流行病学与循证医学南京医科大学公共卫生学院流行病学

流行病学与循证医学,Epidemiology and Evidence-Based Medicine,FROM STUDING INFETIOUS DISEASE TO EBM流行病学: 从研究传染病到后现代流行病学,Started from studying communicable diseases起源于传染病研究的方法Studying chronic disease用于慢性非传染病研究: 疾病分布学Modern epidemiology: Studying causes of disease现代流行病学: 病因研究Clinical epidemiology临床流行病学 (病因、诊断、治疗、预后等) Post-modern epidemiology 后现代流行病学,流行病学定义的诠释,现代定义及其认识 流行病学(Epidemiology)是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,流行病学定义的诠释,描述流行病学方法,分析性流行病学方法,实验流行病学方法,流行病学定义的诠释,从流行病学到循证医学,流行病学是一种研究方法论循证医学则是关于如何利用流行病学研究结果进行医学实践与决策的学问,流行病学与循证医学息息相关,流行病学发展史,学科形成前期 (18世纪)学科形成期 (18世纪末20世纪初)学科发展期 (20世纪40、50年代) （现代流行病学时期）,PRE-MODERN EPIDEMIOLOGY 早期流行病学的探索,Epidemiology: a discipline evolved from studies of outbreaks and their determinants of communicable diseases. 流行病学是从传染病流行及其影响因素的研究中发展起来的一门科学.The war between miasma and germ theory about causes of disease 病因学的瘴气说和细菌说大战,John Snow (1813-1858),伦敦宽街霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、 分析与控制的经典实例,早期流行病学的局限性,群体比较的思想奠定了流行病学研究方法的基础：针对群体的公共卫生学和针对个体病人的临床医学；从本质上讲，疾病与病因的关系、治疗和效果的关系，均属因果关系，对于因果关系的确证，只有一种正确的研究方法，就是研究群体的方法，别无其它选择。,第一阶段 (194620世纪60年代中期)第二阶段 (20世纪60年代中期80年代早期)第三阶段 (20世纪80年代中期至今),第二次流行病学革命(现代流行病学) 非传染性疾病,特点 传染病所有疾病、健康问题 传统的调查分析定量+定性、宏观+微观 “流行”“分布”、“动态”+“静态” 三环节两因素社会行为因素 分支学科、应用范围,REVIVAL OF EPIDEMIOLOGY: BEGINNING OF MODERN EPIDEMIOLOGY 流行病学重新崛起: 现代流行病学的开端,Main characteristic: From communicable diseases to non-communicable diseases 主要标志: 从研究传染性疾病转向非传染性疾病Time: Mid 20th Century 时间: 二十世纪中叶Major events 重大事件First RCTs: streptomycin and respiratory tuberculosis in 19481948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验 (发表)Early case-control studies: smoking and lung cancer in 19501950年吸烟和肺癌的病例对照研究 (发表)Early cohort studies 早年的前瞻性研究 Framingham Study in 1948 1948年美国弗明汉研究 (启动) British Doctors Study in 1951 1951年英国医生前瞻性研究 (启动),第一阶段,Richard Doll & Austin Bradford Hill,吸烟-肺癌开创了生活方式的研究领域开辟了慢性病病因学研究的新天地,王瑞芳. Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社. 1984. p74-86.,Sir Austin B. Hill: The Father of Modern Epidemiology 现代流行病学的开山鼻祖 Austin B. Hill 爵士,HILL: THE PRIONEER OF MODERN EPIDEMIOLOGYAUSTIN HILL: 现代流行病学的开山鼻祖,The first randomized controlled trial设计了第一个随机对照临床试验The case-control study of smoking and lung cancer设计了早期最有影响的病例对照研究The British Doctor Study设计了早期最有影响的前瞻性研究Criteria for causal inference提出了病因推断的九个标准,Sir Richard Doll: The Godfather of Epidemiology流行病学泰斗、三朝元老 Richard Doll 爵士,Framingham Heart Study,潘小琴. 美国弗明汉地区高血压的研究. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社. 1984. p171-182.,Nathan Mantel & William Haenszel,分层分析法,Mantel N, Haenszel W. Statistical aspects of theanalysis of data from retrospective studies of disease.J Natl Cancer Inst 1959; 22 (4): 719-748.,Jonas Edward Salk,毕鹏. 脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验. 见:钱宇平, 李立明, 主编. 流行病学研究实例 (第3卷). 北京: 人民卫生出版社. 1996. p97-107.,脊髓灰质炎疫苗现场试验(1954) 现场：美国+加拿大+芬兰 研究对象：1-3年级儿童 1.观察对照设计：近100万人 2.安慰剂对照设计：40余万人 结果：保护率 60-90%,第二阶段,Sackett DL. Bias in analytic research. J Chron Dis 1979; 32: 51-63. (35种偏倚),Miettinen OS. Theoretical epidemiology. New York: J. Wiley. 1985. (3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚),流行病学方法长足发展,Cornfield J. Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant function analysis. Fed Proc 1962; 2: 58-61. (多变量分析),REFINING OF METHODOLOGY AND BRANCHING OFF方法学不断完善, 学科开始分枝,Time: 1960s-1970s 时间: 二十世纪六十到七十年代Major events 重大事件Epidemiological evidence continues to mount: Lung cancer, CVD流行病学研究成果不断增加: 吸烟与肺癌、心血管病危险因素Refining of methodology 方法学不断完善Subdisciplines started to emerge 学科开始分枝Rise of Clinical epidemiology 临床流行病学异军突起,第二阶段,Kenneth Rothman: The Philosopher in Epidemiology现代流行病学中的哲学家 Kenneth Rothman,ROTHMAN AND MODERN EPIDEMIOLOGYROTHMAN与现代流行病学,Study of distributions study of causes of disease完成了从分布研究到寻求病因的过渡In humans and observational: case-control & cohort studies在人群中的观察性研究: 病例对照研究 与 队列研究Confounding: Achilies hill of epidemiology混杂: 观察性流行病学的致命缺陷Restriction and matching 限制和配对Standardization 标化Stratified analysis 分层分析Adjustment by regression 回归分析,LIMITATIONS OF ETIOLOGY EPIDEMIOLOGY病因流行病学的局限性,Ignore other epidemiological studies忽略了其它流行病学相关的研究Health needs 医疗卫生需求的研究Effectiveness of medical interventions 干预效果的评估Screening and diagnosis 筛查与诊断History of disease and prediction of prognosis 疾病自然病史与转归预测,现代流行病学-应用性研究的方法论,从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论临床实践中的问题主要集中在以下四个领域： 评估医学干预措施的效果 研究疾病病因和治疗的副作用 评估诊断方法和诠释诊断结果 预测疾病的预后和转归,第一节 从科学研究到循证医学,THE RISE OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY临床流行病学异军突起,一个极少被人关注的重要问题,医学实践知识的主要范围谁第一次把这些知识放到教科书里的？依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？,哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话：在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。,第一节 从科学研究到循证医学,医疗防治知识中的谬误,放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌,第一节 从科学研究到循证医学,在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的错误？,第一节 从科学研究到循证医学,A wise man once said：“Medicine is a science, acquiring a practice an art.”一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”,第一节 从科学研究到循证医学,图181 影响治疗后疾病转归的因素,第一节 从科学研究到循证医学,THE RISE OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY临床流行病学异军突起,Epidemiology stepped into mainstream medicine - clinical medicine. 流行病学从此迈进了医学的主要殿堂.The role of epidemiology was applied to various aspects of medicine: design, measurement & evaluation etc.用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面.Randomized controlled trials: the flagship of clinical epidemiology. 随机对照试验: 临床流行病学的旗舰.,RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL随机对照试验,Randomization beautifully solved the problem of confounding随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题Placebo and blinding reduce selection and information bias 安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚The scientifically most rigorous method of establishing causal relationship and forms the gold standard for evaluation of clinical effectiveness. 随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式, 因而成了评估医学干预效果的金标准.,随机对照试验评估医学干预措施的金标准,随机分组 (random allocation) 安慰对照 (placebo control) 盲法 (blinding or masking) 维持原随机分组分析（intention to treat analysis） 适当的样本量,第一节 从科学研究到循证医学,随机对照临床试验的发展和应用Randomized Controlled Clinical Trials,1948年 世界上第一个RCT诞生 1950年代 方法学上进一步完善 1960年代 开始应用于临床各个学科 1970年代 已完成大量随机临床试验,第一节 从科学研究到循证医学,ACHIEVEMETNS IN CLINICAL EPIDEMIOLOGY BY MID 1980s1980中期以前临床流行病学最显著的成就,Over 200,000 randomized controlled trials have been published. 累积了超过几十万个关于医学干预效果的随机对照试验.The need for review methods: introduction of meta-analysis. 系统地总结这些证据迫在眉睫: 流行病学的另一颗新星 meta-分析 崭露头角.,META-ANALYSIS META-分析应运而生,Systematic, objective and quantitative method to summarize or integrate results from different studies of the same topic.一种系统地、客观地、定量地总结或整合来自不同研究的(关于同一问题的)研究结果的综述方法, 又称系统综述.,Sir Richard Peto: The Greatest Doer in Epidemiology临床流行病学的第一实干家 Richard Peto 爵士,RICHARD PETO: THE GREATEST DOER RICHARD PETO: 临床流行病学的第一实干家,Petos CCTER 创立牛津大学临床试验与流行病学研究中心Large (multi-centre) trials 大规模多中心临床试验的构思Meta-analyses of individual patients 个体病人的meta分析A 11 million pound RCT 一个一亿两千万元的临床试验John Danesh 培养了英国最抢手的博士,CHALLENGE FROM SCIENCE科学对流行病学的质疑,“The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.”关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的, 然而却给人们带来了无限的恐慌. Epidemiology faces its limits. Science 1995; 269: 164-169.,Thus far, medicine was drawing very close to the one of greatest events in its history.至此, 医学进入了一场巨大变革的前夜,THE BIRTH OF EBM 循证医学的诞生,A STUDY THAT SHAKED THE ENTIRE MEDICAL WORLD1989年一项震惊整个医学界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth (在产科使用的226种方法中,临床试验或系统综述证明): 20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机试验证据) Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford: Oxford University Press, 1989,无效干预措施典型实例,从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。 60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。 陈敏章主编张继平主编 中华内科学临床内科学 人民卫生出版社 天津科学技术出版社 1999版第947-5页1999年版第1376页,第一节 从科学研究到循证医学,延误有效干预措施使用的典型实例A,表181 链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年 时间 RCT数 病人数 无效的概率 教科书70年代 6 2540 1 无推荐/试用80年代中 12 6125 1 无推荐/试用80年代末 15 21059 1/10000 偶有推荐90年代 19 48154 1/100000 仍有无推荐,第一节 从科学研究到循证医学,THE IMPLICATIONS OF THIS STUDY该项研究的重要启示,Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 经验是不可靠的. 医学干预, 不管新旧, 都应接受严格的科学评估.Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start. 应停止使用无效的干预措施, 预防新的无效措施引入医学实践.Medical practice should all be based on effective interventions. 所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.,这些研究的重要启示,实践经验和理性推理是不完全可靠的 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估 有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上,第一节 从科学研究到循证医学,“Science increases our power in proportion as it lowers our pride.”当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。Bernard,第一节 从科学研究到循证医学,1992: BIRTH OF EVIDENCE-BASED MEDICINE1992: 循证医学诞生,Evidence-Based MedicineA New Approach to Teaching the Practice of MedicineEvidence-Based Medicine Working GroupMcMaster University Health Science CentreJAMA 1992; 268: 2420-2425.“A new paradigm for medical practice is emerging”“一种新的医学实践模式正在兴起 ”,David Sackett: The Pioneer in EBMDavid Sackett: 循证医学的先驱,DAVID SACKETT: THE TGREAT HINKER AND TRUMPETDAVID SACKETT: 临床流行病学活动家、循证医学的先驱,Activist in clinical epidemiology 加拿大流行病学活动家The pioneer in EBM 循证医学的先驱The first book on EBM 第一本循证医学专著Chairman of Oxford Centre for EBM 牛津大学循证医学中心首任主任,阿奇 . 考科伦(Archie Cochrane, 1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。,第一节 从科学研究到循证医学,WORLD COCHRANE COLLABORATION世界考可兰协作,In 1992, the very first Cochrane centre was established in Oxford. 1992世界第一个考可兰中心在英国牛津成立Mission: Collecting, summarizing and disseminating evidence from organized research. 世界考可兰协作的宗旨是收集总结和传播临床研究的证据.Today there is a total of 15 national or regional Cochrane centres and over 40 review groups world wide. 至今全世界已有15个国家和地区建立了考可兰中心Chinese national Cochrane/EBM Centre 四川成都中国国家考可兰及循证医学中心,世界考科蓝协作组织 WORLD COCHRANE COLLABORATION,世界考科蓝协作是在1992年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。,考科蓝:考证科学证据的蓝图,第五节 循证决策的困难与对策,著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作医学实践的人类基因组计划,第五节 循证决策的困难与对策,Sir Iain Chalmers: The Founder of Cochrane Collaboration世界考可兰协作创始人 Iain Chalmers 爵士,对循证医学的置疑,难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？ 基础研究证据在循证医学中的地位是什么？,第二节 循证医学的概念及范畴,循证临床实践,循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。,英国医学杂志 1996,第二节 循证医学的概念及范畴,循证医学 依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践 针对个体的实践循证医疗卫生决策 针对群体的决策,第二节 循证医学的概念及范畴,贯彻和实施循证医学的具体方式,医疗卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订,新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼,第二节 循证医学的概念及范畴,1998.7.4 英国财经时报 (Financial Times) 认为循证医学是医学领域的又一伟大构想2001.9.9 纽约时报 (The New York Times) 循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一, 是一场发生在病房里的革命2002.8.4 美国华盛顿邮报 (Washington Post) 将循证医学称为医学史上又一最杰出成就,第二节 循证医学的概念及范畴,The buzzword in medicine in the 21th century:Where is the evidence?二十一世纪医学界最流行的一句话: 证据在哪里?,POST-MODERN EPIDEMIOLOGY后现代流行病学,ONLY ONE EPIDEMIOLOGY IN 21th CENTURY21th世纪只有一个流行病学,Epidemiology is the science and methodology of medical research that use humans as basic study unit. In the era of EBM, it will stand as a giant in medical research in parallel to basic laboratory science. 流行病学是一门以人群为基本研究单位的、关于健康或疾病的科学研究方法. 在循证医学时代, 它将与医学基础研究分庭抗礼, 成为医学研究的脊梁.,依据现有最好的证据来从事临床实践和实施医疗卫生决策的一种医学实践模式,循证医学Evidence-based Medicine,循证医学对整个医学界的冲击,医学教育：培养医务工作者利用证据的意识和能力医学研究：“生产”证据医学情报：收集、总结与传播证据医疗卫生的组织系统：促进证据的生产、传播和利用医疗卫生管理：督促与监督证据的使用公共卫生决策: 证据的评价和利用,流行病学在循证医学中的地位和作用,“生产”证据所必备的科学方法“利用”证据所必需的知识技能“科学决策”所必需的思维基础,流行病学的历史地位和作用,疾病预防控制的应用学科 现代病因研究的方法学科 临床诊疗手段的循证学科 卫生决策产生的思维学科,生物医学研究的分类和应用,基础研究,转化性研究,应用性研究,医学实践：循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动,科学研究和医学实践间存在的距离,从基础研究到医学实践的递减现象,第三节 证据及其在决策中的作用,目前医学基础和应用性研究的比例是否完全搞错了？ 重振学院医学运动启动 英国医学杂志 2003;328:597,第五节 循证决策的困难与对策,基础研究与医学实践,乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用 维他命E预防癌症机理和临床试验结果 利多卡因预防急性心肌梗死后室性心率失常,第三节 证据及其在决策中的作用,医学应用性研究的特征,探索临床实践和医疗卫生实践直接相关的问题 以人为基本研究单位 以病人关心的、相关的、重要的临床结局为研究变量 结果可以直接用于医学实践和卫生决策 流行病学是这类研究的科学方法论，如随机对照试验,第三节 证据及其在决策中的作用,证据以区分益害比不同的医学干预,研究充分证明害大于益处 (有害) 研究充分证明益害相当 (无用) 益害比不明 (不明) 没有任何严谨的科学研究证据 现有证据质量不高或数量不足 研究充分证明益大于害 (有益) 物有所值的成本效益划算的干预措施 成本效益不划算的干预措施,第三节 证据及其在决策中的作用,循证医学的最终目标,使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过 促进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措施 从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源,第三节 证据及其在决策中的作用,图183 循证医学对西方医疗卫生管理模式变革的影响,第三节 证据及其在决策中的作用,Clinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinica