心血管影像诊断学1

心血管影像诊断学,赣南医学院第一附属医院CT-MR室刘少强,心血管重点,1、心脏X解剖及各房室增大的X线表现；2、冠脉各分枝解剖；各房室及大血管的影像测值；3、先天性心脏病房、室缺；法四、动脉导管未闭的影像学表现；4、风心、冠心；5、心肌病；6、肺栓、主动脉夹层,心脏大血管检查方法比较,1、毫无疑问，DSA（血管造影）是心血管检查的金标准，准确细腻，也是介入治疗的必须手段，但DSA有创，病人与医生均接受大剂量的X线照射，费用贵，所以DSA一般作为其他检查不能解决诊断问题或介入治疗时才使用。,心脏大血管检查方法比较,2、超声检查是心脏与（部分）血管疾病的首选。简单、实用、费用低、无创、无放射线危害、可观察心脏运动与功能、可测定血流速度、可重复使用，尤其是在心脏方面，在血管方面缺乏整体观，与医生的手法有显著关系。,心脏大血管检查方法比较,3、普通X线叠加像只能了解心脏大血管的大体形态，不能观察心脏血管内部情况，在心血管疾病临床诊断价值逐渐被代替，但作为一种基础知识，常在考试中出现。,心脏大血管检查方法比较,4、多排（64以上）螺旋CT在血管（含冠脉）疾病诊断已经成为主导地位，又快以准，在心脏疾病诊有断较高价值有造影剂、射线。,心脏大血管检查方法比较,5、MR与CT类似在心脏有些方面（心肌病变）优于CT；冠脉及大动脉诊断明显差于CT；静脉增强MRV较CTV更好。无射线，但操作繁锁。,心脏大血管检查方法比较,6、核医学心肌缺血与梗死诊断的金标准,检查方法1-X线,一：X线检查心脏三位片1、后前位：即胸部正位片，病人面向暗盒，射线从背部进入体内，焦片距为1.82m，以免心脏被放大失真，中心线对准胸6椎体。2、右前斜位：病人以后前位开始，右侧身体紧贴暗盒保持不动，左侧向后旋转4555度，射线从左侧进入体内。投照时患者需口服硫酸钡造影剂。3、左前斜位：病以后前位开始，左侧身体紧贴暗盒保持不动，右侧向后旋转5565度，射线从右侧进入体内。,检查方法2-DSA,二、DSA,检查方法-3：CT,三、CT增强后重建（平扫价值有限）1、电子束CT2、多排螺旋CT,检查方法4-MR,MR检查：1、平扫（白血与黑血技术）2、增强与灌注；心功能检查；MRA。,第一节：正常影像学表现-1X线表现,1、正位片：,主动脉结,肺动脉段,左心室,右房,上腔V与升主A,左心房,第一节：正常影像学表现1-X线表现,2、右前斜位,左房,右房,右室,左室,主动脉弓,肺动脉段,第一节：正常影像学表现1-X线表现,3、左前斜位,左室段,右室,右房,左房,升主动脉,第一节：正常影像学表现1-X线表现,4、左侧位,左室,右室,右室流出道与肺动脉段,升主A,左房,心胸比率测量cardio-thoracic ratio,心胸比率=,心脏横径 T1+T2,胸廓横径 T,0.5正常上限 0.510.55轻度增大 0.560.60中度增大 0.60重度增大,心脏大血管的大小,正常影像学表现2-造影表现,1、右心造影,正常影像学表现2-造影表现,2、左心造影,冠脉解剖,正常影像学表现2-造影表现,冠状动脉造影,右冠造影,右缘支,后降支,左前斜位,主干,右房室支,圆锥支,右室前支,右冠状动脉,后降支,窦房结支,左冠造影,左旋支,左前降支,左缘支,头侧左前斜位,前室间支,旋支,左缘支,正常影像学表现3-CT表现,主动脉弓层面,肺动脉层面,左心房层面,四腔心层面,二尖瓣,主动脉瓣,不同方向重建瓣膜形态不同,冠脉CTA,心包,心包厚度1-2mm，大于4mm为异常,大血管,1、升主动脉（正常管径30.4 +/-3.82、降主动脉23.9 +/-3.83、肺动脉26.4 +/-4.2,正常影像学表现4-MR表现,肺动脉层面,双心室层面,四腔心层面,主动脉根部层面,轴位,右心室层面,气管分叉层面,左心房层面,升主动脉层面,冠状位,上腔静脉层面,降主动脉层面,右心室层面,升主动脉层面,矢状位,平行室间隔长轴位,垂直于室间隔长轴位,左房测量值：舒张末期：22.4+/-3.0mm收缩末期：30.7+/-4.8mm,右房测量值舒张末期：28.2+/-4.8mm收缩末期：41.6+/-4.8mm,右室测量值舒张末期：35.9+/-4.2mm收缩末期：27.6+/-3.8mm,左室长径舒张末期：71.8+/-8.4mm收缩末期：54.2+/-8.5mm,左室短径舒张末期：46.2+/-3.9mm收缩末期：30.2+/-3.6mm,左室侧壁舒张末期：7.7+/-1.1mm收缩末期：12.2+/-1.5mm室间隔：舒张末期：7.5+/-1.1mm收缩末期：11.7+/-1.5mm,收缩期室壁增厚，室腔扩大舒张期室壁变薄，室腔缩小,考考,右前斜位：左前斜位：,1,2,4,6,5,3,主动脉结,肺动脉段,左心室,右房,上腔V与升主A,左心房,5,6,3,4,1,2,左房,右房,右室,左室,主动脉弓,肺动脉段,5,3,2,4,1,左室段,右室,右房,左房,升主动脉,1,2,3,4,5,6,7,2,1,3,4,异常影像学表现之一-异常X线表现,1、左房扩大双心房影（正位） 左心耳隆突病理性第三弓（正位） 食管左房压迹（右前斜、侧位） 左主气管抬高（侧位）,双心房影（正位） 左心耳隆突病理性第三弓（正位） 食管左房压迹（右前斜、侧位） 左主气管抬高（侧位）,左心房增大主要见于二尖瓣,左房增大,食管左房压迹deviation of the esophagus,轻度：食管前壁受压，无移位,中度：食管前后壁均受压并移位（止于胸椎前缘）,重度：食管明显向后移位与胸椎重叠,基本病变左房大,异常影像学表现之一-异常X线表现,2、右房增大正位：右心房/心高比值0.5 右前斜位：心后缘下段圆弧状膨突 左前斜位：前缘超过右心缘长度的一半，与右室段成角,基本病变右房大,异常影像学表现之一-异常X线表现,3、右室增大正位：心尖圆隆，上翘，肺动脉段突出 右前斜位：肺动脉段下方圆锥部膨突 左前斜位：心前缘下段前凸，室间沟向后上移位 左侧位：心前缘前凸，心前间隙变小，与胸骨接触面增大,异常影像学表现之一-异常X线表现,4、左心室增大正位：心尖左下移位，相反搏动点上移，心腰凹陷 左前斜位：心后缘下段后下膨凸，室间沟向前下移位 左侧位：心后食管前间隙变小，心后缘下段后膨凸超过下腔静脉后缘15mm,异常影像学表现之一-异常X线表现,5、主动脉异常：主动脉扩张迂曲超出上腔静脉，主动脉结钙化为动脉硬化表现，边缘不规则或钙化内移为主动脉夹层表现。,异常影像学表现之一-异常X线表现（三）肺血异常,1、肺充血肺动脉血流量增多，主要见于左向右分流先心病。X线表现：肺动脉段突出，肺门增大，右下肺A增宽大于15mm，周围肺动脉呈比例增粗，血管周围清晰。肺门午蹈。,X线表现：肺动脉段突出，肺门增大，右下肺A增宽大于15mm，周围肺动脉呈比例增粗，血管周围清晰。肺门午蹈。,异常影像学表现之一-异常X线表现（三）肺血异常,2、肺血减少：右心流出道受阻，肺动脉血流量减少（肺动脉狭窄或法四）。X线：双肺血管减少纤细，肺门变小，肺动脉段平直或凹陷。但当肺动脉瓣狭窄时可引起窄后扩张。,X线：肺纹理（动脉）变细、稀疏，肺静脉相应缩小 肺门动脉正常或缩小 严重肺血减少可有侧支循环 肺动脉段可凹陷、平直或突出 肺野透明度增加,严重缺血引起侧会循环表现为周围血管增粗紊乱,异常影像学表现之一-异常X线表现（三）肺血异常,3、肺瘀血：肺静脉回流受阻，引起肺静脉内血液增多。主要见于二尖瓣狭窄、左心衰等X表现：肺静脉普遍增粗，边缘模糊，肺透亮度减低。肺门增大。,X表现：肺静脉普遍增粗，边缘模糊，肺透亮度减低。肺门增大。,异常影像学表现之一-异常X线表现（三）肺血异常,4-1、肺动脉高压：收缩压30mmHg，平均压20mmHg 。常见疾病 左向右或双向分流畸形 心排血量增加疾病 肺小动脉阻力升高 肺胸疾病：慢支、肺气肿、肺纤维化,肺动脉高压的X线表现：1 肺动脉段突出；2 肺门增大，肺门午蹈；3 右下肺动脉大于15mm；4 残根征：为阻塞性肺脉高压的表现肺门区血管粗，边缘区血管变细；5 高血流量肺动脉高压全肺动脉扩张；6 右室增大。,异常影像学表现之一-异常X线表现（三）肺血异常,4-2、肺静脉高压肺静脉压 10mmHg常见疾病 左房阻力增加：二狭，左房肿瘤 左室阻力增加：主狭，高血压，左心衰 肺静脉狭窄或阻塞,肺静脉压 25mmHg时上肺静脉扩张、下肺静脉正常或变窄，肺血重新分布。液体渗出间质性肺水肿肺泡性肺水肿,异常影像学表现之一-异常X线表现（三）肺血异常,4-2-1、间质性肺水肿压力25mmHg左右时出现间隔线 K氏线（不同部位小叶间隔增宽） B线：长2-3cm，宽1-3mm横线，多位于肋膈角区 C线：网格状影，多位于下肺野 A线：长5-6cm，宽0.5-1mm，自肺叶外围斜行至肺门的线，多位于上叶 胸膜下和胸腔少量积液,C线,B,A,C,异常影像学表现之一-异常X线表现（三）肺血异常,4-2-2、肺泡性肺水肿一侧或两侧广泛分布的模糊片影 双肺门区为中心的蝴蝶状阴影，“蝶翼状”阴影来去迅速，治疗后可很快吸收,异常影像学表现之一-异常X线表现（三）肺血异常,4.2.3 含铁血黄素沉着病变特征为肺泡毛细血管出血，血红蛋白分解后形成的以含铁血黄素形式沉着在肺泡间质，最后导致肺纤维化,见于二尖瓣性心脏病与多发性肺内出血的病人；X线呈结节与点状影，似粟粒性肺结核。,双肺粟粒状改变，心脏改变,异常影像学表现之一-异常X线表现（四）心脏造影异常,1、体积异常：表现各房室增大或缩小。心肌肥大常有肌柱增粗表现；,异常影像学表现之一-异常X线表现（四）心脏造影异常,2、交通异常 房间隔缺如，室间隔缺如及动脉导管未闭；,异常影像学表现之一-异常X线表现（四）心脏造影异常,3、瓣膜异常瓣膜肥厚，瓣口狭窄 与关闭不全。瓣口狭窄时血液通过受限呈喷入式流动。瓣膜关闭不全时可见收缩期血液通过瓣口倒流。,二尖瓣关闭不全,异常影像学表现之一-异常X线表现（四）心脏造影异常,4、形态异常心肌肥厚时，左心室呈芭蕾足样变形；血栓形成或粘液瘤时腔内有充盈缺损区。室壁瘤时局部向外呈囊袋状突出。,异常影像学表现之一-异常X线表现（四）心脏造影异常,5、位置异常 镜面心，右旋心、主动脉骑跨；大动脉转位。,F4主动脉部分位于肺A上方,异常影像学表现之一-异常X线表现（五）冠状动脉造影异常,冠状动脉狭窄与扩张开口异常异常交通,异常影像学表现之二-异常CT表现（一）心脏异常之心肌异常,1、心肌厚度异常心肌厚度的改变：变厚：肥厚性心肌病或高血压心肌病变薄：室壁瘤,异常影像学表现之二-异常CT表现（一）心脏异常之心肌异常,2、心肌密度改变：密度增高（钙化）或减低（坏死）。强化与不强化：心肌梗死早期不强化，延迟期强化。,异常影像学表现之二-异常CT表现（一）心脏异常之心肌异常,3、心肌运动的异常，运动增强（甲亢）与减弱或消失（心肌病），室壁瘤呈反向运动,异常影像学表现之二-异常CT表现（一）心脏异常之心腔异常,1 大小的改变：扩大：扩张性心肌病及继发性扩张减小：肥厚性心肌病,异常影像学表现之二-异常CT表现（一）心脏异常之心腔异常,2、心腔内密度的改变：平扫：新血栓与血栓钙化呈高密度。增强扫描：血栓与肿瘤呈低密度。,异常影像学表现之二-异常CT表现（二）心包异常,1、心包缺损：91%为部分性，9%为完全性，70%在左侧。,异常影像学表现之二-异常CT表现（二）心包异常,2、心包积液。CT可检出50ml心包积液。少量积液位于左室及右房后外房,少量积液,异常影像学表现之二-异常CT表现（二）心包异常,3、心包肥厚与钙化正常心包厚度约1-2mm，大于4mm为增厚，钙化密度高，多个结核所致，,异常影像学表现之二-异常CT表现（二）心包异常,4、心包肿瘤或占位心包囊肿；转移瘤最常见，呈不侧结节状增厚。,异常影像学表现之二-异常CT表现（三）冠脉异常,1、粥样硬化斑块1）钙化斑块2）非钙化斑块3）混合型斑块,异常影像学表现之二-异常CT表现（三）冠脉异常,2、冠状动脉狭窄狭窄形态呈向心性与偏心性狭窄范围：局限性（ 10mm）、节段性（10-20mm）、弥漫性（20mm）狭窄程度：轻度（50%）中度（ 50%75%），重度75%。,异常影像学表现之二-异常CT表现（三）冠脉异常,3、冠脉扩张7mm或大于邻近动脉50%为瘤样扩张。见于动脉硬化；川崎病，冠脉瘘。,异常影像学表现之二-异常CT表现（四）大血管异常,1、位置异常迷走右锁骨下动脉右位主动脉弓大动脉转位,异常影像学表现之二-异常CT表现（四）大血管异常,2、管径异常升主动脉大于40mm，降主动脉大于30mm，或大于邻近主动脉管径1/3均可诊断瘤样扩张或动脉瘤。,异常影像学表现之二-异常CT表现（四）大血管异常,3、密度异常平扫（夹层能显示钙化内移）增强（增强扫描能显示内膜片强化密度低。,2014-10-16,2,3,主干,右房室支,圆锥支,1、这是左冠还是右冠？,右缘支,后降支,左前斜位,主干,右房室支,圆锥支,异常影像学表现之三-异常MR表现（一）心脏之心肌异常,1、心肌厚度异常薄：陈旧性心肌梗死厚：肥厚性心肌病、高血压心脏病,异常影像学表现之三-异常MR表现（一）心脏之心肌异常,2、信号改变1）信号强度改变心肌缺血早期与炎症T2WI信号增高，陈旧性缺血T2WI信号减低。2）信号连续性中断见于房间隔与室间隔缺损。,异常影像学表现之三-异常MR表现（一）心脏之心肌异常,3、运动异常1）、快：甲亢2）、慢：多数心肌疾病可致心肌运动减慢或局部消失。3）反向运动：室壁瘤。,异常影像学表现之三-异常MR表现（一）心脏之心肌异常,4、占位性疾病：呈T1低信号，T2WI呈高信号。,异常影像学表现之三-异常MR表现（一）心脏之心腔异常,1、大小异常如：扩张性心肌病心腔扩大肥厚性心肌病心腔缩小。,异常影像学表现之三-异常MR表现（一）心脏之心腔异常,2、心腔信号改变1）粘液瘤2）血栓3）瓣膜疾病及间隔缺损区出现白血成像时血流信号异常。,异常影像学表现之三-异常MR表现（二）心脏之心包异常,1、心包缺损显示心包壁层缺如，心包外脂肪层消失。有时可见心脏突出成角。,异常影像学表现之三-异常MR表现（二）心脏之心包异常,2、渗出T1呈低信号，T2呈明显高信号。,异常影像学表现之三-异常MR表现（二）心脏之心包异常,3、心包增厚与钙化大于4mm;钙化不如CT;T1/T2呈低信号缩窄性心包炎可引起上、下腔静脉扩张,异常影像学表现之三-异常MR表现（二）心脏之心包异常,4、心包肿块T1呈混杂信号，T2呈高信号。常合并心包积液。,异常影像学表现之三-异常MR表现（三）大血管异常,同CT,MR平扫可诊断主动脉夹层,第五节、先天性心脏病,1、房间隔缺损；2、室间隔缺损；3、动脉导管未闭；4、法乐四联征,先天性心脏病之一-房间隔缺损,病理特征 二孔型（继发孔型）：常见 卵圆窝型、下腔型、上腔型、混合型 一孔型（原发孔型）：缺损位于房间隔下部，属于部分性心内膜垫缺损,先天性心脏病之一-房间隔缺损,临床症状： 活动后胸闷、气急、心悸 反复呼吸道感染或肺炎 紫绀（肺动脉高压时） 体征： 胸骨左缘23肋间级收缩期杂音，P2亢进伴固定分裂 ECG： 电轴右偏、不完全性右束支传导阻滞,X线表现1、肺充血 2、二尖瓣型心，右房、右室增大 3、肺动脉段突出，“肺门舞蹈” hilar dance 4、主动脉结缩小或正常 5、合并肺动脉高压时，肺动脉呈“残根征”,ASD，男，13岁，DR12470,肺血增多，右房增大，右室增大,继发孔房缺，女，6Y，缺损1.51.5cm，轻度肺充血，右室轻大。,继发孔房缺，男，5Y，缺损2.52.0cm，右房轻大，右室中度大，中度肺充血。,继发孔房缺，男，6Y，缺损3.02.5cm，明显充血，右房室明显大。,原发孔房缺，女，6Y，缺损3.02.5cm，肺明显充血，右房室大，伴有二尖瓣脱垂。,继发孔房缺，男，6Y，缺损2.52.5cm，右房右室大，中度肺充血。,疾病诊断房间隔缺损,ASD+PS,先天性心脏病之一-房间隔缺损,CT与MRI表现：房间隔连续中断，同时可显示右房、右室的增大。一般在同一方位两个相邻层面，或不同方位均显示房间隔连续性中断，方能诊断房间隔缺损。,cineMRI可清楚显示血液分流情况，表现为收缩期心房内高信号血池近房缺处低信号血流束；舒张期则缺损处为高信号连接左右心房。,房间隔缺损（二孔型）,横断位Cine MRI，收缩期房间隔处低信号血流束由左房射入右房,横断位SE T1WI，房间隔中部不连续，右房右室增大,左前斜位SE T1WI，房间隔中部中断,房间隔缺损（二孔型）,A,B,C,A、B 心脏横斜位SE T1WI示房间隔中部不连续。C 横位cine MRI分流血流呈高信号,下腔静脉型房缺,先天性心脏病之二-室间隔缺损,病理：占先心20%，大体分3类，膜周部、漏斗部、与肌部，膜部VSD又分为单纯膜部型、嵴 下型、及隔瓣下型；漏斗部分嵴内型与干下型；病生;正常左室压力（收缩期为16kPa)是右室的4倍（3.9kPa),室间隔缺损引起左向右分流，致左房、左室及右室负荷增加患者发育差，心悸，气短，易感冒，肺炎，胸骨左缘可闻及收缩期杂音，心前区及心基底部可闻及震颤。肺动脉高压后，有紫绀。,先天性心脏病之二-室间隔缺损,病理分型：1、小孔型：2-8mm直径，分流少；2、中孔型：815mm，分流增多；3、大孔型： 1520mm，分流增多4、双向分流或右向左分流，,X线表现：1、小孔型：心脏无或仅左室轻度增大；2、中孔型：肺血增多，肺动脉段突出，左右心室及左房增大。3、大孔型：肺血增多，肺动脉段突出，右室增大明显，左心室及左房增大。4、心脏增大轻，肺动脉高压明显（残根征）。,先天性心脏病之二-室间隔缺损,X线：1、肺充血；2、肺动脉段突出，肺动脉扩张，双向分流时可出现残根征；3、心脏增大，以左、右心室明显，有时左房增大。,造影DSA左室造影：见造影剂进入右室内。,先心VSD DR 12184,先心V.S.D. 女,10y隔瓣后缺损约11cm2 X线征象:(1)中度肺充血。 (2)主动脉, 肺动脉正常。 (3)右室中度扩大,左室轻大。,V.S.D+PH:两肺显著充血,肺动脉段突出,左右室左房均增大。,先天性心脏病之二-室间隔缺损,CT与MRI：1 CT增强与SE序列可直接显示间隔缺损，同时可显示房室增大、心肌肥厚。2 GRE序列 CINE MRI可补充SE序列的不足，较小的VSD显示为喷射状无信号区从左室通过室缺进入右室。,先天性心脏病之三-动脉导管未闭,分类:1 圆柱型，2 漏斗型；3 窗型,先天性心脏病之三-动脉导管未闭,临床：分流少时，可无症状，分流量增大，可出现活动后心悸、气短及反复的呼吸困难，大量分流早期有左心衰竭，大多数病例胸骨左缘2-3肋间区听连续的机器样杂音，肺动脉高压出现紫绀，下肢重于上肢，有时左上肢重于下肢，明确的分界性紫绀或杵状指对PDA的诊断定性诊断有较大帮助。,先天性心脏病之三-动脉导管未闭,X线表现：1 肺血增多；2左室增大，部分病例有右房、右室增大。3 90%有主动脉结增宽；漏斗征阳性达46.8%,（病理基础为未闭动脉导管开口处主动脉管腔的漏斗状扩张所致）2 肺动脉高压：肺血增多，肺动脉段突出。,动脉导管未闭:26岁，导管直径1cm。,ASD鉴别诊断,先天性心脏病之三-动脉导管未闭,CT增强扫描可显示肺动脉