存活14年以上三例心脏移植免疫抑制治疗

存活14年以上三例心脏移植免疫抑制治疗与监测,蒋树林2011.11,1967年，南非医生Barnard成功完成了人类首例心脏移植手术。,历 史 回 顾,心脏移植的发展历程,至 1968 年全世界完成 102 例心脏移植手术，大多数由于排斥感染死亡。 1980 年环孢素 A 问世推进了心脏移植的发展。 1981 年 Billingham 提出心内膜活检作为急性排斥反应的分级金标准。,国 际 心 脏 移 植 概 况,1982 年至 2002 年全世界登记心脏移植手术共 64158 例，移植的高峰在二十世纪九十年代初期，每年心脏移植手术量约 4500 台，其后每年心脏移植的数量呈下降趋势。2001 年以来每年手术量约 2000 例，欧洲每年完成 800-1200 例，我国心脏移植数量在逐年增长。,存活最长：32 年 美国 Stanford 大学 1978 年 8 月 30 日完成,年龄最大：81 岁 加拿大 Alberta 大学完成,年龄最小：生后 3 小时,国 际 心 脏 移 植 之最,我国心脏移植发展状况,1978 年上海张世泽教授进行了我国也是亚洲 首例同种异体原位心脏移植，病人存活 109 天。 1992年，哈医大二院完成了一例原位心脏移植 手术，存活18年半，为亚洲存活时间最长病例。,全国生存时间最长的“换心人”杨玉民全家,心脏移植受者年龄变化情况,在世界范围内心脏移植受者中 35 岁 49 岁的移植患者比例逐渐减少，而 50 岁以上患者比例逐渐上升。,心脏移植患者生存率,由于移植后免疫排斥反应的存在使心脏移植患者的长期存活受到限制。,一般资料,超声及心导管检查,超声心动图检查： 左室舒张末内径 88108 mm。心导管检查： 肺动脉压力 4253 mmHg， 肺血管阻力 5.67.0 wood。,供受体配型情况,配 型,淋巴毒,HLA配型,10%,HLA-A:1点错配,Text,相同,ABO血型,HLA-B:无错配,HLA-DR:1点错配,体重,10%-15%,手术方法,围手术期免疫抑制治疗及监测,采用三联免疫抑制治疗方案： 环孢素A+激素+硫唑嘌呤近期采用方案： 舒莱+环孢素(或FK506)+骁悉+激素，具有较好的控制急性排斥反应的效果。,环孢素A的用法,术后第五天开始口服环孢素 A，起始剂量为10mg/kg/d，以后逐渐减量。减量应取渐进方法，每次减量的幅度要小。根据全血药物浓度水平及有无药物毒性反应来调整用量。,环孢素 A的监测,在每次服用药物之前采用TDX法测定环孢素A全血谷值，最初1周，每天测1次，环孢素A血浓度谷值维持在9001000g/L。术后第1个月内隔日测1次，2个月后每周测1次。在术后 2个月时环孢素A全血谷值降至700800g/L，术后 3个月降至500g/L，并保持稳定。在第4或第5个月环孢素A血浓度谷值维持在500g/L，第6及第7个月将其降至300400g/L，该浓度维持至术后12个月。在心脏移植术12个月之后，环孢素A的最小维持量为13mg/kg/d，血浓度谷值维持在150200g/L。,激素的用法,在术后第l天及第2天分别给予甲强15mg/kg/d静脉点滴。术后第3天给予泼尼松100mg/d，分4次口服。每隔3天减量1次，每次减7mg。术后第1个月减量至0.5mg/kg/d，第2个月减量至0.15mg/kg/d，第3个月减至0.10mg/kg/d。3个月之后，泼尼松用量减至最小维持量，约0.10mg/kg/d。术后12个月完全停用。,硫唑嘌呤的用法与监测,从术后第1天，给予硫唑嘌呤200mg/d，分2次口服。然后逐渐减量至3mg/kg/d。在术后13个月减量至1.52mg/kg/d。在术后第4个月用量为1.01.5mg/kg/d。术后12个月为0.3-1.6mg/kg/d。,术后长期免疫抑制治疗与监测,12个月后采用环孢素A维持治疗，维持量13mg/kg/d。每隔34个月测定1次环孢素A血浓度谷值，环孢素A血清谷值浓度维持在150200g/L。定期检测外周血白细胞计数，进行相应治疗。排斥反应应用无创和有创相结合的方法进行监测，如果出现排斥反应则采用甲强冲击治疗或改用其他的免疫抑制药物骁悉2.0g/d。例2应用CsA 0.51mg/kg/d，经过4年5个月观察，无排斥反应发生。,预防CAV,口服钙通道阻滞剂、他叮类降胆固醇药物、抗血小板药物、Vc等。3例病人术后经过510次冠状动脉造影均未发现有冠状动脉病变。,术后结果,讨 论,合理的免疫抑制治疗,早期三联治疗方案，长期强调个性化用药，严密观察。 用药少，容易发生急、慢性排斥反应； 用药量过大，容易产生肝、肾、骨髓损害等副作用。不同病人对药物的有效量反应不同，应用最小剂量的免疫抑制药物而不出现排斥反应是最为合适的剂量。 例1术后16年出现胃部溃疡大出血，停用CsA3mg/Kg/d改用骁悉2.0g/d，未发生排斥反应。 例2应用CsA0.51mg/kg/d，经过4年5个月观察，无排斥反应发生。 例3病人术后产生右心功能不全，循环平稳后CsA用量为23mg/kg/d，未发生排斥反应。,严密监测排斥反应,1、自觉症状。2、心电图检查。3、心脏彩超。4、胸部X线片。5、ECT。6、心肌活检。目前仍然是诊断排斥反应的金标准。7、血中CsA浓度测定。 术后12个月后每隔34个月测定1次环孢素A血浓度谷值。,监测方法的选择,应采取自觉症状、无创和有创监测相结合的方法，及时准确地诊断排斥反应。例1病人术后进行了23次心肌活检，及时判断了排斥反应的发生，并积极逆转，取得了良好的效果。例2和例3根据术后自觉症状及无创监测方法与例1病人进行比对分析，减少了心肌活检的次数，同样正确监测了免疫治疗效果，也达到了长期存活的目的。减少了患者的创伤和精神、经济负担。,出现排斥反应后的积极有效逆转,对于出现排斥反应的，必须及时合理地应用抗排斥药物，使排斥反应有效逆转。,例1病人免疫监测,AA级排斥反应共为6次，采用甲强冲击 并改用骁悉1.0 q12h 治愈。,术后半年内发生轻中度排斥反应1次， 采用甲强冲击治疗后好转。,病人术后至今共经过23次心肌活检；,术后第10天进行首次心肌活检；,例1病人特殊情况,术后1年,术后8年,术后16年,喜得贵女,经受了车祸的考验,经受了消化道出血的考验,2009年1月30日消化道出血,入院时情况：便血4天，呕吐6小时，一般状态差，BP: 80/50 mmHg，HR：116次/分，皮肤结膜苍白，双下肢无水肿。消化内科给予补充容量、输血、止血药物、抑酸等处置，贫血得到缓解，但逐渐出现胸闷、气短、腹胀，血压不稳定，BP:75/50mmHg左右，尿量减少500mL/24h，肌酐升高。2009-02-12转入重症监护病房治疗。,重症监护病房治疗,入室状态：气短，不能平卧，恶心，腹胀，MAP：63mmHg左右，HR:95次/分左右，双肺呼吸音弱，CVP：30cmH2O，代谢性酸中毒，肌酐343 ummol/L，白蛋白30 g/L。 行中心静脉及动脉穿刺、CRRT治疗，给予改善心功能、纠正内环境紊乱、抑酸、止血、保肝、调整凝血机制、维护支持脏器功能、营养支持、抗炎等治疗。2009-01-30因消化道出血停药，2009-02-14恢复骁悉 1.0 q12h。,预防心脏移植物血管病提高免疫抑制治疗效果,合理的免疫抑制治疗能减少CAV的发生，预防CAV能提高免疫抑制治疗效果。口服ACEI类药物、钙通道阻