亮、高亢， 甚至呈叮当声或金属声. 提示机械性肠梗阻。 肠腔扩大，积气增多，肠壁胀大 变薄，极度紧张,肠 鸣 音,肠鸣音减弱：(持续-分钟以上才能听到一次) 见于老年性便秘、急性腹膜炎、电解质紊乱、胃肠动力低下或重脓毒血症所致的肠麻痹。,肠鸣音消失： (持续-分钟以上听不到)，手轻叩或搔弹腹部未听到见于-急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻,肠 鸣 音,二、血管杂音动脉杂音：见于动脉瘤、动脉狭窄、高血压及肿瘤压迫。静脉杂音：为连续性杂音，常出现于脐周或上腹部， 腹壁静脉曲张严重时，该杂音提示门脉高压侧枝循环的形成。,血 管 杂 音,左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示： 肾动脉狭窄,中腹部收缩期喷射性血管杂音常提示： 腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄,下腹部两侧收缩期吹风样血管杂音应考虑: 髂动脉狭窄,血 管 杂 音,当左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，亦可在包块部位听到吹风样血管杂音。,脐周连续性静脉杂音提示： 门脉高压侧支循环形成,血 管 杂 音,血管杂音,摩 擦 音摩擦音（friction sound）： 在脾梗死、脾周围炎或胆囊炎累及局部腹膜时，可于深呼吸时在相应的部位听到摩擦音或触及摩擦感。腹膜渗出性炎症时，亦可在腹壁听到摩擦音。,搔 弹 音,搔刮试验 实质性脏器对声音的传导优于空腔脏器的原理确定肝脏的下缘,肿物是否为肝脏及胃界等水坑征试验 声音在水中的传播优于空气或空腔脏器的原理确定腹水的边缘（至少120ml）,第六节 腹部常见病变的主要症状和体征,消化性溃疡,症状1.主要症状:上腹痛（1）部位:中上腹偏左或偏右,腰背部（2）性质:钝痛、胀痛、灼痛或或饥饿样不适感（溃疡穿孔时表现为持续性剧痛）。（3）节律性：GU为餐后痛；DU为空腹痛和夜间痛，可被制酸药或进食缓解。（4）周期性：秋冬或冬春之交（5）长期性：数年至数十年（6）影响因素：过度紧张、劳累、焦虑等。,2.伴随症状：腹胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐等。 体征：溃疡活动时上腹部常有局限性压痛,消化性溃疡,2.其他症状 消化性溃疡患者除上腹部疼痛以外，常有餐后腹胀、反酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘，有些患者因进食较少而出现明显消瘦。,消化性溃疡,并发症 出血、穿孔、幽门梗阻、癌变 1.出血 PU最常见并发症； 上消化道出血最常见的病因。,消化性溃疡,2.穿孔1)急性穿孔（游离穿孔）： 十二指肠或胃前壁； 穿孔时胃内容物流入腹膜腔，引起弥 漫性腹膜炎； 75%X线显示膈下游离气体。2）慢性穿孔（穿透性溃疡）： 十二指肠或胃后壁； 溃疡深至浆膜层时与邻近的脏器组织 粘连，穿孔时胃内容物不流入腹膜腔； 腹痛失去节律性，变得顽固而持续， 常放散至背部。,消化性溃疡,3.幽门梗阻： 胃排空延迟：餐后上腹饱胀，恶心、呕吐，呕吐物含有发酵酸臭味的宿食，呕吐后症状可暂时缓解；严重呕吐可导致失水、低钾低氯性碱中毒及营养不良和体重下降等。查体可见胃型、胃蠕动波、振水音等体征。,消化性溃疡,4.癌变GU癌变，发生于溃疡的边缘，DU不会； 长期慢性GU患者、年龄45岁、溃疡顽固不愈，应提高警惕；,消化性溃疡,体征 患者多数瘦长体型，腹上角呈锐角，上腹部常有局限性压痛，压痛的部位多与溃疡的位置相符。后壁溃疡穿孔时，常伴有背部皮肤感觉过敏区和明显压痛。合并上消化道出血时可见全身皮肤黏膜苍白。,消化性溃疡,并发症1.出血 溃疡病并发上消化道出血是上消化道出血最常见的原因，占上消化道出血发生率的20%-25%，表现为呕血和黑便。2.穿孔 发生率占溃疡病的5%-10%。3.幽门梗阻 发生率占溃疡病的2%-4%。4.癌变 胃溃疡可以癌变，发生率在2%-3%。,消化性溃疡,正常肠鸣音大约_次/分钟，肠鸣音活跃时达_次/分钟以上。腹部移动性浊音阳性，游离腹水量至少达：（ ） A. 300mL B. 500mL C. 800mL D. 1000mL E. 1500mL,练习题,肠鸣音消失常见于：（ ）A