危重症儿童的肠内营养治疗

危重症儿童的肠内营养治疗,聊城市人民医院营养科赵英培2016-12-15,01. 儿童机体的能量需要,02. 儿童营养支持的选择,03. 肠内营养治疗的实施,04. 讨 论,01.儿童机体的能量需求, 基础代谢所需,小儿体表面积大，代谢旺盛，故基础代谢较成人相对高，约占总能量的。 1岁：55Kcal/Kg/d 1岁时：50Kcal/Kg/d 7岁时：44Kcal/Kg/d 12岁时：30Kcal/Kg/d,在清醒、安静、空腹状态下，处于2025环境中人体维持基本生理活动（包括体温、呼吸、循环、肌张力、腺体活动）所需的最低能量。, 生长发育所需,个月：Kcal /Kg/d 个月： Kcal/Kg/d 1岁： Kcal/Kg/d 青春前期又增高,为小儿所特有，与生长速度呈正比。 能量不足，可使生长发育缓慢或停止。 岁以内生长最快，需要量最多。, 食物的特殊动力作用,摄取和吸收利用食物时，可使机体的代谢增加超过基础代谢率。 三种营养素的SDA 以蛋白质最高婴儿约占总能量的 混合食物的年长儿则约占5%,30%,4%,6%, 活动所需,此项能量所需与下列因素有关 身体大小 活动类别，强度和持续时间,岁活动少约需Kcal/Kg 岁约需Kcal/Kg, 排泄损失能量,食物不能完全消化吸收，残余部分排出体外，代谢产物也需从体内排出。 正常摄取混合食物的儿童，这部分能量损失不超过总能量的。, 年龄越小，相对总热量需要越大 岁 Kcal/Kg/d 每岁减去Kcal/Kg 岁时约Kcal/Kg/d 总热卡不足可以导致小儿消瘦、营养不良 总热卡过多可致肥胖。,总 结,02. 儿童营养支持的选择,儿童营养状态特征,体重小生长代谢快液体需要量大身体结构比例与成人不同体内热量储备少器官发育不成熟,的耐受性差对营养物质缺乏,危重症患儿(败血症，严重感染、胰腺炎、腹部大手术、肿瘤、烧伤等),危重症患儿面临营养风险,龚四堂.实用儿科临床杂志. 2007; 2(7): 484-486曾其毅. 中国小儿急救医学. 2006; 13(2): 97-99,营养支持,住院患儿中营养不良的发生率,24 % 低体重(90 %), 14 % 营养不良(3次/天入院前几天主动摄食减少饮食上入院前已有进行营养干预的建议因为疼痛缺乏足够的摄入 体重减轻/体重增长过缓：1分在近几周/月内是否存在体重减轻1岁内儿童存在体重增长过缓,第一次评估在入院48小时之内完成第1）、2）条由儿科医生评定第3）、4）条与患儿父母或照顾者商量后评定,营养不良及发育不良筛查工具（STONGkid）,STONGkid的23种营养高风险疾病：,神经性厌食烧伤支气管肺发育不良（最大不超过2岁）乳糜泻囊性纤维化未成熟儿或早产儿（纠正年龄小于6月）慢性心脏疾病AIDS炎症性肠病肿瘤慢性肝脏疾病慢性肾脏疾病,胰腺炎短肠综合征肌肉疾病代谢性疾病外伤心理障碍/精神发育落后择期大手术慢性腹泻消化道畸形多种食物过敏/不耐受吞咽困难, 评分结果及处理： 0分： 低风险 无营养干预的必要，定期称体重1次/周，1周后重新风险评估 1-3分：中等风险 通知医生进行全面诊断 饮食上进行营养干预 2次/周称体重，1周后复评 4-5分： 高风险 通知医生和营养师进行全面的诊断 个体化的营养建议和随访 开始小口喂养直至进一步的诊断,02. EN适应症与禁忌症,适应证（B）：经口摄入不足持续3-7d经口摄食能力降低神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等 解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等经口摄入不足 能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等吸收障碍或代谢异常吸收障碍，如慢性腹泻、SBS、IBD等代谢性疾病，如PKU和糖原累积病等其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等,禁忌证(B) 完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形坏死性小肠结肠炎严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭高流量小肠瘘相对禁忌证机会性感染可能：如上颚-面部手术等,肠道有功能，就应予合理EN（A）首选EN（B）经口摄入不足持续或预计达3-7天应开始EN（C）,推荐意见：,03. 应用途径与方法,口胃管多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者鼻胃管短期应用（4-6周）且无吸入风险的患者鼻空肠管易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流胃造口适用于需长期肠内营养的患儿空肠造口需长期EN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者胃空肠管用于胃内减压+空肠内连续输注,胃管喂养(首选方法)推注法：成熟且胃排空基本正常间歇输注法：间隔14小时输注适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者持续输注法：连续2024小时输液泵输注仅建议上述两种管饲方法不能耐受者,肠管喂养(非首选方法)适于胃动力障碍、肺吸入高危者幽门后喂养外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管必须用输液泵，无菌要求更高,放置肠内喂养管后应常规回抽，测定回抽液pH值，必要时通过摄片以确定位置；(D)。如果管饲长达23个月，可考虑胃造口；(B)。,推荐意见：,新生儿和婴儿母乳喂养是最好的肠内营养其次是母乳化的婴儿配方乳特殊配方乳早产儿/低体重配方乳去乳糖配方乳水解蛋白配方/短肽/游离氨基酸代谢病专用配方,制剂的选择,幼儿和儿童多聚配方（完整营养素）低聚和单体配方（不同程度水解制剂）专病配方（疾病专用）组件配方（单一或混合宏量营养素组成）,母乳是婴儿最佳食品（B）母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B）液体受限时可选择高能量密度EN制剂（D）EN制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储（B）婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（A）富含可溶性纤维的EN有助于改善肠道运动（B）,推荐意见：,04. EN并发症及监测,技术性、胃肠道，代谢性并发症（1）喂养有困难患儿开始EN时,从10-20ml/kg.d的速度开始，以10-20ml/kg.d速度增加（C）（2）EN期应密切监测不良反应和并发症（B）,推荐意见：,ASPEN针对危重患儿的营养支持指南,05. 能量及主要营养素的计算,争议,儿童营养素推荐摄入量(RNIs),方法一,2013中国居民膳食参考摄入量,Koletzko et al. Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005; 41(Duppl2): S1-S87,方法二,ASPEN推荐蛋白质摄入量：02岁为23 g（/ kgd）；213岁为1.52.0 g（/ kgd）；1318岁为1.5 g（/ kgd）。ASPEN推荐热量：1个月 1岁为90kcal（/ kgd）；17岁为75kcal（/ kgd）；712 岁为60kcal/（kg d）；1218 岁为30kcal/（kgd）。,方法三,方法四,BEE预测公式计算：Schofield公式： 男性BEE=17.5W+651Harris-Benedict公式: 男性BEE=66.5+13.8W+5H6.8A,争议,应考虑,应激,活动,体温,系数,04. 讨 论,有研究表明：危重疾病状态下成人能量代谢改变表现为代谢率明显升高，能量消耗增加显著，在危重症小儿中却未表现高代谢状态，而是病程中出现生长发育减缓甚至停滞。危重患儿不同于成人处于低能量消耗情况考虑与下情况相关： 1）机械通气减少患儿呼吸肌做功；2）镇静、镇痛使能量消耗下降；3）将生长发育所需部分能量转化为组织修复所需；,讨 论,危重症患儿的能量代谢是否一定升高？,争议,间接能量测定是金标准，但缺乏可操作性；目前的能量代谢预测公式对于病理条件下的患儿持别是危重病人静息能量消耗量的估算存在争议；,讨 论,危重症患儿的能量提供多少最合适？,不是越多越好！,争议,“允许性低热卡”,危重患儿应该给予多少蛋白缺少循证医学数据。Moeeni等指出，与生存率相关的是提供高热能、高蛋白质喂养；Botran等研究指出，高蛋白营养喂养组可满足正氮平衡，充足蛋白质的供给可以改善蛋白质代谢。过多的蛋白供给会产生毒性反应, 尤其在肝肾功能受损的情况下, 更应该避免。,讨 论,危重症患儿的蛋白质提供多少更合适？,Moeeni V，Walls T，Day AS. Assessment of nutritional status and nutritional risk in hospitalized Iranian childrenJ.Acta Paediatr，2012，1