经皮肾镜治疗上尿路结石的教学查房

教学查房 地点：泌尿科示教室内容：经皮肾镜治疗上尿路结石的护理参加人员：全科护理人员,护士长:大家好，今天我们进行一次教学查房，查房内容是一位上尿路结石经皮肾镜术的病人，请大家多提宝贵意见，下面请责任护士汇报病情。,病情介绍,43床，杨华，男，52岁，住院号：61132，因“左腰部疼痛”于2013年8月11日入院。入院时T36.7 P72 R19 BP120/80.协助完善相关检查。术前检查完善，无手术禁忌症。于8月16日在全麻下行经皮肾镜左肾结石碎石取石术。手术及麻醉顺利，术后遵医嘱予补液、抗炎、止血治疗，左肾造瘘管及保留导尿管通畅，引流尿液为淡红色，8月25日拔出左肾引流管，8月29日拔出导尿管，身体恢复良好，于8月31日出院。,陈娟护师：,经皮肾镜碎石术1 (PCNL)是一种泌尿外科微创手术，它与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗上尿路结石的方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。2 通过经皮肾镜碎石术、输尿管镜下碎石术及体外等方法，可以使绝大多数的肾结石免除开放性手术,其优点是直视下碎石取石，可一次将结石击碎全部取出，也可以随时停止分期进行。比开放性手术和反复性ESWL损伤小，出血少，并发症少。,解剖位置,结石(calculus of kidney)指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的肾结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可以原发于肾脏，输尿管结石几乎均来自肾脏，而且肾结石比其他任何部位结石更易直接损伤肾脏 。,陈娟（护师）：,上尿路结石的临床表现有哪些呢？,王婷婷：,多见于男性青壮年，好发于21-50岁。以单侧多见，双侧占10。其程度与结石的部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关1.疼痛：结石大、移动小的肾盂、肾盏结石可引起上腹和腰部疼痛。典型的绞痛位于腰部或上腹部，疼痛性质为刀割样阵发性绞痛，程度剧烈，病人面色苍白、冷汗，甚至休克：伴随症状为恶心、呕吐。疼痛持续几分钟甚至数小时，结石位于输尿管膀胱壁段和输尿管口处或结石伴感染可有尿频、尿急、尿痛症状。,2.血尿：病人活动或绞痛后出现肉眼或镜下血尿，以后者常见。3.其他症状：引起严重肾积水时，可触到增大的肾脏；继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、脓尿、肾区压痛。双侧上尿路梗阻时可致无尿。,陈娟（护师）：,那么经皮肾镜手术的适应症和禁忌症有哪些呢？,张娟：,适应症：复杂肾结石：多发、巨大、鹿角状结石残留肾结石：开放手术后、ESWL后特殊肾结石：孤立肾、移植肾、马蹄肾有症状肾盏结石、肾盏憩室结石UPJ梗阻合并肾结石(尤其成形术后)输尿管上段结石：结石大、嵌顿包裹、输尿管镜手术失败,禁忌症,禁忌症：1 全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2 身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。3 过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。4 肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。5 脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过,禁忌症,程中有可能引起损伤的患者。6 糖尿病或高血压未纠正者。,陈娟（护师）：,经皮肾镜手术的一般检查和辅助检查是什么呢？,金莹：,一般检查：1病史：由于尿石症是多因素的疾病，故应详细询问病史。饮食和液体摄入 ；药物， 感染，尿路感染 ；活动情况等；全身疾病 ，遗传，解剖， 2体征：一般情况下，肾结石患者没有明确的阳性体征。或仅有轻度的肾区叩击痛,一般检查,。肾绞痛发作时，患者躯体屈曲，腹肌紧张，脊肋角有压痛或叩痛。肾绞痛缓解后，也可有患侧脊肋角叩击痛。肾积水明显者在腹肌放松时可触及增大的肾脏。,辅助检查,实验室检查:1.尿化验可分为一般检查和特殊检查。(1)一般检查主要为尿常规(2)特殊检查包括：尿结晶检查 尿细菌培养 24h尿的化验： 2.血生化检查,辅助检查,3、x线检查：(1)胸部正侧照位，了解心肺情况。(2)腹部x线平片(KuB)，x线平片可明确结石的大小、形态、数目、位置及和第12肋间的关系，有助于术前结石定位。,辅助检查,4、输尿管逆行插管及造影：为手术前准备或手术时先开始的一个环节。术中逆行注液扩张收集系统，减少经皮肾脏取石肾盂穿孔机会，还可冲洗肾盂腔，改善视野清晰度。输尿管置管后阻塞肾盂输尿管连接处，防止小结石掉入输尿管内。,陈娟（护师）：,护理诊断又有哪些方面呢？,鲍士玉：,术前1、焦虑与恐惧 对手术方法和手术风险的担心。术后1、营养失调：低于机体需要量 与禁食水，手术中失血失液有关,术后,2、有感染的危险 与手术伤口容易受细菌感染有关。3、有体温过高的危险 与术后感染有关 。4、便秘 与长时间卧床，胃肠蠕动恢复慢有关。5、体液不足 与禁食水，手术中失血失液有关。,术后,6、有窒息的危险 与术中全麻容易导致胃内容物反 流误吸有关。7、焦虑与恐惧 对术后疼痛、身上各种管道的担心。8、疼痛 与手术伤口有关。,陈娟（护师）:,怎么进行术前护理和术后护理呢？,段雅坤：,术前护理：1 心理护理 许多患者对经皮肾镜微创手术比较陌生不了解，担心手术的效果以及能否彻底清除残石。应针对患者的心理特点，向患者详细介绍此项技术的手术方法、效果及优越性，强调此项手术较传统的开放手术恢复快、痛苦少，并说明术中、术后可能出现的不适及应该注意的问题，并请已接受此种手术的患者讲解自身体会，以增强患者信心，使其积极配合治疗，以最佳的心态接受手术.2 术前准备 指导患者经常进行俯卧位的练习，以,术前护理,适应术中体位的需要。嘱患者术前一日洗澡，清洁会阴，备皮，术前晚清洁灌肠，术前禁食12 h，禁饮4h，术晨常规肌注阿托品、鲁米那。加强营养，保证充足的休息和睡眠，增强机体对手术的耐受性。3 术前检查,术前护理,为了确定结石的部位、大小和确诊有无肾积水，术前为患者进行必要的检查，如静脉肾盂造影、逆行尿路造影、CT等。根据检查目的及注意事项向患者解释，按医嘱指导患者禁食、禁饮、服泻药等。做肝肾功能、血常规、凝血四项等检查，了解患者的凝血功能如何，以利于手术的顺利进行。留尿液做细菌培养，以了解泌尿系有否感染，以便及时控制。,术后护理,术后护理：1 一般护理 密切观察生命体征的变化，术后每30 min测血压、脉搏、呼吸1 次，4 次正常后则每小时1次，连续观察24 h。饮食和体位：肠功能恢复后，进食纤维素丰富的、易消化的食物，保持大便通畅，卧床休息24 h后可以下床活动，如造瘘管引流出液体由淡红转鲜红则继续卧床休息2 导尿管的护理 选用双腔气囊导尿管，可防止导尿,术后护理,管脱出，引流管每日更换，观察引流袋内尿液的颜色和量，放出引流袋内尿液时用过滤网，以观察碎石排出情况。保持尿道口清洁，每日用0.1%的新洁尔灭或络合碘抹洗尿道口，尿道口周围不应有血迹和分泌物。妥善固定导尿管，导尿管通常固定在床旁，下床活动时固定在裤子上，导尿管的高度不超过尿道口水平，防止引流液反流，导致逆行感染。鼓励患者多饮水， 保证每日饮水量2000 ml以上，以增加尿量，减少尿路感染，还有利于残余结,术后护理,石的排出和预防结石的形成。3.3 肾造瘘管的护理 妥善固定肾造瘘管，防止造瘘管脱落，避免牵拉、受压、扭曲、保持引流通畅。引流液位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面。观察引流液的颜色、性质和量并记录，引流液一般在24 h内由鲜红逐渐转清。,术后护理,肾造瘘管不应常规清洗，以免肾脏感染，如发生造瘘管引流不畅，而且由上而下挤压无效时，可在无菌操作下用生理盐水5 ml以2 kPa的压力冲洗，以免造成肾脏损伤。肾造瘘管一般留置35 天，拔管前需夹管2448 h，观察肾盂至膀胱引流是否通畅，通畅则可拔除造瘘管.拔管后局部伤口以无菌凡士林沙块堵塞,术后护理,再用无菌敷料覆盖，并嘱患者取健侧卧位，以防止手术侧造瘘口漏尿。4 双J管的护理 由于双J管需留置1 个月左右，上下端盘曲刺激膀胱黏膜，易引起血尿。因此，要注意尿液的颜色和量的变化，若患者突然出现肾区胀痛不适和鲜红色尿，应及时通知医生是否由于双J管脱落或上下移动，或尿中的血块、沉淀物、黏液阻塞所致。,术后护理,双J管放置后引起尿液反流，如反流尿液达肾盂时则影响肾功能和造瘘口愈合。术后要指导患者避免引起负压增高的任何因素，预防大便干燥，拔除导尿管后不要憋尿，定时排空膀胱。5 并发症的观察与护理 出血：是术后最常见的并发症，术后应先夹闭造瘘管2 h后再开放，以提高肾内压，减少出血，开放肾造瘘管后需密切观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量。如短时间内引流出大量的血性液体，应及时通,术后护理,知医生，并再夹闭造瘘管。尿路刺激症状：是放置双J管常见的并发症之一。患者自觉有尿频、尿急等膀胱刺激征，对轻度尿路刺激症状者，嘱其不要紧张，多饮水，并可通过自行调节体位，观察症状是否减轻或消失.,术后护理,疼痛：在排出残余结石时，有时会出现绞痛，可给予止痛剂。术后肠梗阻，麻痹性肠梗阻、血、尿阻塞。电解质紊乱；与高压灌注有关.腹膜后血肿；术前术后做好护理体检，及时发现情况。（6）感染；与逆行插管、病人术前存在的尿路感染有关。,陈娟（护师）：,经皮肾镜手术后，如何进行健康教育呢？,孔颖颖：,1.大量饮水2.解除局部因素3.饮食指导：含钙结石者食用含纤维素丰富的食物，避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。尿酸结石不宜服用含嘌呤高的食物，如动物内脏。4.药物预防：可使用枸橼酸钾、碳酸氢钠；口服别嘌醇、氯化铵5.心理护理6.预防骨脱钙7.复诊,护士长总结：,通