重症患者营养支持的实施呼吸科

重症患者营养支持的实施,欧阳彬中山大学附属第一医院,重症患者营养支持原则 病例分析,重症患者营养支持的实施,重症患者营养支持原则,1. 评估病情：决定热卡供给、营养时机与途径2. 关注营养底物对重症患者机体的影响3. 根据重症患者器官功能调整营养供给4. 监测营养的耐受情况、营养的并发症及营养的效果，调整、优化营养方案,1） 营养不良状态评估 2） 营养不良风险评估 3） 病情评估,1. 评估病情 -决定热卡供给量、营养时机、营养途径,静态营养评定指标,动态营养评定指标,体重 脂肪存储量：三头肌皮褶厚度 骨骼肌存储量：臂肌围、肌酐/身高指数 内脏蛋白存储量：白蛋白、转铁蛋白、 视黄醇结合蛋白及甲状腺结合前白蛋白 免疫功能测定：迟发型皮肤超敏反应、 总淋巴细胞计数、补体水平测定,体重 氮平衡 电解质平衡,营养不良状态评估,重症患者的营养评估以上指标均不可信，只能依赖 SGA（主观整体评估）,营养风险评分方法（NRS 2002）,评分3分，被认为有营养风险存在,Clinical Nutrition,2003;22:415-421,营养风险评定,对于重症患者，评估热卡耐受较测定热卡消耗更重要（热卡不足加重营养不良，热卡过多直接加重病情）以“容许性低热卡”（ 25kcal/kg.d）概念取代“热卡消耗多少补多少” 和“静脉高营养” 的观念避免“overfeeding(过度喂养) ”或“underfeeding ”,病情评估：1）决定热卡供给量,允许性低热卡: 25 kcal/kg.d目标热卡：30-35 kcal/kg.d根据病情轻重调节,代谢支持的热卡供给原则,尽可能肠内营养 肠外营养：只在肠内营养禁忌（ 肠梗阻、肠穿孔、肠出血、严重腹腔高压等）或肠内营养不能满足营养需求时（ 食欲差、消化吸收差）辅助,评估病情：2）决定营养途径,2009年6月ASPEN指南,肠内营养应在入ICU48-72小时内开始,血流动力学不稳定时，首先复苏,评估病情：3）决定营养时机,2. 如果患者无营养不良，只有发生营养不良的风险，无法EN或EN量不足，何时开始PN？,1. 如果患者存在营养不良，又无法进行肠内营养，复苏后立即开始肠外营养,肠外营养的时机,所有3天内不可能正常进食、又无法进行EN的患者，应该在 24 48 小时内加用肠外营养（C）,2009年8月ESPEN指南说,重症患者如无营养不良，7天内无法肠内营养时，肠外营养应等待7天后再给（E）,2009年6月ASPEN指南说,4640例ICU患者，随机归入早期肠外营养和延迟肠外营养组两组在给予早期肠内营养的基础上，分别在入ICU 48小时内或第8天开始肠外营养,2007年 8月-2010年11月，7个ICU，NRS3，BMI17,有营养风险而无营养不良的患者,该研究隐藏的局限与缺陷局限在无营养不良的重症患者BMI30的占18-20%排除了二次入ICU的重症患者NRS 3分约占45%，NRS 4分占37%，合82%ICU平均停留3-4天,该研究的警示 在无营养不良的重症患者， NRS 3分- 4分，早期积极PN不一定获益 短期内病情、ICU平均停留3-4天能恢复的重症患者，早期积极PN不一定获益,1） 糖2） 脂肪3） 氨基酸,选择营养底物的种类及量,葡萄糖: 主要能源物质，4 kcal/g 果糖：每日最大量1000ml，副作用乳酸 转化糖：由等量的葡萄糖与果糖混合制成 成人常用量每日2501000ml,1）糖,注射用果糖过量使用可引起严重的酸中毒，故不推荐肠外营养中替代葡萄糖。 过量输入可引起肢体水肿和肺水肿。 滴速过快（1g/kg/hr）可引起乳酸性酸中毒、高尿酸血症以及脂代谢异常。缓慢静脉滴注，以不超过0.5g/kg/hr为宜（50kg, 25g/h即10%果糖250ml)）。 遗传性果糖不耐受症、痛风和高尿酸血症患者禁用。 肾功能不全者、有酸中毒倾向以及高尿酸血症患者慎用。,重症患者与血糖相关的死亡风险因素,死亡,血糖10mmol/l 血糖3.9mmol/l,开始干预治疗,维持血糖7.8-10.0mmol/l或略低 推荐不要将血糖维持在6.1mmol/l,血糖靶值,1. 外源性葡萄糖输入 150-300g/day，根据血糖控制情况调节2. 增加脂肪供能比例，占非蛋白热卡的30-40%3. 减慢外源性葡萄糖输入速度3mg/kg/min4. 使用外源性胰岛素5. 严密监测血糖Q1h-6h6. 如有可能，利用肠内营养，使用含果糖、缓释淀粉、MUFA的高血糖专用配方，如瑞代、益力佳SR、伊力佳,营养支持与血糖控制,Battistella（1997）： 59例创伤患者，随机归入大豆油PN组或无脂肪乳组，营养10天，结果： 大豆油PN组感染率增高，机械通气时间延长，ICU停留时间延长，住院时间延长。,2. 脂肪乳剂,Battistella et al.(1997) J Trauma 43:5258,Battistella et al.(1997) J Trauma 43:5258,脂肪乳剂通过不同机理影响免疫,脂肪乳剂参与促炎及抗炎因子的平衡脂肪乳剂影响中性粒细胞及巨噬细胞的免疫脂肪乳剂影响氧应激,Tirosh O et al. (2009) Nutritional lipid induced oxidative stress leads to mitochondrial dysfunction followed by necrotic death in FaO hepatocytes.Nutrition 25:200208Versleijen M et al. (2005) Parenteral lipids modulate leukocyte phenotypes inwhole blood, depending on their fatty acid composition. Clin Nutr 24:822829Mayer K et al. (2003) omega-3 vs. omega-6 lipid emulsions exert differential inuence on neutrophils in septic shock patients: impact on plasma fatty acids and lipid mediatorgeneration. Intensive Care Med 29:14721481,脂肪酸的某些关键结构决定其免疫特性,脂肪乳与重症,期待更多大型多中心RCT研究,2009 ASPEN指南,ARDS及ALI 患者推荐使用鱼油（A级）,2011北美5家医院,鱼油未能减少机械通气时间、ICU停留时间、住院时间鱼油未能降低住院病死率及60天死亡率,鱼油未能改善肺顺应性,该研究的不足： 1.对照组为生理盐水而非其它脂肪乳剂，副作用可能因为脂肪本身而非鱼油中的omega-3脂肪酸 2.单独使用鱼油而非与其它脂肪乳混合，n-6:n-3 1:7 3. 鱼油为分次顿服（7.5ml/次，Q6h），可能导致患者不适 4. 治疗组入组时有更多患者有吸入性肺炎，入组时肺损伤 评分高于对照组，所以结果不可靠，有待继续研究。,JAMA. 2011;306(14):1574-1581,2011年OMEGA研究美国ARDSnetwork,JAMA. 2011;306(14):1574-1581,结论：鱼油治疗组死亡率增加鱼油治疗组机械通气日增加,JAMA. 2011;306(14):1574-1581,该研究的缺陷两组热卡组成不一服用脂肪的方法120ml/次，BID机械通气期间腹泻发生率28.7% vs 20.9%,两研究对鱼油使用的警示：鱼油单独使用有可能干扰机体免疫，有待进一步研究证实 （鱼油需与其它脂肪乳混合， n-6/n-3最佳比例2-4:1）2. 脂肪乳的肠内或肠外输注均需注意速度，顿服或快速静滴对机体不利,JAMA. 2011;306(14):1574-1581,脂肪乳配比,FO: 1:7.6LCT: 6.5:1MCT/LCT: 6.5:1OO/SO: 9:1SafO: 370:1SMOF: 2.5:1,A ratio of -6 to -3 fatty acids of 2:1 to 4:1 is recommended,Best ratio of 6/3 in lipids,Frst and Kuhn, Clin Nutr 1997Adolph et al, Clin Nutr 2001Grimm and Kraus, Arch Surg 2001Mayer et al, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006Heller et al, Crit Care Med 2006,Frst and Kuhn, Clin Nutr 1997Adolph et al, Clin Nutr 2001Grimm and Kraus, Arch Surg 2001Mayer et al, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006Heller et al, Crit Care Med 2006,鱼油和其他脂肪乳联用后的-6/-3 比值,3）氨基酸,低蛋白血症(合成减少、分解增加、渗漏)低支链氨基酸血症、低谷氨酰胺血症,蛋白高分解代谢 应激蛋白合成增加, 白蛋白合成减少,增加非蛋白热卡及补充足量氨基酸,重症患者进行全肠外营养时，需要添加0.20.4 g/kg/day的L-谷氨酰胺或 0.3-0.6 g/kg/day的L-丙氨酰-谷氨酰胺二肽(Grade A),谷氨酰胺：2009 ESPEN指南,重症患者进行全肠外营养时，需要考虑添加谷氨酰胺 (Grade C),谷氨酰胺： 2009 ASPEN指南,JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009; 33; 277,推荐意见1：接受肠外营养的重症病人应早期补充谷氨酰胺。（A级）推荐意见2：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级）,谷氨酰胺：2006中华医学会重症医学分会指南,谷氨酰胺是一种氨基酸，在人体中含量高，占细胞外液及细胞内液游离氨基酸总量的50%以上。谷氨酰胺为非必需氨基酸，正常机体每日骨骼肌可合成内源性谷氨酰胺50-80g ，即使常用平衡氨基酸液中不含谷氨酰胺，正常机体通常不会出现谷氨酰胺缺乏。,谷氨酰胺是什么？,Annals of Intensive Care 2011, 1:25,谷氨酰胺与重症有何关系？,重症患者谷氨酰胺消耗显著增加，即使骨骼肌对内源性谷氨酰胺的产量不变，其血谷氨酰胺浓度明显下降。谷氨酰胺此时成为条件必需氨基酸，需要外源性补充0.20.4 g/kg/day的L-谷氨酰胺或 0.3-0.6 g/kg/day的L-丙氨酰-谷氨酰胺二肽（静脉途径）才能使重症患者血谷氨酰胺浓度恢复至正常。,Annals of Intensive Care 2011, 1:25,Tjder et al, ICM 2004;30:266-275,血谷氨酰胺浓度,n=4x10,谷氨酰胺的作用是什么,1. 提供快速分化细胞营养底物（肠上皮细胞、淋巴细胞 ）: 维护肠粘膜屏障 增强免疫功能2. 合成谷胱甘肽，参与清除氧自由基 抗氧自由基损伤的作用,Annals of Intensive Care 2011, 1:25,谷氨酰胺与重症患者的预后,谷氨酰胺浓度下降是重症患者独立的死亡风险因素。静脉补充谷氨酰胺使患者感染的发生降低及死亡率降低,* 该研究为大型、多中心、随机对照、双盲、析因研究，在苏格兰10家ICU内进行，纳入502名住院48小时的重症患者。* 给予受试者肠外途径补充谷氨酰胺（20.2g/d）、硒（500g/d）或二者联合（最长时间为7天）。* 主要研究目标为14天内受试者新发感染比例和死亡率，次要观察目标为住院时间、抗生素应用时间和改良SOFA评分。,SIGNET 研究,Andrews PJ, et al. BMJ, 2011, 342:d1542.,该研究存在一些设计的不足,1. 谷氨酰胺治疗时间不足：该研究中患者平均ICU停留时间13-17天，而谷氨酰胺治疗周期只要求5天或以上。2. 该研究采用谷氨酰胺剂量20.2g/d（0.25g/kg.d），剂量偏低且未观察血谷氨酰胺浓度是否已正常。3. 该研究设计：当50%热卡目标能通过肠内营养供给时，补充谷氨酰胺终止。肠内营养配方中，谷氨酰胺含量通常为每2升4-8g，不能纠正重症患者的低谷氨酰胺血症。,*所以即使在治疗组，低谷氨酰胺血症可能并未得到纠正,本研究仍不足以推翻指南的推荐，仍需进一步的研究,谷氨酰胺：目前的结论,谷氨酰胺为人体细胞外液及细胞内液中的游离氨基酸。重症患者谷氨酰胺浓度下降，浓度的下降与死亡率增加相关。静脉补充0.20.4 g/kg/day的L-谷氨酰胺有助于维持正常的谷氨酰胺浓度。 维持谷氨酰胺浓度正常可能有助于感染的减少和控制。 是否降低重症患者死亡率？期待足量、足疗程、大样本、高质量研究的证实,贺某某，男性，47岁，外科医生既往有“左侧腹股沟斜疝”病史多年，多次自行予以手法复位，此次玩麻将途中疝囊再次脱出，自行进行手法复位，之后出现腹痛，且逐渐加重，入当地医院。,重症患者营养治疗 -病例分析,T：39.6 HR：104bpm RR：25bpm BP：94/60mmHg 气管切开呼吸机辅助呼吸，双下肺呼吸音弱，以右侧为著,入ICU时情况,入ICU诊断,乙状结肠穿孔术后，腹腔感染、切口感染 重症肺炎、呼吸衰竭 严重脓毒症 乙状结肠造瘘术后 左侧腹股沟斜疝,是否需要进行营养治疗,营养评估：人体测量参数,体重 50kg 身高 166cm BMI 18.14Kg/m2,BMI正常值为20-25Kg/m2,该患者综合评定为严重营养不良,营养风险评分方法（NRS 2002） 营养筛查,评分3分，被认为有营养风险存在,Kondruo J et al. Clin Nutr,2003;22:415-421.,评分为6分，存在营养风险,该患者需要进行营养治疗,！,如何进行营养治疗,？,总热卡供应计算公式 HarrisBenedict公式（计算复杂，可能高估）“拇指法则” 容许性地热卡 25-30 kcal/kg/day （计算简单）,1. 营养供给量？,此患者实际体重 50kg, 50X25=1250kcal/day,肠内营养能否实施？,肠内营养的禁忌症,无禁忌,实施肠内营养！,完全性肠梗阻消化道出血腹腔高压综合征,2. 营养途径的选择,3. 肠内营养的实施,胃 24h,小肠4-8h,结肠 3-5d,2009年ASPEN指南明确提出：ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始EN指征的否定意见（B） 血流动力学稳定、应当在入院后最初24- 48小时内早期开始肠内营养,Waldhausen JH, et al. Ann Surg 1990;211:777-785,3. 肠内营养的实施,时机,早期肠内营养,定义：住院或创伤后24-48小时内进行的肠内营养,与延迟肠内营养相比,入院第2天给予患者肠内营养,Ibrahim EH, et al. JPEN, 2002 26(3): 174-81.,途径,经胃途径,经空肠途径,鼻胃管,胃造口,术中胃造口,PEG,术中空肠造口,鼻空肠管,空肠造口,PEJ,我们的选择-鼻胃管,中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见,整 蛋 白 配 方,制剂,输注方式,对于高危患者应当通过持续输注给予EN （D 级）（2009ASPEN）,流程,体位,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30-45度（D级）,中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见,30度,45度,肠内营养时保持30-45度的半卧位,胃肠动力药的使用,对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物如促动力药（C 级）（2009ASPEN）,吗丁啉 加斯清,胃残留量的监测,4. 营养效果及并发症的评估与营养方案的调整,肠内营养提供的热卡足够吗？,热卡目标量 = 1250-1500kcal,肠内营养热卡 = 500kcal,该患者肠内营养早期难以加量 感染重 血流动力学不稳定 胃肠道消化功能差,推荐意见：任何原因导致胃肠道应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 （PN，PNEN）（C级）,中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见,如何弥补热卡不足：需要肠外营养,肠外营养的途径,中心静脉锁骨下静脉： 感染及血栓性并发症较低 颈内静脉股静脉经外周中心静脉导管（PICC）外周静脉,危重病营养支持指南推荐：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）,肠外营养的能量,肠外营养热卡 = -,总热卡 1500kcal,肠内营养热卡 500kcal,1000kcal,肠外营养配方,配方的计算,肠外营养总热卡 = 1000kcal葡萄糖供应热卡= 1000kacal1/2=500kcal脂肪供应热卡 = 500kcal热氮比目标值 =（100-150）：1氮的量 = 6.6-10g氨基酸的量 = 41.25-62.5g,此患者的配方,葡萄糖 125g 500Kcal脂肪乳 50g 450Kcal氨基酸 50g水溶性、脂溶性维生素电解质微量元素,全合一,混合,糖脂比接近 1:1热氮比 118Kcal:1gN,推荐意见: 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺( A 级)推荐意见: 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺