草莓2012危重症患者的营养治疗

,L/O/G/O,危重症患者的营养治疗,青海省人民医院临床营养科 熊睿,Contents, 1. 危重症与营养支持,2. 营养风险筛查,3. 营养支持的途径,4. 肠内营养的管理及安全性评估,5. 制剂的选择,6. 肠内营养常见问题处理方法,危重症与营养支持基础,第一部分,10%重度营养不良,60%,30%轻到中度营养不良,营养状况基本正常病人,住院病人的营养不良,45%,50%,80%,85%,呼吸道疾病,老年病人,炎性肠炎,恶性肿瘤,70-100%,创伤危重,营养不良的原因,2,2008,The cause of malnutrition.,7,危重病人营养支持治疗的目的,1、维护细胞正常代谢2、支持组织器官功能5、修复组织器官结构,保证瘦体组织,促进病人康复,3、调节免疫系统功能,4、参与机体生理功能,维持氮平衡,营养不良对患者的影响,治疗的耐受性降低生活质量低下延长住院时间并发症增多生存率下降住院病人必须重视营养支持治疗,危重病人的营养治疗应尽早开始,01,需要考虑各受损器官的耐受能力,02,治疗方案个体化，并动态调整,03,危重病人营养治疗的原则,蛋白质10-12%,维生素,膳食纤维,矿物质,fat,carbohydrate,vitamin,Dietary fiber,protein,Mineral substance,脂肪2030%,碳水化合物5565%,水,病人需要什么营养,危重病人能量补充原则,基础能量消耗H-B热量计算公式,女 性,男 性,BEE=66.4730+13.7516*体重+5.0033*身高-6.7550*年龄,BEE=655.0955+9.5634*体重+1.8496*身高-4.6756*年龄,一般需要量采用1.21.5BEE,13,Contents,1. 危重症与营养支持, 2. 营养风险筛查,3. 营养支持的途径,4. 肠内营养的管理及安全性评估,5. 制剂的选择,6. 肠内营养常见问题处理方法,第二部分,营养风险筛查,主观全面评定（subjective global assessment，SGA）,是 否,是 否,是 否,是 否,2、患者在过去3个月有体重下降吗？,3、患者在过去1周内有摄食减少吗？,4、患者有严重的疾病吗？,5、前白蛋白0.2g/l,一、首次风险筛查，询问的内容并判断,1、BMI（kg/）18.5,结果判断：以上任意问题回答为“是”，则直接进入第二步。如果所有问题答案为“否”，可每周调查一次。,是 否,NRS2002,0,3,1.没有 0分 正常营养状态,2.轻度 1分 3个月内体重丢失5%，或前白蛋白0.160.2g/l，或食物摄入比正常需要量低2550%。,3中度 2分 一般情况差或2个月内体重丢失5%，或前白蛋白0.10.16g/l，或食物摄入比正常需要量低5075%,1,2,4.重度 3分 BMI18.5 且一般情况较差，或1个月体重丢失5%（或3个月体重下降15%），或前白蛋白0.08g/l，或前一周食物摄入比正常需要量低75100%。,二、最终筛查评分一 营养状况受损评分,NRS2002,0,3,没有 0分 正常营养需要量,轻度 1分 需要量轻度提高：骨折，慢性疾病急性并发症，肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者。,中度 2分 需要量中度增加：腹部大手术，脑梗死，重度肺炎，血液恶性肿瘤患者,1,2,重度 3分 需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，ICU患者,最终筛查评分二 疾病严重程度评分,NRS2002,最终筛查评分三,年龄超过70岁总分加一分。,NRS2002,结果判断：,总分3分患者处于营养风险，应开始制定营养计划。,总分 3分每周复查营养风险筛查,评分一,评分三,营养支持治疗是疾病治疗中不可缺少的部分,营养支持在治疗措施中的地位,在需要营养支持治疗的患者（危重、创伤、营养不良），营养支持治疗理应与其他治疗同等重要。可能时，应及时或提前给予。及时补充优于事后纠正,Contents,1. 危重症与营养支持,2. 营养风险筛查, 3. 营养支持的途径,4. 肠内营养的管理及安全性评估,5. 制剂的选择,6. 肠内营养常见问题处理方法,第三部分,营养支持的途径,营养支持途径,肠道正常的生理性途径肠外人为的治疗性途径 （非生理性）,营养支持途径的选择,肠内首选肠外营养、肠内营养并存肠外肠外+肠内肠内口服,肠外营养的优点,从肠外供给机体需要的能量与营养素 解决了胃肠功能障碍时营养供给的问题,肠外营养 应用指征,一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。,肠外营养制剂,更好地吸收，减少管道连接、输液瓶，减少败血症发生,维生素微量元素,水电介质,脂肪乳4050%,Contents,碳水化合物 5060%,氨基酸/蛋白质1.2-1.5g/kgday,肠外营养主要营养素最好采用“全和一”方式输注,肠外营养不足之处,脏器系统并发症,代谢性并发症,导管相关并发症,1、机械性并发症2、感染性并发症3、中心静脉导管拔除意外综合症,1、糖代谢紊乱、2、脂肪代谢紊乱3、营养不够全面，电解质微量元素缺乏,1、肝胆系统（胆汁淤积性肝功能不全）2、旷置肠道（肠粘膜萎缩失功）,配置复杂，价格昂贵,33,肠内营养应用指征,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,肠内营养适应症,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌移位,肠内营养的不足,早期病人不宜耐受初期管理较繁复,肠内营养禁忌症,1、胃肠道完全梗阻或蠕动严重减慢的患者。2、小肠广泛切除术后68周。3、严重应激、麻痹性肠梗阻、上消化道大出血、顽固性呕吐及腹泻急性期，不宜过早给与。4、严重吸收不良患者及衰弱患者，应先给与一段时期肠外营养，改善小肠酶活动力，肠内营养应慎重。,肠内营养注意事项,1、3个月内婴儿不能耐受要素膳。2、短肠综合征应先应用肠外营养46周后，始能逐渐增加要素膳，使小肠逐渐适应。3、胃切除术后不能耐受高渗液体要素膳，易引起倾倒综合征，可空肠滴注低浓度要素膳。4、消化道出血患者禁用。5、空肠瘘患者无论在瘘上端或下端喂养均有困难，因其缺乏足够的吸收面积。,肠内营养注意事项,6、处于严重代谢应激、麻痹性肠梗阻或腹泻急性期，均不可过早应用要素膳。7、严重吸收不良患者，应先应用肠外营养，以后视病情逐渐增加要素膳。8、糖尿病患者不适用高糖要素膳。9、先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，肝肾衰竭的患者，不宜采用基本治疗要素膳，而应结合病情采用特殊治疗要素膳。,肠粘膜屏障障碍,肠粘膜屏障障碍,淋巴门静脉系统,肠道内毒素、细菌易位,MODS,应激后肠道是一中心器官 GUT:a central organ after stress胃肠道是MODS的发动机 GIT:the “motor” of the MODS保护肠粘膜屏障是危重疾病治疗措施之一 防治细菌易位所导致的继发性感染、MODS,肠粘膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特点肠外营养不具备这些因此,肠内营养,肠外营养,EN营养素直接经肠吸收、利用,更符生理、费用低廉外，更显示有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性，防止细菌移位的优点。,可行安全性,支持效果,费用,肠外/肠内营养优越性对比,鼻胃管,术中胃造口,经皮内镜下空肠造口术,术中空肠造口,鼻肠管,经皮内镜下胃造口术,口服,肠内喂养途径,Contents,1. 危重症与营养支持,2. 营养风险筛查,3. 营养支持的途径, 4. 肠内营养的管理及安全性评估,5. 制剂的选择,6. 肠内营养常见问题处理方法,第四部分,肠内营养的管理及安全性评估,肠内营养的管理及安全性评估,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性,经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,Contents,1. 危重症与营养支持,2. 营养风险筛查,3. 营养支持的途径,4. 肠内营养的管理及安全性评估, 5. 制剂的选择,6. 肠内营养常见问题处理方法,第五部分,制剂的选择,预消化,疾病导向型,1预消化配方（短肽+氨基酸）：适用于胃肠道有部分消化功能者，也可用于肠内营养开始的过渡，胰腺炎，肠瘘，短肠综合征等。,2、整蛋白配方. :适用于胃肠道消化功能正常者；匀浆膳：肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能,3. 组件制剂谷氨酰胺、乳清蛋白、膳食纤维、维生素、微量元素、粉末油脂,整蛋白/匀浆膳,组件制剂,4. 疾病导向型肿瘤、肺病、肝衰竭、肾衰竭、胆道、胰腺,肠内营养制剂的分类,根据患者胃肠道功能，合理的选用合适的营养配方,01,根据患者疾病或身体状况要求能量的摄入选择合理的营养配方,02,如何选择配方,初次使用肠内营养,使用低脂或短肽型配方更易胃肠道耐受无需消化直接吸收调节胃肠道功能维护肠黏膜屏障功能、提高机体免疫力也适合消化道功能不全或受损的患者,Contents,1. 危重症与营养支持,2. 营养风险筛查,3. 营养支持的途径,4. 肠内营养的管理及安全性评估,5. 制剂的选择, 6. 肠内营养常见问题处理方法,第六部分,肠内营养常见问题处理方法,肠内营养输注方法,推注法 用注射器将准备好的营养制剂在一定时间内（容量50ml）缓慢推注。推注的速度不能快于30ml/min。此种方法多用于活动或不想连续使用喂养泵的患者。间隙滴注法即24小时循环滴注，但其间予以休息。如输注3小时，休息2小时；如此不断重复。这种方法可让患者有较大的活动度。连续性输注既不间断输注肠内营养，最长可达20小时。最好能用喂养泵输注，当然没有条件也可以采用重力滴注法，虽然不是很精确，但依然有效。,配方选择或实施不当；抗生素应用、细菌的感染等,腹泻,返流,吸入,胃不能将食物排空或下送，食物在肠腔内积聚而引起,有吸入性肺炎史、不良精神状态、神经损害、缺乏咳嗽或恶心反射、机械通气和年龄等。注意体位、抬高床头，适度喂养可预防,喂养时的常见问题,过量的葡萄糖或蛋白质供给，如伴水分供应不充足，可导致体内高渗状态,代谢并发症,输注速度过快、营养液气味难闻、高渗透压、脂肪比例过高。,恶心呕吐,腹胀胃排空延迟,便秘,特别是老年人胃动力差，易出现营养液胃内残留。,多因高龄、卧床、胃肠道动力差、水分及膳食纤维摄入不足。,喂养时常见问题,喂养过程中常见问题,【腹泻】 定义 每天一次水样便至连续两天每天超过500毫升软便或水样便。误区 ：患者翻身或咳嗽时不能控制大小便时，不能算作是腹泻。,腹泻的原因,1、营养液渗透压过高2、乳糖酶缺乏3、脂肪吸收不良4、营养液温度过低5、低蛋白血症（血浆白蛋白低于30g/L）6、综合因素：如长期使用抗生素，肠道菌群失调；药物营养液被污染等。,腹泻的处理,处理管饲病人腹泻的步骤：（1）需排除与喂养无关的便秘和便失禁的可能性并送检查。 （2）引起腹泻的药物(如抗生素) 。（3）腹泻持续不缓解，应停止喂养24小时，并观察粪便情况。管饲的速度率应调整到病人能够耐受为止。,腹泻的处理,如消化道和吸收功能受损(如：肠粘膜萎缩或肠炎)，考虑使用要素和半要素配方， 添加膳食纤维是有益的。（4）如渗透性腹泻，则建议应用肠外营养。,小 结,肠内营养输注的实施,尽可能采用匀速持续滴注的方式，注意输注速度，速度应逐渐增加，危重及老年患者最好使用营养泵，控制在120150ml/h 注意营养液的适宜温度（37-42 ） 渐增浓度，防止腹胀腹泻的发生 逐渐加量：开始时可给与全量的1/3，根据反应，逐渐增加至全量。,肠内营养输注的实施,管道通畅，每次管饲前后用清水冲洗管道，同时用手指轻揉管壁，以便彻底清洗； 胃内喂养前应检查胃潴留量； 经鼻饲管喂养后应注意口腔护理。 细心观察：准确记录出入量，观察患者皮肤弹性、口渴情况、脉搏、血压等体征。老