牙周非手术治疗

牙周非手术治疗The Treatment of Periodontal Diseases,北京大学口腔医学院牙周科胡文杰,牙菌斑是牙周病发生的始动因素、必需条件,宿主对微生物的免疫和炎症反应是牙周病发生与否以及严重程度的决定因素,牙周病的病因,牙周治疗第一阶段,消除牙周疾病的致病因素控制炎症、终止疾病的进展,目标,基础治疗(initial therapy),适用每一位牙周病患者 最基本的治疗,牙周治疗第一阶段,口腔卫生指导,龈上洁治、龈下刮治和根面平整,菌斑滞留因素的去除,内容,咬合调整,药物治疗,消除不良习惯,戒烟,治疗和控制全身疾病,非手术治疗,主要内容,拔除预后极差的患牙，不利于缺失修复的患牙,拔除预后极差的患牙 不利于未来缺失牙修复的患牙,基础治疗阶段,菌斑控制（plaque control）,非手术治疗,为什么要进行菌斑控制,1由牙周疾病特点决定的,菌斑是牙周疾病的始动因素,菌斑不断形成，需终生控制,2.个体预防的可操作性,刷牙等机械方法对清除菌斑是最有效和安全的,菌斑控制的效果 出血减少，袋深略降低，龈略退缩 附着水平无改变，螺旋体的%不减,如何进行菌斑控制,菌斑控制（plaque control）,1.菌斑形成的特点,部位,黏附于牙面,2.菌斑控制的具体方法,机械清除菌斑 效果最为确切,刷牙 清除大约70%的菌斑，自我清除的主要手段,关于方法 最大限度进入邻间隙,关于时间 时间长，菌斑清除率高,关于次数 不过分强调,邻面清洁：牙线，牙签，牙间隙刷,氯己定（洗必泰）(chlorhexidine) 是目前最有效的抗菌斑制剂 有文献显示 能抑制菌斑形成达4561， 牙龈炎可减少2767。,化学法控制菌斑,抑制菌斑形成或杀灭细菌,特殊人群的菌斑控制,电动牙刷 棉签蘸化学抗菌剂如氯己定液、过氧化氢等擦洗口腔内各种手术后的患者 常规刷牙漱口剂含漱,个体化的（individualized）菌斑控制方法,菌斑控制（plaque control）,菌斑控制不单纯是某一阶段的治疗任务， 贯穿在牙周治疗过程的始终,龈上洁治、龈下刮治和根面平整 (scaling and root planning),非手术治疗,机械治疗（mechanical treatment 或instrumentation）,通过使用相应的器械进行治疗,SRP是牙周序列治疗程序中的最初阶段,彻底清除牙面上可引起牙龈炎症的刺激因素， 如菌斑、牙石、内毒素等，,破坏菌斑生物膜的结构，大大地减少龈下微生物的数目,改变龈下微生态,主要目的,龈上洁治 定义 方法 手工 机用,Air-flow 磨光,龈下刮治术和根面平整） 定义,用刮治器械去除: (1) 龈下牙石和菌斑 (2)含有内毒素的根面牙骨质 (3) 袋内壁炎性肉芽组织，残存的袋内上皮 形成硬而光洁、平整的根面，有利于牙周附着愈合,龈下刮治术和根面平整（SRP)操作难点 凭手感 操作空间小 一定组织损伤 局麻下进行,影响龈下刮治疗效的因素(1),1.根面解剖形态,影响龈下刮治疗效的因素(2),2.操作者的技能,影响龈下刮治疗效的因素(3),3.治疗的时间,手工器械SRP单个牙平均需要610分钟治疗的时间过短，难以达到好的效果,4器械的锐利度,影响龈下刮治疗效的因素(4),洁治和刮治术后临床转归,炎症控制：色形质改变,袋变浅 炎症消退 附着增加 深袋比浅袋改善更明显,E.C.Morrison et al 1980 JCP,90个病人 洁治、刮治和口腔卫生宣教后一月 治疗共用5-8小时，一个月完成 必要时调合 Reduction in depthPockets 4-6mm 0.96 + 0.47mmPockets 7mm or greater 2.22 + 1.35mm,刮治不彻底 残留牙石 深部慢性炎症 引流不畅 牙周脓肿,洁治和刮治术后组织愈合,洁治： 沟内结合上皮 机械性损伤 一周后恢复正常,组织的愈合程度取决于牙石、菌斑是否彻底除净 患者自我控制菌斑的措施是否得力,刮治和根面平整： 即刻结合上皮撕裂 PD AL 1-2周上皮完全修复 结缔组织修复，胶元新生2-3周。 深袋组织修复更长时间,多数以长结合上皮附着于根面,根面平整术后的6周内不宜探袋深，,刮治术后菌系改变,细菌量 螺旋体 G-菌比例 球菌比例OH差1-2月反跳 刮治后组织愈合取决于菌斑控制,SRP后不控制龈上菌斑,PD减少1-1.5mm龈下菌斑又恢复到治疗前疗效短暂,SRP + 控制龈上菌斑,每2-3月洁治一次疗效稳定，6年内无新的附着丧失,消除菌斑滞留因素： 充填龋洞，去除悬突， 改正不良修复体，治疗食物嵌塞等.,非手术治疗,食物嵌塞 找出原因，针对解决 选磨慎重 ，少量多次 对不能纠正的教会清洁方法,选磨法治疗食物嵌塞,开沟法 恢复牙尖的生理外形,恢复和调整边缘嵴 恢复外展隙,咬合调整,咬合创伤 加速和加重牙周炎破坏过程 妨碍牙周组织修复 咬合调整：改善牙列的功能 利于牙周组织修复,咬合调整,手段： 调合 修复 正畸 外科手术 等,早接触和合干扰 预防性调合存在争议调合的适应范围根据临床检查结果决定,调合时机： 消炎后 准确 术前 利于愈合和修复,早接触调合原则：,正中合 非正中 + - 调牙窝,正中合 非正中 - + 调斜面,正中合 非正中 + + 调牙尖或切缘,早接触调合方法,中速转动。间歇磨改，适当手指固定 先正中后非正中， 少量多次 不轻易磨改维持垂直距离的功能性牙尖,牙周病的药物治疗Chemotherapy in the Treatment of Periodontal diseases,北京大学口腔医学院牙周科胡文杰,可以用机械方法或药物除去。,牙菌斑生物膜的成分复杂， 主要致病菌不明确。,W. D. Miller (1889)：提出用从植物提取的抗菌溶液漱口， 以治疗牙槽脓漏,药物治疗目的,一、作为牙周机械治疗的辅助手段 杀灭或控制病原微生物，加强疗效，防止复发。 机械方法治疗的局限性 1 .有些部位器械难于到达 2 .有些微生物可进入牙周组织内 3 .口腔内其它部位的微生物,药物治疗目的,二、控制牙周组织急性炎症,药物治疗目的,三、患有某些全身疾病的患者，以控制感染和预防并发症 风湿性心脏病、糖尿病、HIV感染 四、在某些情况下用于预防或减少菌斑形成 口腔内手术后,残疾人,帕金森病患者等五、调节宿主的免疫反应和防御功能、阻断疾病，促进愈合 探索和研究,药物治疗的原则(1),1. 遵照循证医学的原则，合理使用药物 牙龈炎和轻、中度的慢性牙周炎不提倡使用。 机械治疗效果不佳的重度牙周炎或侵袭性牙周炎 2. 用药前要清除牙石、破坏菌斑生物膜的结构,药物治疗的原则(2),3.尽量采用局部给药途径并尽量避免耐药菌的产生4.用药前尽量进行细菌学检查和药敏试验，尽量选择窄谱抗菌药物。 5. 选择联合用药，注意药物的配伍。,全身用药指征：预防性：心内膜炎、免疫缺陷、糖尿病等患者，在接受会引起出血的治疗时治疗性： EOP、顽固性牙周炎、ANUG等高危患者可考虑龈下刮治 + 全身用药 局部用药指征：个别无效和复发的部位 第二届欧洲牙周病学会议 （1996),牙周病的全身药物治疗(1),一、优点 药物分布广，可通过血清到达牙周组织内、牙周袋内 1. 可杀灭侵入牙周组织的微生物2. 药物可到达器械难于达到的部位，如深牙周袋底、 根分叉3. 可同时清除牙周袋外口腔内其它部位的微生物，防 止牙周机械治疗后微生物在牙周袋的再定植，巩固 疗效,牙周病的全身药物治疗(2),二、缺点1. 牙周袋局部的药物浓度较低2. 容易产生不良反应，如胃肠道反应、过敏反应等3. 易引起菌群失调，造成继发感染（secondary infection），如白色念珠菌感染等。4. 易产生耐药菌株5. 和其它药物发生反应6. 患者的依从性较差,牙周病的全身药物治疗(3),三、药物对微生物的作用机制分为以下主要三类：（1）抑制DNA合成的药物：如甲硝唑。（2）抑制细胞壁合成的药物，如羟氨苄青霉素。（3）抑制蛋白合成的药物,如四环素族药物。,甲硝唑（metronidazole）,一、特点 （又名灭滴灵） 是最常用的治疗厌氧菌感染的药物 最初被用于治疗滴虫性阴道炎 1962年Shinn首先报导1. 干扰、阻断细菌的DNA合成 2. 杀灭专性厌氧菌Pg、Pi、Fn，以及螺旋体3. 不易引起菌群失调，不易产生耐药菌株4. 和大多数药物无配伍禁忌，如和阿莫西林合用可对 Aa有效,甲硝唑（metronidazole）,二、临床应用1.对牙周炎和坏死性溃疡性牙龈炎具有良好的治疗效果，能改善牙龈出血、牙周袋溢脓等症状。 对HIV相关性牙周炎急性期症状的控制也有效 2. 常规使用：200mg/tidX7天3. 不提倡单独使用甲硝唑，应同时进行机械治疗 （SRP）4. 和阿莫西林配合使用，用于治疗侵袭性牙周炎,甲硝唑（metronidazole）,三、不良反应及注意事项1. 无明显的毒副作用2. 部分患者可出现胃肠道反应，皮疹、口内金属异味 偶见3. 长期使用可能出现一过性的白细胞减少，周围神经 病变等4. 抑制华法令的代谢，从而延长凝血时间5. 抑制乙醇的代谢，导致严重的痉挛、恶心、呕吐6. 妊娠期和哺乳期妇女禁用7. 血液病患者或肾功能不全者慎用,四环素族 （tetracyclines）,一、特点 口服后分布广，可存在于多种组织、器官和体液中 广谱抑菌剂，抑制Pg、Fn、Cap和螺旋体，尤对Aa 在GCF中的浓度为血液中的2-10倍， 1.具有抗菌作用 抑制蛋白质的合成而抑制细菌繁殖 对快速增殖的细菌有效 耐药现象明显 2. 通过和钙离子、锌离子的螯合作用，抑制胶原酶和其它基质金属蛋白酶的活性，帮助骨再生 3. 药物呈酸性，根面处理剂，酸性与其有金属离子螯合作用，依赖于局部药物浓度和作用时间。,羟氨苄青霉素 （阿莫西林 amoxicillin),一、特点 半合成的广谱青霉素，为BETA-内酰胺类抗生素（对Pi、Fn等无效） 1. 抑制细胞壁的合成而具有杀菌作用2. 对革兰阳性和部分革兰阴性菌有强力杀菌作用,羟氨苄青霉素 （阿莫西林 amoxicillin),二、临床应用1. 阿莫西林 +克拉维酸（clavulanic acid） 安灭菌（augmentin）： 克拉维酸可降解细菌产生的 BETA-酰胺酶 Bueno等报告，安灭菌能停止牙周炎患者的牙槽骨吸收。 2. 常和甲硝唑联合应用效果好3. 500mg tid，8天为1疗程,羟氨苄青霉素 （阿莫西林 amoxicillin),三、不良反应1. 副作用少2. 偶有胃肠道反应3. 对青霉素过敏者禁用,联合用药和序列用药 Combined and Serial Antibiotic Therapy,一、原因：1.牙周感染是多种致病微生物混合感染 2.不同的致病微生物对不同的抗生素敏感3.抗菌谱的交叠可以增加药物治疗效果，并可减少细菌耐药性的发生,联合用药和序列用药,二、临床应用1.联合用药：I. 甲硝唑+阿莫西林（或Augmentin）：可有效清除 四环素和机械方法欠佳的CP和LAgP的致病菌，抑 制Aa。 牙周治疗中首选的联合用药2.序列用药：抑菌剂和杀菌剂不能同时使用，只能系 列给药。如四环素和阿莫西林。,全身抗菌药物的疗效,1.对微生物的作用 降低牙周致病菌的水平 牙周可疑致病菌减少，革兰阳性球菌增加等。2. 临床疗效近期效果: 合理使用，并且与机械方法相结合，可改善牙周病的临床指标：BOP减少，PD减小，CAL增加，甚至骨有少量修复；远期疗效: 主要依赖于自我菌斑控制和定期的维护治疗 。,调节宿主免疫反应和防御功能的药物治疗Host Modulatory Therapies，HMT,小剂量多西环素胶原酶的调节 非甾体类抗炎药 中药：滋阴补肾，如补肾固齿丸等,局部药物治疗（Local Delivery of Antibiotics）,局部药物治疗的目的预防或减少菌斑的形成二 作为牙周炎的辅助治疗 牙周脓肿等急性炎症、 SRP后仍有5mm以上的牙周袋并有出血等部位,局部用药,影响局部用药疗效的因素1. 药物能否到达病变部位，尤其是器械难于达到处2. 到达病变部位的药物浓度3. 药物在病变部位发生有效作用的时间4. 价格和效果,局部药物治疗（Local Delivery of Antibiotics）,牙周局部用药的方式包括： 含漱 龈上和龈下冲洗 涂布 牙周袋内缓释和控释药物的使用等。,ADA 对含漱液的要求,必须有多中心、6个月以上的临床研究证明在减少菌斑的同时，必须能减轻牙龈炎症含漱液对牙周炎无效,含漱药物0.12%-0.2%氯己定液（chrohexidine）：又名洗 必泰（hibitane）复方氯己定含漱液（氯己定甲硝唑）,含漱药物3. 1%或3过氧化氢液（hydrogen peroxide）,牙周炎患者含漱3过氧化氢液后洁治比不含漱 减少周围空气中的菌落数,徐莉等，1992,临床上牙周超声治疗前常规含漱1分钟,冲洗（irrigation）,使用水或抗菌药液对牙龈缘或牙周袋内进行冲洗，冲洗方式包括龈上冲洗和龈下冲洗龈下冲洗 牙周急性炎症治疗、 刮治术和根面平整术后的辅助治疗， 维护期患者的疗效巩固,常用的冲洗药物有： 3%过氧化氢液、0.12%0.2%氯己定(洗必泰),涂布,涂布药物：消炎、消毒、防腐和收敛作用。1. 碘伏：刺激性小2. 碘甘油：碘化钾、碘和甘油；刺激性小 复方碘甘油（浓台氏液）：碘化锌、碘和甘油；刺激性大3. 碘酚：腐蚀性强,大量研究已证实彻底的洁治和根面平整已能使炎症消退，牙周袋变浅,局部炎症很重，有肉芽增生或急性脓肿等，可适当涂药,浓台氏液涂布不是临床常规,缓释系统（slow-release system）,1.优点： 袋内局部药物浓度高；作用时间延长； 可减少用药量，毒副作用少或无； 减少给药次数，增加依从性。2. 缺点：同其他局部用药。3. 适应症：深牙周袋；牙周脓肿引流后； 冠周炎；不宜全身用药的患者。,使活性药物缓慢地从制剂中释放出来， 直接作用于病变组织， 使病变局部能较长时间地维持有效药物浓度。 缓释剂(slow-release preparation),4. 药物类型 半固态 目前较常用5. 常用药物I. 米诺环素：2%米诺环素软膏（periocline）II. 甲硝唑：25%甲硝唑凝胶（elyzol） 25%甲硝唑棒（牙康）III. 氯己定：PerioChip （每片含2.5mg氯己定）IV. 其他：强力霉素凝胶，四环素药线等,控释系统(controlled release drug delivery system, CRDDS),通过物理、化学等方法改变制剂结构， 使药物在预定时间内自动按某一速度 从剂型中恒速(零级速度)释放于特定的靶组织或器官 使药物浓度较长时间恒定地维持在有效浓度范围内。 药物控释系统 最大优势是能使药物在局部保持恒定的浓度,氯己定（chrohexidine）,一、一般特点 1969年Schroeder首次发现抗菌斑作用，1970年Loe & Schiott的研究证实1. 双胍类阳离子广谱抗菌剂，对革兰阳性、阴性菌、 真菌、霉菌有效，对有些病毒如HBV，HIV也有一 定作用2. 长期口腔使用没有发现细菌耐药，以及真菌、霉菌 和病毒的叠加感染（supra-infection）3. 局部使用或注射没有发现有全身毒性，动物试验没 有发现有致畸性4. 过敏反应少见,氯己定chrohexidine,二、作用机制 和细菌胞膜结合1. 低浓度：增加胞膜通透性，使胞内成分漏出，如钾2. 高浓度：细胞胞浆沉淀，细胞死亡3. 牙面上吸附，持续12小时缓慢释放抗菌,氯己定chrohexidine,三、不良反应1. 牙、修复体表面及舌背