前降钙素原(PCT)

专家共识,前降钙素原(PCT),佟 岩,66岁老年男性反复腹胀2周，加重伴肛门停止排气排便、低热1天，无腹部绞痛、呕吐，当地医院治疗无好 转，胃管引流咖啡样胃液。2009-4-3行手术治疗颈椎病，术后便秘基础性疾病：高血压、糖尿病体格检查: 血压= 89/64 mmHg 呼吸频率= 30/min 体温= 39.6C 心率 = 166/min,临床病例,腹部膨隆，腹胀明显，听诊未闻及肠鸣音，全身浮肿明显，以双下肢显著。胸腹X射线检查呈低位小肠梗阻临床实验室数据： WBC: 22010 /cumm CRP: 334 mg/l PCT: 77.86 ng/ml 急行剖腹探查提示患者胆囊穿孔，行胆囊切除术。诊断感染性休克成立 PCT: 77.86 ng/ml使用泰能替考拉宁治疗，72小时后好转PCT水平也随之下降： 77.8663.9449.692.681.60 ng/ml,临床病例,脓毒症的发展与死亡率相关性,Rangel-Frausto et al, JAMA 1995 Angus, Crit.Care Med. 2001 , Moerer et al., Int.Care Med. 2002,死亡率随病程发展而增加！,感染的发展与器官的死亡,临床医生极力想避免疾病出现如此严重的状态,必須早期治疗脓毒症!,PCT用于与其他的实验室检查结果和临床评估相结合，以帮助在ICU入院第一天时对重症患者进行发展为重症脓毒症和感染性休克的风险评估。,FDA批准声明：,PCT无疑是目前最好的“脓毒症指标”,对细菌感染,即使是伴有免疫系统疾病和使用化疗或免疫抑制剂的患者,都具有高度特异性和灵敏性。,经过10余年的临床经验和超过1500份文献资料，PCT的诊断意义和临床应用已经得到了综合的评价。,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007,2008, PCT的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的 诊断指南,Surviving Sepsis Campaign guideline Update 2008:“PCT .often useful”,Reimbursements in severalmarkets,德国关于脓毒症的诊断指南(2007更新),PCT可提高细菌感染/脓毒症的诊断质量,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,PCT基础知识,PCT和临床,指导抗生素使用和监测治疗效果,Part 1,Part 2,Part 3,内容提纲,PCT基础知识,Part 1,内容提纲,血清降钙素(CT)的前肽物质分子量:14.5 kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性,11号染色体上的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,PCT：产生与结构,PCT的分泌,降钙素原的稳定性,细菌和病毒感染的鉴别诊断,众多研究表明，病毒感染不引起PCT明显升高（很少超过1-2ng/mL，故PCT对细菌和病毒性感染鉴别诊断极具价值。在病毒感染时，IFN- (-干扰素)大量产生，抑制PCT的激活及产生; 因此，病毒感染时，PCT的浓度将会保持在较低的水平。,细菌感染内毒素释放,影响PCT合成的因子,病毒感染时，释放INF-和IL-1，前者阻断了PCT的释放；而细菌感染时只有IL-1，造成了PCT的大量释放。 Adapted from Linscheid et al. 2003,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,诱导期比细胞因子类长，比CRP短，快速衰减 ,半衰期约20-24 小时 ，在疾病监测方面,可以快速反映治疗效果.PCT有着自然的优势!,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,各生物学指标的评估性能,PCT和CRP,WBC计数不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性。,CRP一种急性时相蛋白,多种感染及非感染因素(如:急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿癌浸润等)均可引起CRP升高。炎症发生12h后才能检出。另外,肝功能严重受损的患者CRP水平低,易引起假阴性结果。因此，血CRP对细菌感染诊断准确性较差。,常规感染检测指标的缺陷,降钙素原的诊断价值,PCT基础知识,PCT和临床,指导抗生素使用和监测治疗效果,Part 1,Part 2,Part 3,内容提纲,PCT和临床,Part 2,内容提纲,新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml,PCT的参考值,全身性细菌感染,1,真菌、寄生虫、立克次体、结核感染,2,病毒感染、肿瘤、过敏、自身免疫性疾病及局部感染患者中，PCT水平可轻度升高。,3,严重休克、SIRS (systemic inflammatory response syndrome)和MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome ),4,引起PCT值上升的因素,革兰氏菌PCT浓度比较,革兰氏阴性菌,革兰氏阳性菌,厌氧菌,革兰氏阴性菌感染时PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。,目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。,PCT与真菌感染,菌血症,念珠菌血症,单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染。 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律。,念珠菌,曲霉菌,念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2之间起伏。,PCT 会延迟上升大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十。,念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果PCT长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大 。,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,外科念珠菌脓毒症 vs 细菌脓毒症,非典型病原体感染中的PCT水平,在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化。,血PCT浓度与病程发展呈正相关可对感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断,细菌感染严重程度判断,PCT-脓毒症诊断及风险评估,F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗的成功。,随着患者对抗生素治疗的响应，PCT血清水平典型变化过程,评估感染的治疗效果,此类患者一般在24-48小时以内，PCT血清浓度会明显上升，但是48小时以后，如果患者没有出现细菌性感染，那么PCT血清浓度会急剧下降。,因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时后再监测PCT浓度，如果PCT呈现进行性降低，在一定程度可说明患者并没有出现感染迹象。,外科大手术后、大面积创伤、烧伤等患者脓毒症的诊断,PCT,CRP,判断大手术后细菌感染的敏感性和特异性,由于细菌感染常发生于大手术后的1周，此时CRP水平因应急明显升高，故不能反映疾病的严重度和细菌的感染。 PCT水平在评估大手术后的疾病严重度、进展和预后优于CRP，诊断感染和脓毒血症的特异性优于CRP。,Hensleer T,et al. Shock 2003;20(5): 420-426,PCT基础知识,PCT和临床,指导抗生素使用和监测治疗效果,Part 1,Part 2,Part 3,内容提纲,指导抗生素使用和监测治疗效果,Part 3,内容提纲,抗生素开始治疗的指征,抗生素疗程确定的依据,抗生素疗效判断的标准,抗生素的使用,指导抗生素的使用和监测治疗效果,抗生素开始治疗的指征,抗生素疗效判断的标准,抗生素治疗,一周左右,停止抗生素治疗,PCT下降90以上,抗生素疗程确定的依据,脓毒症诊断流程,脓毒症监测流程,流行病学表明： 感染在临床普遍存在，及早诊治是临床待解决的棘手问题。PCT是细菌感染（尤其是全身细菌感染和脓毒症）早高特异性指标。PCT床旁检测把诊断感染时间缩短到1-2分钟之内，为细菌感染的临床诊断、分层管理、治疗方案的选择、预后判别提供依据。,Summary,总 结,1、当患者血清中PCT10ng/ml时表明发生全身性细菌感染的可能性： A、不可能 B、 可能 C、较有可能 D、 非常有可能 2、在鉴别诊断菌血症与非菌血症的最好血清学指标是： A 、WBC B、PCT C 、CRP D、IL-63、PCT在临床应用中叙述错误的是： A、细菌感染/脓毒症严重程度判断 B、脓毒症治疗效果监测及预后评估 C、合理使用抗生素 D、病毒感染严重程度判断4、在重症监护室(ICU),当PCT10ng/ml时，开始抗生素治疗的指导方针为： A、强烈建议不使用抗生素 B、不建议使用抗生素 C、建议使用抗生素 D、强烈建议使用抗生素5、停止使用抗生素的指导方针： A、PCT0.25ng/ml B、PCT5ng/ml C、PCT10ng/ml D、PCT1.0ng/ml,习 题,6、诊断脓毒血症的金标准为： A 、PCT B、 CRP C 、血培养 D、 WBC7、下列关于血培养叙述错误的是： A、血培养报告时间较长 B、 灵敏