血流动力学监测在临床麻醉中的应用2011科室讲课

血流动力学监测在心血管手术麻醉中的应用,前 言,生命体征的维持： 内环境平衡和呼吸、循环的 功能正常； 呼吸和循环的正常进行是 维持各器官、组织功能正常的条件； 循环功能的维持更需要 各器官、组织正常功能的支持； 只有在稳定的内环境下，循环功能才得以维持 这些功能的好坏表现在血流动力学上，血流动力学的监测很重要。,血流动力稳定的维持,呼吸的支持： 气道的维持 呼吸的支持 内环境的稳定： 组织氧合 酸碱平衡 水、电解质平衡循环的支持： 正常的前负荷 合理的后负荷 正常的心肌收缩力,潮气量： 810 ml/kg 解剖死腔： 150ml左右 有效潮气量： 350450 ml 有效分钟通气量 = 有效潮气量呼吸频率 分钟通气量中消耗量 = 解剖死腔呼吸频率 注：呼吸频率越快，有效潮气量越少,动脉血压的监测,无创测压： 袖带听诊法 袖带机器测压法 有创测压： 桡动脉 股动脉穿刺 意义：提供准确、可靠、连续的动脉压力值,中心静脉和心内压力的测定,正常的植入压力和波形,置入导管的距离标志,位置： 距上腔静脉/右房交界的距离 距肺动脉的距离 颈内静脉 15 20 cm 45 55cm 锁骨下静脉 10 15 cm 40 50cm,各房室及肺动脉压正常值,血流动力学指标正常值,-17 mmHg 平均 4 mmHgA：心房收缩C：三尖瓣关闭，向后凸出V：心房充盈，心室收缩,右房/中心静脉压,a 波抬高：心室充盈阻力增加 三尖瓣狭窄、右室顺应性降低、右室衰竭、 肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压 a 波缺失：房颤、房扑、交界性节律 v 波抬高：心房充盈，三尖瓣返流、右室衰竭致功能性返流 a 波和v 波抬高:心包填塞、限制性心包疾病、高血容量、右室衰竭,右房异常波形,平均压降低： 低血容量 传感器零点水平过高平均压升高： 输液过量 右室衰竭 左室衰竭引起右室衰竭 三尖瓣狭窄或返流 肺动脉瓣狭窄或返流 肺动脉高压,右室压,收缩压（RVSP） 5 25 mmHg 舒张压（RVDP） 2 8 mmHg,右室波 收缩压升高：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、增加肺血管阻力因素 收缩压降低：低血容量、心源性休克、心包填塞 舒张压升高：高血容量、充血性心脏病、心包填塞、限制性心包炎 舒张压降低：低血容量,肺动脉压,收缩压（PASP）5 25 mmHg舒张压（PADP）4 13 mmHg平均压（MPA）10 20 mmHg,肺动脉波 收缩压升高： 肺动脉疾病、肺血管阻力增加、二尖瓣狭窄或返流 左心衰、血流增加，左向右分流 收缩压降低：低血容量、肺动脉狭窄、三尖瓣狭窄,肺动脉楔压（PAWP）,肺动脉楔压 平均 6 12 mmHgA：心房收缩V：心房充盈，心室收缩,肺动脉楔压/左房波 平均压降低： 低血容量、传感器零点水平过高 平均压升高： 液体过量、左心衰、二尖瓣狭窄或返流、 主动脉瓣狭窄或返流、心梗,什么是前负荷？,心肌纤维在舒张末期伸长的程度，心室在舒张末期的容量 临床上通常通过测定心室充盈压间接反映前负荷 在舒张末期充盈阶段的末期，RA压和RV压基本上相等； 同样，左房压和LV的压力是一样的 因此，平均右心房压力右心室舒张末期压力 肺动脉舒张末期压力和肺动脉阻断压左心室舒张末期压力右室前负荷：舒张末容积 （RVEDV） 舒张末压 （RVEDP） 一般以CVP/RAP表示 正常CVP/RAP；6 8 mmHg左室前负荷：舒张末容积 （LVEDV） 舒张末压 （LVEDP） 一般以PCWP/LAP表示 正常PCWP/RAP；6 12 mmHg,Frank-Starling定律,Frank和Starling确定了心肌纤维长度和收缩程度之间的关系： 在不超过生理极限的情况下，舒张期容量越大，或舒张 末期心肌纤维越长，心肌的收缩性越强。 肌原纤维长度的增加（增加到约2.2微米的极限） 继发增加了心肌纤维在收缩时的缩短当心肌纤维伸展超过2.2微米的长度后，进一步 增加心室充盈不能进一步增加每搏量,什么是后负荷？,心室收缩期射血时心肌纤维的压力 决定因素：射血容量，心室大小，室壁厚度，脉管系统的阻力 后 果：负荷和心室功能成反比关系 增加时：收缩力下降， 每搏量减少、心肌耗氧增加 右室后负荷： 肺血管阻力（PVR） PVR=（MPAP-PAWP）/CO80 正常 50150dys/s/cm-5 250达因/秒/厘米-5 左室后负荷： 体循环阻力（SVR） SVR=（MAP-RAP）/CO80 正常 8001200达因/秒/厘米-5,临床常用的血管扩张药,直接作用于血管平滑肌： 硝酸甘油 硝普钠、肾上腺素受体阻滞剂： 酚妥拉明内皮依赖性舒血管因子： 一氧化氮,硝酸甘油,立即起效，持续510 min； 静注50100g，维持0.17g/min/kg； 易产生耐药，超过710g/min/kg 扩血管时，使心肌保持较高的灌注压， 利于心肌血供； 心率增快的幅度也明显小于硝普钠； 解除冠脉痉挛，不产生冠脉窃血； 引起反跳性血压升高少，程度也较轻。,硝普钠,扩张小动脉为主，均衡扩张动静脉，降低后负荷 静注立即起效，停药后12min即可恢复 常用量0.15g/min/kg 易引起反射性心率增快；和停药后血压出现反跳 有快速耐药性；长时间应用将造成氰化物中毒 会引起冠脉窃血，加重心肌缺血，导致心肌梗死,酚妥拉明,扩张小动脉为主，肾上腺素能受体阻滞剂： 扩张小动脉，降低后负荷，改善低排高阻。 起效略迟于硝普钠，持续1530min。 一般用0.10.5mg/min，不大于2g/(kg.min) 有引起反射性心率增快之虑。 可与肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、 多巴酚丁胺联合 应用，可取得满意的效果。,吸入一氧化氮,内源性内皮依赖性舒张因子，由血管内皮细胞 和平滑肌细胞内的一氧化氮合酶（NOS）合成， 维持血管收 缩/舒张的机械平衡。 吸入NO将扩张通气的肺内阻力血管，改善 通气/血流比值、提高血氧，并对体循环无影响。 吸入后立即与血红蛋白结合，半衰期 1min,降低肺高压的药物,依前列醇（Epoprostenol） 半衰期2-3min，需要持续注射，常用量10ng/(kg.min)前列环素(PGI2) 半衰期2-3min，需要持续注射，常用量2-12ng/(kg.min) 或从2ng/(kg.min)开始，每10min增加2ng/(kg.min) 到出现不良反应前列腺素E1 常用量10-30ng/(kg.min)，使用范围在20-300ng/(kg.min)， 它与EP2受体亲和力强，并且EP2受体多存在于肺静脉,心输出量及有关参数,心输出量（CO） 心率（HR）每搏量（SV） 正常值：4-8L/min 心指数（CI） 心输出量心率（CO）/体表面积（BSA） 正常值：2.5-4 L/min/m2 每搏量（SV） 舒张末期容积- 收缩末期容积 SV=EDVESV 或 SV=CO/HR1000 正常值：60-100ml 射血分数（EF）SV用舒张末期容积的百分比表示值 EF=SV/EDV 100 左室的正常值为60-75% 右室的正常值为40-60%,心率和心律,维持：正常的心率60-100 bpm； 窦性节律的维持和房室运动的协调是获得最大心搏出量的 重要保障，改善心功能的关键 心率的变化直接影响每搏输出量: 健康人增快心率 使心排量增加2-3倍 心率降低到60-80bpm的作用：增加冠脉灌注、降低心肌氧消耗 心率过快： 180 bpm， 即使心肌功能良好，心排量也下降 心率过缓也会减少心排出量，尤其是心室腔小、 顺应性差的心脏，会因此过于充盈，加重负荷而恶化,心输出量测定的方法,无创心输出量的测定： 心动超声多普勒测定 经食道超声多普勒法 经气管超声多普勒法有创心输出量的测定： 原理：组织释放或摄取一种物质是通过血 流实现的;该物质的静脉和动脉浓度 存在差值 方法： 热稀释法 连续热稀释法,热稀释法,Swan 和 Ganz 发明的带温度感应器的肺动脉导管 稳定的可靠性和可重复性 热稀释法应用指示剂的稀释原理 : 温度改变作为指示剂 将具有一定温度的一定数量的溶液快速注入导管近端 比血温低的溶液与周围血液混合，血流向下至肺动脉 导管中的热敏电阻可测出温度， 从温度的改变描记出温度-时间曲线,连续心输出量测定法,连续应用热稀释法，可获得连续心输出量（CCO） 包括修正的Swan-Ganz导管及复杂的计算机系统。该导管有一个10cm长的导热丝，位于右房和右室间发出热信号近端注射端口位于导管尖端26-30cm以外,心功能不全时的变化和处理,心功能不全的有关变化：心脏基本损害：最大收缩速率下降，舒张末容积升高心肌兴奋收缩藕联变化：心肌细胞钙离子分布变化心脏受体活性变化：密度下降，反应低调植物神经系统改变：适应性心率调节反应减弱水钠储留心功能不全的处理强心、正性肌力药：直接改善心泵功能 加强心肌收缩利尿、扩血管药物：间接改善心泵功能 排除/消除绝对或相对高容和高外周血管阻力,常用的正性肌力药的分类,洋地黄糖甙 肾上腺素能受体兴奋剂 无机钙离子 双吡啶衍类的磷酸二酯酶III抑制剂,洋地黄类,增强心肌的收缩力，提高心肌的机械效率和射血速度减慢房室传导，延长不应期，减慢心率。病窦者禁用正常心脏的小动、静脉平滑肌有中等度直接收缩作用对衰竭心脏的小动静脉反而扩张 肥厚性心肌病病人在未解除流出道梗阻前禁用地高辛正常血浆浓度为0.5mg/ml；常用药有西地兰 1. 负荷量1.01.2mg。首剂0.4mg，24h追加0.20.4mg； 2. 静注10min起效，峰值在0.52h； 3. 适用于快速率的房颤和心率快的心衰。,儿茶酚胺类正性肌力药,苯肾上腺素 1 受体激动药，使动静脉血管收缩； 作用迅速、短暂，持续不超过5min； 每次静推50100g，可按10500g/min静脉点滴； 强烈收缩动脉：增高外周阻力，提升血压， 反射性的减慢心率； 静脉血管收缩：增加回心血量，提升血压,异丙肾上腺素,非选择性1和2受体激动药 增快心率，增加心肌收缩力，降低外周阻力作用迅速、短暂，半衰期仅2min常用量：0.02-0.1g/(kg.min)静注和经气管内吸入都可使支气管扩张用于对阿托品无反应的心动过缓病人可与肾上腺素联合运用，以减少它的缩血管作用致冠脉窃血和过速心率，不但减低冠脉灌注又增加耗氧，加重心肌缺血,多巴酚酊胺,直接兴奋1受体，对2、1受体兴奋较少常用范围：220g/(kg .min) 如0.5g/(kg.min) 只增加肌力，心率不增快对心脏：增强心肌收缩力的作用大于增快心率的作用对血管：起血管扩张作用，大剂量可致冠脉窃血多巴酚酊胺与多巴胺相比：其增加心排血量、冠脉血流量，而不过多增加心肌耗氧；用于冠心病病人，多巴酚酊胺的正性肌力作用并不优于多巴胺加硝酸甘油。,肾上腺素,、 受体双激动药，常用量时 作用 0.5g/(kg.min) 兴奋的作用大于联合用扩血管药来逆转/对抗肾上腺素的缩血管作用用药初血浆钾浓度升高，继之使血钾下降,麻黄素, 、 受体双激动药，常用量时 作用 作用 8g/(kg.min)： 作用 作用心率增快程度：异丙肾多巴胺多巴酚丁胺可能使病人的自主呼吸触发敏感性降低与肾上腺素、米力农联合用，增强正性肌力作用。,钙离子,常用量：氯 化 钙 1020mg/kg 葡萄糖酸钙 3060mg/kg增加心肌收缩力、心排出量和升高血压不增加前负荷；增加后负荷量取决于基础血钙水平增强洋地黄的效应，加重其毒性反应恢复多种原因引起的心肌抑制尤其对鱼精蛋白引起的心肌抑制有独特的效应 潜在危险取决于细胞外钙离子的浓度及血钙升高的幅度过多地进入心肌细胞致心肌坏死挛缩,磷酸二酯酶抑制剂,增加细胞内cAMP浓度，促进钙离子的内流和释放；正性肌力：增强心肌收缩力和加快张力发展的速率正性变松：加快肌纤维缩短速度和过程，降低室壁僵硬；对冠脉和高血压状态的肺动脉有相对的选择性扩张； 对肺血管扩张效应大于体循环血管床；加大剂量也增快房室传导速度，加快心率；在电解质失衡未被纠正时易致心律失常；只能作为挽救严重心衰的短期处理药物,常用的磷酸二酯酶抑制剂,氨力农静注2分钟起效，10分钟达峰作用，维持1小时;负荷量：0.75mg/kg，维持量：510g/kg/min；长期使用会产生血小板减少和肝功能异常。米力农正性肌力作用比氨力农大1215倍。 静注2分钟起效，10分钟达峰作用，维持1h负荷量：50g/kg，维持量：0.3750.75g/kg/min； 对MAP和心率的影响比氨力农小。不会引起血小板减少和肝功能异常。,血管活性药物的联合应