护理评估与护理程序

护理评估与护理程序,清新区人民医院外一科 刘映云,护理的定义,1860年，南丁格尔（Florence Nightingale） ：护理的独立功能在于协助病人于自然而良好的情况下，恢复身心的健康。1973年，国际护士协会（International Council of Nurses, ICN）:护理是针对所有情境中有疾病或健康的各年龄层的个人、家庭、团体和社区，给予自主性和协同性的照护。护理涵盖健康促进、疾病预防，以及对病痛、残障和临终病患的照护。护理的关键角色在于倡导健康、促进环境安全、参与卫生政策拟订以及病患和健康制度的管理、护理教育和研究。,3,护理的定义（Definitions of Nursing）,1986年，中国在南京召开全国首次护理工作会议，卫生部顾英奇副部长在发言中指出：护理工作除配合医疗执行医嘱外，更多、更主要的是对病人的全面照顾，促进其身心恢复健康。1993年，中国卫生部颁布的护士管理办法中规定了护士作为护理专业技术人员：在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状况，对病人进行科学的护理。护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。,4,护理的定义（Definitions of Nursing）,全人健康 理念,全人健康 理念,1946: WHO健康不单是没疾病，而是身体、心理及社群的 整全健康1998: WHO 健康定义涵盖身体、心理、社交、灵性,全人健康理念 -身心社灵,天灾的考验,护理程序,10,护理过程,一.评估,护理评估,评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。,评估的目的,收集病人的健康状况、生活形态发现病人的健康危险因子，以便找出： 现存健康问题 潜在健康问题为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据为护理科研积累资料。,资料收集方法,交谈 观察 体格检查 查阅相关资料,评估的技巧,礼节性交谈（自我介绍） 有目的、有层次、有顺序 开放式的提问 避免医学术语,评估内容,客观资料 主观资料,身,1.意识2.感觉状况： 视觉 视力，对光反射，有无幻视 听觉 听力，有无耳鸣 嗅觉 味觉 触觉 对各种疼痛、冷热、触摸的感觉,身,3.说话和语言：发音，理解能力等4.认知：判断力，时间、地点、人物定向，记忆5.皮肤 1 ）皮肤颜色、弹性、干湿度、完整性，有无皮下出血、褥疮及其他损伤 2） 卫生习惯及皮肤排泄情况,身,6.活动神经状况 1）活动状况：行动是否受限 2）肌肉骨骼状况：关节活动，肌力和肌张力，走路形态及方式，四肢肌肉有无萎缩、软瘫等7.呼吸状况及口腔卫生 1）呼吸频率、节律、深浅，呼吸音 2）有无吸烟，咳嗽咳痰 3）有无蛀牙、牙齿脱落、假牙、牙龈肿胀或出血等,身,8.循环状况 1）脉搏速率、强弱、节律、脉型 2）心音是否正常，是否与脉搏一致 3）血压是否正常 4）观察皮肤、口唇、指甲，了解末梢循环状况9.营养状况 1）饮食习惯 2）身高、体重 3）食欲情况 4）消化系统：有无恶心呕吐、吞咽困难等,身,10.排泄状况 1）平时病人排泄习惯，目前有无改变 2）改变后有无采取措施纠正11.生殖功能 1）了解生育情况 2）对女性应特别了解月经史12.疼痛,心,精神情感状况1.对周围人和事、物的反应2.病人目前考虑的问题，对护理有何要求3.病人对自己目前状况的看法和自我形象概念，希望得到的健康状况,社,1.社会状况 包括病人的职业、单位、职务、教育2.家庭状况 家庭成员，病人在家庭中的作用，家庭经济，居住环境3.病人的社交，人际关系，可联络的社会资源,灵,灵性是指宗教信仰或无任何根据的相信,病例讨论,25,林先生68岁，罹患COPD十年，最近三年几乎每隔2个月就住院一次，每次住院的原因都是COPD急性发作、呼吸困难、几天无法进食、全身虚弱无力，双下肢水肿。近三次住院，妻子及病人每次表示无需抢救。此次住院除上述症状外，还伴随发高烧39，肺片显示肺炎。妻子是餐厅的收银员，忙于工作，平日病人多在家自我照顾，她在餐厅为其准备三餐送回家给林先生吃。经过十天住院治疗，情况稳定，出院前 FEV1预期 = 50% ，昨天出院。今天上门家访。,25,二.诊断,2017/11/14,护理诊断,护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述，这些问题是在护理工作范围内，护士有责任、有能力进行处理的。,2017/11/14,护理诊断公式（PES公式）,（1）健康问题（Problem）（2）原因或有关因素 (Etiology)（3）症状和体症 (Signs and Symptoms),2017/11/14,护理诊断的类型,1现有症状的诊断2潜在症状的诊断,三.计划,2017/11/14,护理计划,定义： 针对护理诊断，制定具体护理措施 。,2017/11/14,内容,1建立目标 1）必须以病人为中心，反应病人的行为； 2）必须现实，能够达到； 3）可观察和测量，有具体的检测标准； 4）有时间限度； 5）由护患双方共同制定。 如下肢骨折病人，远期目标：“三个月内恢复行走功能”，近期目标：“第一个月借助双拐行走”“第二个月借助手杖行走”“第三个月逐渐独立行走”,2制定护理措施（1）依赖性的护理措施 （2）相互依赖性护理措施（3）独立性护理措施,四.实施,2017/11/14,实施计划,实施是为达到护理目标而将计划中各项措施付诸行动的过程。,2017/11/14,实施前的准备,1进一步熟悉和理解计划2分析所需要的护理知识和技术3明确可能会发生的并发症及期预防4合理安排、科学运用时间、人力物力,2017/11/14,实施过程,在实施阶段，护理的重点是着手落实已制定的措施，执行医嘱、护嘱，以达到目标，解决问题。在实施中必须注意既要按护理操作常规规范化地实施每一项措施，又要注意根据每个病人的生理、心理特征个性化地实施护理。,五.评价,2017/11/14,评价阶段,定义： 评价是将病人的健康状况与原先确定的护理目标进行有计划的、系统的比较过程。,评价是贯穿在护理全过程的活动，对病人最初估计阶段的资料，是评价中与之进行比较的基础资料；护理诊断是评价的依据；护理目标是评价的标准。,2017/11/14,内容,组织评价护理程序评价护理效果,2017/11/14,方法,将护理效果与原定目标相比较，以鉴定护理效果，找出新的问题如未达目标，应考虑下述问题，原始资料是否充足；护理问题是否确切；所定目标是否现