脑出血护理查房

脑出血护理查房,神内：鲁飞 2014-8-10,病史汇报,1 患者孔令新，男，60岁。系左侧肢体乏力10天，2014.7.21入院。2 入院时T：37.6 P：100次/分 R：28次/分Bp:157/111 mmHg3 辅检：头颅CT双侧大脑半球出血破入脑室，脑出血诊断明确。4 体检：神志嗜睡，部分合作，构音障碍双瞳孔等大等圆，直径3mm，光敏双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅伸舌偏左，左侧肢体肌张力增高，肌力0级，感觉及共济检查欠合作。5 有高血压病史。,现病情,体温情况,根据以上病情提出以下护理诊断,1清理呼吸道无效：与精神差,咳嗽无效有关2体温升高：与感染有关3头痛：予颅内压增高有关4营养失调：与进食差有关5语言沟通障碍：与神经功能障碍有关6有受伤的危险： 与偏瘫,神经功能障碍有关7电解质紊乱：与脱水降颅压有关8便泌：与神经系统自主控制发生障碍或长期卧床活动减少肠蠕动减弱有关,9皮肤完整性受损：与偏瘫，肢体活动障碍有关10潜在的并发症1)脑疝。2）消化道出血。,护理措施,1）维持呼吸道通畅 取侧卧位，头部稍抬高，加强翻身拍背防止肺部感染，及时清除呼吸道分泌物，视呼吸状况给以吸氧雾化吸入，必要时与气管插管、气管切开术，以维持呼吸道通畅 。评价：呼吸道通畅，无肺部感染。,2）予冰袋冷敷大血管处，每半小时更换一次。必要时予冰帽物理降温。并遵医嘱用药。评价：7.26 37有好转 8.9 38又发烧,3）头痛 耐心向病人家属解释头痛的原因，与出血、水肿等导致颅内压增高有关。向患者说明休息及避免各种诱因的 重要性，嘱咐病人绝对卧床休息46周，减少探视人员，以保证充分的休息。避免剧烈活动和用力排便，保持情绪稳定，避免精神刺激，有利于病人及早康复。评价：头痛减轻,4)补充营养 提供营养支持，因吞咽困难不能口服所以采取鼻饲并加强静脉营养。评价：营养需要得到基本满足,5)与病人沟通 分析病人心理给以帮助。多于病人说话，从字到词到句，一直到病人已经理解为止，绝不能焦躁，耐心琢磨患者表达的意思，直到理解为止，这样的做法会使病人情绪稳定，能积极的对待语言障碍。评价：患者能正确对待语言障碍。,6)家属加强看护，护士加强巡视及护理，绝对卧床休息，家属及护理人员要善于发现其排尿排便的生理特点，采取主动照顾与护理，护理人员并指导患肢功能为，避免意外受伤。评价：病人安全无意外发生。,7)观察并记录液体24小时出入量，检测电解质情况，鼓励患者多饮水，约每日2500毫升，多食橘子香蕉等新鲜水果，必要时静脉补充电解质。评价：未见电解质紊乱。,8)指导家属按摩患者的腹部，以促进肠蠕动，鼓励其多饮水，多食粗纤维食物，多食新鲜蔬菜及水果，如香蕉，韭菜，玉米面等以 防止大便干燥，适当使用缓泻剂，必要时予以低体位灌肠，训练定时排便、自我控制排便的功能 。评价：无便秘发生。,9）保持皮肤完整，加强翻身每2小时翻身一次必要时每小时翻身，保持床单位清洁干燥，平整，患肢功能位。评价：皮肤完整。,10）脑疝 1）观察病人是否有脑疝先兆，如 剧烈头痛、呕吐、视乳头水中、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔改变、意识障碍加重等，一旦出现，应及时通知医生，配合抢救。2）迅速建立静脉通道，遵医嘱快速给予脱水、降颅内压药（使用脱水剂如甘露醇要在30分钟内滴完）注意药物的疗效和副作用。3）控制液体入量，输液量不宜过快过多。,4）为防呕吐物误吸造成窒息，头应偏向一侧。评价：无脑疝发生。,消化道出血 1）注意观察病人有无呕血、便血、血压下降、脉搏增快、面色苍白、尿量减少等。如病人呕吐咖啡色胃液或解黑便，应立即通知医生处理。2）避免刺激性食物，以免诱发消化道出血评价：未发生消化道出血。,健康指导 1.积极治疗原发病，如 高血压，高血脂，糖尿病等，积极配合医生将血压控制在适当水平，不可随意停药换药，使病人明白再次出血的 危险性。2.以低脂低盐低胆固醇、高维生素饮食为宜，如蔬菜水果