诊断学-胸痛

,咯 血(hemoptysis),定义：喉及喉部以下的呼吸道任何部位出血，经口腔咯出称为咯血。,鉴别鼻、口、牙、呕血,咯 血(hemoptysis),咯 血 呕 血病 因 支气管、肺、心脏病 胃、肝前症状 喉部痒,胸闷,咳嗽 上腹不适,恶心,呕吐方式 咯出 呕出,可为喷射性血色 鲜红 棕色,暗红,有时鲜红血中混有物 痰,泡沫 食物残渣,胃液酸碱反应 碱性 酸性黑 便 多无 有,柏油样,持续数日血后痰性状 血痰数日 无痰,一、病因与机理：呼吸系统和循环系统多见。 1支气管疾病： 支扩、肺癌、支气管内膜结核、腺瘤、 结石等。,咯 血(hemoptysis),2肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗死。 我国引起咯血的首要原因是肺结核，其机理： （1） 毛细血管渗透性高：痰血、少量。 （2） 小血管破溃：中等量。 （3） 动脉瘤或并发支扩：大咯血。,3心血管疾病：常见二尖瓣狭窄，其次先天性心脏病所致肺动脉高压 发生机制：肺瘀血毛细血管破裂支气管静脉曲张破裂,咯 血(hemoptysis),4其他：血液病：白血病，血友病，再障传染病（流行性出血热）风湿性疾病（结节性多动脉炎、SLE),咯 血(hemoptysis),二、临床特点1年龄：儿童特发性含铁血黄素沉着症青壮年结核、支气管扩张、风心病 40岁吸烟指数400，注意肺癌,咯 血(hemoptysis),二、临床特点2咯血量：支扩 结核空洞 慢性肺脓肿 小 量：24h100ml 中等量：100500ml/24h 大 量：500 ml/24h或100 500 ml/次,咯 血(hemoptysis),二、临床特点3咯血的颜色和性状鲜血：肺结核、支扩、出血性疾病铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎，肺泡出血砖红色胶冻样痰：肺炎克雷伯杆菌左心衰竭：浆液性粉红色泡沫痰,咯 血(hemoptysis),三、伴随症状1发热：结核、肺炎、肺梗塞2胸痛：大叶性肺炎、肺癌、肺梗死3呛咳：肺癌、支原体肺炎4脓痰：支扩、肺脓肿、空洞结核并感染 干性支气管扩张反复咯血无脓痰者,咯 血(hemoptysis),咯 血(hemoptysis),三、伴随症状5皮肤黏膜出血：血液病、传染病6黄疸：钩体病、肺梗塞、肺炎球菌肺炎7杵状指：支扩、肺脓肿、肺癌,咯 血(hemoptysis),四、问诊1、确定是否咯血2、发病年龄及咯血性状3、伴随症状4、个人史,发 绀（cyanosis）,定义：是指血液中还原血红蛋白增多是皮肤粘膜呈青紫色改变的一种表现，也称为紫绀。 常见部位：口唇、指（趾）、甲床,发 绀（cyanosis）,还原血红蛋白绝对含量增多,一、发生机制：,二、病因与分类：（一）血液中还原血红蛋白增多 1中心性发绀：心、肺疾病 特点：全身性、皮肤温暖 （1）肺性发绀：呼吸功能不全、肺氧和作用不全 （2）心性混合性发绀：异常（右-左）分流， 见先天性心脏病,发绀（cyanosis）,2周围性发绀：周围循环血流障碍 特点：肢体末段与下垂部位，皮肤冷，加温后消失。（1）瘀血性周围性发绀：体循环瘀血（2）缺血性周围性发绀：局部血流障碍性疾病 如休克、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病3混合性紫绀：二者并存，心衰,发绀（cyanosis）,雷诺病,（二）血液中存在异常Hb衍化物1高铁Hb血症（30g/L） 药物或化学性物质中毒：常见于亚硝酸盐、磺胺类（肠源性青紫症） 治疗：亚甲蓝、大量维生素C2先天性高铁Hb血症3. 硫化Hb血症：服用含硫药物或化学性物质 血液呈蓝褐色 HS+Hb-HbS（5g/l）,发绀（cyanosis）,三、伴随症状1呼吸困难：重症心肺疾病，急性呼吸道阻塞。 高铁Hb血症虽有发绀，无明显呼吸 困难。2杵状指：发绀型先天性心脏病、慢性肺疾病。3急性发绀伴随意识障碍/衰竭： 药物中毒，休克，急性心功能衰竭。,发绀（cyanosis）,四、问诊要点1、发病年龄及性别2、发绀部位及特点3、发病诱因及病程,发绀（cyanosis）,胸 痛(chest pain),一、病因与发病机制,（1） 胸壁疾病：（2） 心血管疾病：心绞痛、主动脉瘤、肺梗塞。（3） 呼吸系统：胸膜炎、气胸、肺癌。（4） 纵膈疾病：炎症、脓肿、肿瘤。（5）其他：食道炎、食道裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、良性胸痛。 牵涉痛。,带状疱疹,二、临床表现 1发病年龄：青壮年-提醒要有胸膜疾病等，老年人-心脏病、肿瘤。,胸 痛(chest pain),胸 痛(chest pain),2胸痛部位： 带状疱疹：一侧肋间神经痛，中线 ，刀割痛/灼痛 心绞痛、心梗：胸骨后方和心前区或剑突下 胸膜炎：侧胸部 胸骨后：食道（烧灼痛）/纵膈 肝胆疾病及膈下脓肿：右下胸,3.胸痛性质刀割样或灼热样剧痛：带状疱疹烧灼样痛：反流性食管炎恐惧、濒死感：心梗撕裂样持续疼痛：夹层动脉瘤,胸 痛(chest pain),胸 痛(chest pain),4.疼痛持续时间:心绞痛：15min 心梗：持续时间长且不易缓解5.影响胸痛因素：劳累诱发心绞痛 进食时加剧消化道疾病 咳嗽及深呼吸加重胸膜炎,三、伴随症状1咳嗽、咳痰和/或发热：肺部疾病2呼吸困难：气胸、胸膜炎、肺栓塞3咯血：肺栓塞、支气管肺癌4. 吞咽困难：食道疾病（反流性食道炎）5. 苍白、大汗、休克：心梗、夹层动脉瘤、肺栓塞,胸 痛(chest pain),定义：主观感觉空气不足，客观表现呼吸用力。一、病因：主要为呼吸系统和肺循环系统疾病。1呼吸系统：（1）气道阻塞；（2）肺部； （3）胸廓；（4）神经肌肉；（5）膈肌。2循环系统疾病：心衰、心包压塞、肺栓塞。3中毒：尿毒症、有机磷、CO。4血液病：贫血。5神经精神因素：脑、癔病。,呼吸困难(dyspnea),呼吸困难(dyspnea),二、临床表现及发生机理 1肺源性： （1）吸气性 特点：吸气困难、三凹征 原因：大气道狭窄与梗阻 疾病：1）喉部疾病 2）气管、大支气管疾病。,（2）呼气性特点：呼气费力，延长，缓慢，伴哮鸣音原因：小支气管痉挛、炎症，肺泡弹性减弱疾病：COPD，哮喘,呼吸困难(dyspnea),（3）混合性特点：呼吸费力原因：病变广泛，面积减少疾病：气胸、大量胸腔积液、等,呼吸困难(dyspnea),2心源性：左右心衰左心衰竭机制：肺瘀血 肺泡弹性减弱,二、临床表现及发生机理,呼吸困难(dyspnea),夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）机制：（1）睡眠时：迷走N兴奋，冠脉收缩，心功能下降（2）卧位时：肺活量少，回心血增多，加重肺瘀血（3）小支气管收缩，肺泡通气量减少（4）呼吸中枢敏感性降低,二、临床表现及发生机理,呼吸困难(dyspnea),右心衰时发生呼吸困难 机制：循环瘀血（1）右心房、上腔静脉 压力升高（2）缺氧、乳酸（3）瘀血性肝大、胸腹水、 呼吸受限,呼吸困难(dyspnea),3中毒性抑制呼吸中枢代谢性酸中毒：尿毒症、DM酸中毒等某些药物中毒：吗啡、巴比妥、有机磷化学毒物中毒：一氧化碳中毒、氰化物4神经精神性神经性中枢神经受损见脑出血、脑炎等精神性癔病多呼碱5血源性：重度贫血、大出血、休克等,呼吸困难(dyspnea),三、伴随症状1哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；如突发性呼吸 困难见肺