病理生理学病例讨论

病例讨论,湖南师大医学院病理教研室邓 虹,病例分析的基本思路：,看病人的主诉症状 看体征和实验室检查结果 看病史 将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析,分析判断酸碱平衡紊乱的病理生理基础：1.根据PH或H+变化判断是酸中毒还是碱中毒 2.根据原发病史和原发性失衡判断是呼吸性还是代谢性失衡看AG 定代酸4.根据代偿情况判断为单一性还是混合性酸碱失衡,教案病例一,女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。,实验室检查：Hb 152g/L,RBC 5.131012/L，pH 7.312, HCO3- 15.1mmol/L,PaCO27.33 kPa(55mmHg),PaO250mmHg，K+4.2mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-101mmol/L。立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml, 5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg)，尿量1836ml/24h，Hb 119g/L, pH7.380, HCO3-23.4mmol/L, PaCO2 5.5kPa(41mmHg)。,入院第28天发生创面感梁（绿脓杆菌），血压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出现少尿甚至无尿，pH 7.088，HCO3-9.8mmol/L, PaCO24.45 kPa(33.4mmHg),K+ 5.8mmol/L, Na+132mmol/L, Cl-102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无好转，甚至死亡。,回答：,是什么病？有哪些病理过程？发病机制如何？防治原则,什么病？ 大面积烧伤病理过程：1、呼吸功能不全：呼吸道烧伤史，呼吸困难，PaCO2。2、休克（低血容量性休克败血症休克）：入院时BP 75/55 mmHg死亡前BP 70/50 mmHg3、急性肾功能不全：休克史、血红蛋白尿、少尿、无尿、高钾4、水电解质平衡紊乱：高钾5、酸碱失衡紊乱：pH、HCO3-、PaCO2,一看pH：偏酸、有酸中毒。二看病史：有呼吸道烧伤和休克，PaCO2为原发，HCO3-为继发，但这个病例，根据H-H公式及PaCO2与HCO3-反向偏移特点，二个因素都可看成原发，即既有呼酸也有代酸同时存在。三看AG：AG=135-(101+15.1)=18.916 判断有高AG型代酸 AG=18.9-12=6.9则缓冲前HCO3-=15.1+6.9=22，说明无代碱,入院时的异常情况：,四看预测代偿公式：用呼酸代偿公式计算: 预测HCO3- =24+0.1(55-40)1.5 =24+65=305 实测HCO3- =15.1+6.9=2216判断有高AG代酸 AG=20.2-12=8.2 则缓冲前HCO3-=9.8+8.2=18，低于正常，无代碱,四看代偿公式：用代酸代偿公式计算：预测PaCO2=40-1.2（24-9.8）2 =232实测PaCO2=33.425说明体内CO2潴留，合并有呼酸。所以，该病例死亡前仍为代酸+呼酸。,发病机理：,酸碱失衡死亡,肾缺血、肾衰,大面积烧伤失液失血低血容量性休克呼吸道烧伤 呼吸困难 呼吸衰竭 创面继发感染 败血症 败血症休克,防治原则：1、改善通气：气管切开，人工通气。2、抢救休克：补充血容量，提高血压。3、抗感染4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。,教案病例二：,病人男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。,体格检查：体温37.5，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心界叩不出，心率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。,实验室检查：红细胞4.81012/L，血红蛋白156g/L，白细胞11109/L，中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。pH 7.31，PaO2 6.7kPa(52mmHg)，PaCO2 8.6kPa（64.8mmHg），BE-2.8mmol/L。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm（正常值：15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。,回答：,是什么病？有哪些病理过程？发病机制如何？防治原则,一、什么病？ 1、慢性支气管炎：慢性咳嗽、近来感染（发热、咳痰、罗音、血象增高） 2、肺心病：近2年心悸、气急、浮肿、呼吸困难、半坐卧位、桶状胸、肝颈反流（+）、ECG：右心肥大,二、主要病理过程： 1、呼吸功能障碍：慢性支气管炎病史、新近感染（发热、脓痰等）、R、桶状胸、过清音、干湿罗音、发绀、PaO2、 PaCO2 2、心功能障碍：是由于呼吸功能障碍引起心衰，呼吸困难、半坐卧位、颈V怒张、剑突下可见搏动、心率、双下肢水肿 3、水肿：心性水肿 4、缺氧：氧分压 5、酸碱失衡：呼酸,PH，PaCO2，BE正常。 6、发热：感染史、血象。,三、发病机理： 慢性支气管炎慢性呼衰慢性缺氧肺A高压右心肥大、衰竭缺氧肺血管收缩：长期缺氧可使肺血管平滑肌肥大增生，代偿性