动脉血气分析六步法1

动脉血气分析,酸碱平衡,广义的酸：能释放出H+的物质广义的碱：能与H+结合的物质 酸 质子（H+）+碱机体调节酸碱物质含量及其比例，维持血液pH值在正常范围内的过程。,分型,根据血液pH的高低，7.45为碱中毒。HCO3-、BE浓度主要受代谢因素影响的，称代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。H2CO3浓度主要受呼吸性因素的影响而原发性增高或者降低的，称呼吸性酸中毒或者呼吸性碱中毒。在单纯性酸中毒或者碱中毒时，由于机体的调节，虽然体内的HCO3-/H2CO3值已经发生变化，但pH仍在正常范围之内，称为代偿性酸中毒或代偿性碱中毒。如果pH异常，则称为失代偿性酸中毒或失代偿性碱中毒。,酸碱来源,酸性物质可挥发酸H2CO3糖、脂肪、蛋白质在完全氧化后，产生CO2和H2O正常成年人每日生成的CO2大约有336L非挥发酸硫酸、磷酸、乳酸碱性物质主要来源于氨基酸和食物中有机酸盐的代谢。,机体调节,血液缓冲系统由一个弱酸与其相应的碱构成HCO3-/H2CO3是最重要的缓冲系统，缓冲能力最强（含量最多；开放性 缓冲系统 ）。两者的比值决定着pH值。正常 为20/1，此时 pH值为7.4。其次红细胞内的Hb-/HHb，还有HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。,呼吸系统：PaCO2或PH使呼吸中枢兴奋，PaCO2或PH使呼吸中枢抑制。通过调节使HCO3-/H2CO3趋于20/1，维持PH值的相对恒定。保留或排出二氧化碳,机体调节,肾脏排泄和重吸收：H+分泌和重吸收HCO3- 排出磷酸盐NH4+的分泌,机体调节,NaHCO3,Na+ + HCO3-,H+ + HCO3-,H2CO3,CO2,+ H2O,肾小管细胞,肾小球过滤液,血液,H2O,CO2,NaHCO3,肾脏排泄和重吸收,4、细胞内外离子交换：细胞内外的H+-K+、H+-Na+、Na+-K+、Cl-HCO3-多位于红细胞、肌细胞、骨组织。酸中毒时常伴有高血钾，碱中毒时，常伴有低血钾。,机体调节,血液缓冲迅速，但不持久；肺调节作用效能大，30分钟达高峰，仅对H2CO3有效；细胞内液缓冲强于细胞外液，但可引起血钾浓度改变；肾调节较慢，在1224小时才发挥作用，但效率高，作用持久 。,机体调节,动脉血气分析,1、判断血气数值的内在一致性2、以pH判断酸中毒或碱中毒； 3、是否存在呼吸或代谢紊乱4、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。5、计算AG6、AG与HCO3-,六 步 法,第一步根据 Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-如果 pH 和 H+数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。,第二步是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.45 碱血症通常这就是原发异常。记住：即使pH值在正常范围（7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒。你需要核对PaCO2，HCO3- ，和阴离子间隙。,第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。,pH值改变的方向与PaCO2 改变的方向及HCO3-、BE的关系, 第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45），如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。,第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG =Na+-Cl-HCO3-正常的阴离子间隙约为122 mmol/L对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 16mmol/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L,第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-的关系计算阴离子间隙改变（AG）与潜在HCO3-的值： AG=AG-12潜在 HCO3- = AG +实测HCO3-=NA+-Cl-12如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒, 潜在 HCO3- 的值应当介于22和26之间。如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱。如果潜在HCO3- 26，则并存代谢性碱中毒。记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正。（见第五步）,动脉血气分析,三步法,第一步，看pH值，正常值为7.40.05。pH7.35为酸中毒，pH7.45为碱中毒。 第二步，看pH值和PaCO2改变的方向。同向改变（PaCO2增加，pH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。,第三步，如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例。单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.080.02。如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒,酸碱失衡举例分析,病例一,pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/L,混合性代酸临床注意点,此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况：1、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引起高AG代酸，而腹泻可引起高Cl-代酸；2、肾功能不全时：肾小管功能不全时可引起高Cl-性代酸，而肾小球损伤时引起高AG代酸。此类病人一旦合并腹泻，酸中毒可更为明显。,pH 7.32、PaCO2 21.7mmHg、HCO3 -11.2 mmol/L、SB 14.1mmol/L、 BE -12.8 、K+ 3.98mmol/L 、Na+ 140.9mmol/L 、Cl- 100.9mmol/L,举例二,数据一致,酸血症,代谢性,失代偿（代酸合并呼碱）,高AG代酸+呼碱+代碱,忽略，直接进入结论,代谢性酸中毒,pH 7.61、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 29 mmol/L、K+