皮肤黏膜出血-凝血机制

上海交通大学医学院附属仁济医院血液科 陈芳源,皮肤粘膜出血Mucocutaneous hemorrhage,定 义(Definition),机体止血或凝血功能障碍皮肤粘膜自发性出血或轻微外伤后难以止血,病因及发生机制Etiology mechanism and Pathogenesis,五个基本病因,血管壁缺陷 血小板数量及功能异常 凝血因子缺乏或活性降低 血液中抗凝物质增多 纤维蛋白溶解亢进,Vessel wall,Blood platelets,Coagulation factors,anti-coagulation substances,fibrinolysis,Hemostasis coagulation,Defects on the vessel wall,血管壁功能 Capillary wall function,正常时小血管壁收缩具有止血作用 血管破损 小血管收缩 血缓慢流 初期止血,血管壁功能异常 Capillary wall defect,遗传性出血性毛细血管扩张症 (Hereditary hemorrhagenic capillary dilatatasia)过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜、 机械性紫癜(purpura)严重感染、动脉硬化、VitC和Vitpp缺乏、 化学物质或药物中毒,遗传性出血性毛细血管扩张症,辅助检查B型超声常可见肝内血管扩张，有时可见血管的明显搏动。放射性核素扫描可见肝脏有效放射性缺损区。CT可见到血管的扭曲、扩张等改变。血管造影常见到受累血管的扩张、扭曲，静脉相有小结节状造影剂存留，另有早期的静脉充盈，提示有动静脉分流。,过敏性紫癜,Abnormalities of blood platelets,血小板止血功能,血管损伤palt 相互粘附、聚集成白色血栓阻塞伤口palt膜磷脂磷脂酶释放花生四稀酸转化血栓烷 进一步促进血小板聚集，并有血管收缩作用促进局部止血,血小板异常 Platelet abnormality,血小板数量异常 血小板减少： 生成减少：再障、白血病 破坏过多：ITP 消耗过多：DIC、TTP 血小板增多： 原发性：骨髓增生性疾病 继发性 脾切除后血小板功能异常： 遗传性：血小板无力症 继发性：药物、尿毒症,Deficiency of coagulation factors,凝血功能 coagulation faction,凝血过程的三个阶段 凝血活酶的形成 凝血酶的形成 纤维蛋白的形成抗凝与纤溶系统,Congenital plasma coagulation defects,Hemophilia A-dificiency of factor VIIIHemophilia B-dificiency of factor IXHemophilia C-dificiency of factor XIDeficiencies in factors V, VII, X, and prothrombin (factor II),Acquired coagulation disorders,Vitamin K deficiency(II, VII,IX, X)Liver diseaseDisseminated intravascular coagulation (DIC)Complications of anticoagulant therapy,凝血功能障碍Coagulation abnormality,血液中凝血因子缺乏或活性降低 遗传性: 血友病、低纤维蛋白原血症 继发性: 严重肝病、VitK缺乏循环血液中抗凝物质增多： 抗凝药物、肝素样抗凝物质增多纤溶亢进：原发性纤溶亢进 继发性：临床多见（DIC）,临床表现（一） Clinical manifestation,瘀点(petechia) 紫癜(purpura)瘀斑(ecchymosis)皮下血肿(hematoma)血疱(blood blister)鼻出血(Epistaxis)牙龈出血(gingival bleeding),瘀点petechia,特点：直径5mm 初：暗红或紫色后：黄褐色、黄色或黄绿色约两周完全吸收部位: 易摩擦、磕碰处、针刺处提示: 血管壁缺陷、凝血障碍大片: 严重凝血障碍、纤溶亢进、严重 血小板减少和功能异常,皮下血肿（hematoma）,大片出血伴皮肤隆起血疱: 暗黑、紫红水疱状出血 常见于口腔、舌鼻出血（鼻衄）牙龈出血 血小板减少、严重凝血障碍维生素缺乏,临床表现（二）,血管壁异常：瘀点、紫癜、瘀斑血小板减少：广泛血小板病：轻微 （皮下、鼻出血 月经过多、手术出血不止）凝血障碍：严重（内脏、肌肉出血 软组织血肿、关节腔出血）,伴 随 症 状 accompanying symptoms,过敏性紫癜血小板减少性紫癜DIC肝病：黄疸血友病：自幼轻伤后出血不止,实验室常规检查Laboratory routine tests,Blood routine Blood platelet countBleeding time (a sensitive measure of platelet function) Prothrombin time (PT, screens the extrinsic limb of the coagulation system) Thrombin time (TT)APTT(activated partial thromboplastin time)Bone marrow studyCoagulation factors determinationFibrinogen determination.,Screening tests,Specific tests,问诊要点（一）,出血时间、缓急、部位、范围、 特点（自发性或损伤后）、诱因是否伴有内脏出血有无贫血及相关症状,问诊要点（二）,出血范围、部位、大小、分布、消退 时间、出血频度初发时间：幼时：家族史、发病者性别 成年：诱因（饮食、环境、职业、 药物毒物接触史）目前情况：过敏、外伤、感染、肝肾疾病既往情况：诊治经过、有无相关疾病,病例讨论,先证者，康，女性，57岁，农民，以左舌腹一易出血肿物不易止血入院。病史：自儿童时期即有反复鼻出血史，25年前因右舌背一易出血性小肿物而在外院行手术切除，17年前因鼻衄次数增多及出血量增多且难以自行止血，在本院行“鼻中隔粘膜下剥离术”，术后仍偶有鼻出血。2年前于左舌腹出现一米粒大肿物易出血且不易自行止血。家族史：家庭中有7人有类似病史。,病例讨论,查体：贫血外观，口唇较苍白，胸腹部检查未发现异常，面部，上肢见散在多发红色点状毛细血管扩张。专科检查见左舌腹一米粒大血管瘤样病损，直径约3mm，色鲜红，表面光滑，压之可褪色，质地软，无压痛，碰易出血，舌背前1/3舌尖唇部见网状毛细血管扩张及数个13mm的鲜红斑点。实验室检查：Hgb96g/L,Wbc7.0109/L,BPC150109/L，出凝血时间均正常，束臂试验阳性。,病例讨论,诊断：遗传性出血性毛细血管扩张症。治疗：局麻下行左舌腹血管瘤样病损切除术，术中妥善结扎止血，术后肿物送病理，报告左舌腹毛细血管瘤。术后随访半年至今，舌部出血未再发。,讨论,家系中无近亲婚配史，家系4代13人中，罹患此症者共7人，占54（7/13）；各患者大多在810岁，亦有1516岁始出现症状。首发症状均为鼻衄，有为单侧，有为双侧，出血量及发作次数随年龄增长而增多，其中有2人死于鼻出血。家系患者检查均有鼻中隔粘膜网状毛细血管扩张，其中有唇、舌、口腔粘膜毛细血管扩张3例（占60），面颈部，上肢散在多发红色小点2例（占40），手指鲜红色丘疹1例（占20）。,讨论,遗传性出血性毛细血管扩张症(OslerWeber-Rendu综合征）属于常染色体显性遗传病，外显率高，男女均可罹患，多于儿童时期即有症状。其病变特征为皮肤，粘膜多发性毛细血管扩张，形成血管痣或血管瘤。反复出血是本病的主要症状，常见于鼻腔，口唇，面部等，反复出血常引起继发性贫血。本病可累及内脏器 官出现相应症状，如侵及消化道粘膜，则可引起消化道出血，故临床上应密切注意随访。出血来自一个或多个扩张毛细血管破裂，无明显凝血机制异常，属于血管的发育畸形病。,讨论,本家系鼻出血较皮肤损害先发生，是首发和最常见症状，幼年即开始发生的反复性、顽固性鼻衄为其特点。口腔出血主要是唇舌出血，常发生于鼻衄之后。在本家系伴有口腔病变的3例中，发生于舌部、唇部的占2例（66.7），是口腔最常见的发病部位，发生于牙龈、颊粘膜的1例（33.3）。,讨论,诊断依据：反复出血史，毛细血管扩张，家族遗传史及实验室检查，临床上须与各种出血性疾病，蜘蛛痣，红痣相鉴别。本病主要累及损害部位的小静脉和毛细血管，使其扩张，血管壁变薄，甚至仅有一层内皮细胞，组织病理性状似毛细血管瘤。,讨论,治疗：主要是局部止血。关于手术中的出血问题，与术区组织有无扩张的毛细血管和局部是否容易结扎止血有关，术中应细心操作，妥善处理，避免因大出血不止造成严重后果。对本病重在预防，应注意保护粘膜皮肤，避免局部创伤、过度劳累、感冒、发热、以及能使血压升高、血容量增加的易诱发出血的因素。拔牙及行口腔小手术时亦应慎重以免流血过多。,发 绀Cyanosis,定 义(definition),血液中还原血红蛋白(deoxyhemoglobin) 含量增多，使皮肤、粘膜呈青紫色广义包括由异常血红蛋白衍化物所致皮肤粘膜青紫现象,发病机制(Mechanism)（一）,1g Hb约与1.34ml氧结合饱和(fully saturated with oxygen) 正常血氧饱和度:95% 还原Hb浓度： 用血氧未饱和度表示 （unsaturated oxygen）,发病机制（二）,理论上发绀： 还原Hb量5g/dl（动脉血氧饱和度 （SaO2）66%，动脉血氧分压（PaO2 ） 34mmHg。）临床上发绀：（Hb 浓度正常的患者） SaO2 85%口腔粘膜和舌面已发绀,发病机制（三）,发绀与Hb的相关性血色素正常者 60%轻度发绀者 SaO2 85%红细胞增多症 发绀出现早重度贫血（Hb6g/dl） 发绀出现迟,发病机制（四）,总结：发绀是缺氧的典型表现，与未氧 合的Hb含量相关。在正常Hb患者，发绀与SaO2相关 即发绀时SaO2 。在异常Hb患者，发绀与SaO2 不 绝对相关,病 因 Etiology,血液中还原Hb增多呼吸系统疾病心、血管疾病吸入气中氧分压低血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症,吸入气中氧分压低,高原地区 吸入气氧分压低 肺泡内氧分压降低 动脉血氧饱和度下降,真性发绀分类,* 中心性发绀 (central cyanosis) * 周围性发绀 (peripheral cyanosis) * 混合性发绀 (mixed cyanosis),中心性发绀 central cyanosis,心、肺疾病引起SaO2特点: * 全身性发绀（除四肢与面颊外) * 亦见于粘膜与躯干的皮肤 * 皮肤温暖,呼吸系统疾病,病因： 通气、换气功能障 碍肺氧合作用不足常见疾病气道阻塞：异物、喉头水肿肺实质与间质病变：COPD、肺炎肺血管疾病：肺栓塞、肺动静脉瘘,心脏疾病,病因：肺内气体交换障碍 心与大血管存在异 常通道 常见疾病： * 心力衰竭 * 发绀型先天性心脏病 Right-to-left shunting (分流) of blood Tetralogy(四联症) of Fallot,周围性发绀（一） peripheral cyanosis,病因：周围循环血流障碍分类 * 淤血性 * 缺血性,周围性发绀(二)(peripheral cyanosis),特点: * 见于肢体末梢与下垂部位 * 皮肤温度低，加温后发绀消失 体循环淤血：静脉迂曲、怒张、压痛 动脉阻塞与痉挛：局部冰凉、苍白青紫、 动脉搏动减弱或消失,周围性发绀（三）,淤血性周围性发绀 * 体循环淤血、血流缓慢、O2在组织 中被过多摄取 * 右心衰、心包压塞、缩窄性心包炎 局部静脉病变,周围性发绀（四）,缺血性周围性发绀 *心排出量减少或局部血流障碍致周 围组织血流灌注不足 *休克、雷诺 (Raynaud)病、肢端发 绀症,混合性发绀 mixed cyanosis,中心性发绀和周围性发绀并存见于心力衰竭,Mixed Cyanosis(Central + Peripheral),Cardiogenic Shock,Pulmonary Edema,异常Hb衍化物,高铁Hb血症 化学物质或药物中毒所致 先天性硫化Hb血症,高铁Hb血症（一）,药物或化学物质中毒使Hb分子的Fe+被Fe+所取代，致失去与氧结合的能力，当血中高铁Hb含量达到3g/dl时发绀。,高铁Hb血症（二）,特点： * 急骤出现、氧疗青紫不减 * 静脉血呈深棕色 * 静注亚甲蓝、大剂量维生素C 可使青紫消退,高铁Hb血症（三）,引起高铁Hb血症的化学物