医保审核规则介绍(新)2015

中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,一.审核规则概况现有38类规则，其中的14类规则又拆分为34个小规则，因此目前有38类规则59个分规则（含人工抽查）,现行的审核规则,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,1、限定科室、医生使用2、违反限定适应症(条件)用药3、药品超量4、重复用药5、频繁取药6、阶梯用药审核7、中药饮片超量8、中药饮片审核9、单张单据药品种类异常10、均帖费用异常11、处方药品管理12、非OTC药品管理,药品,现行的审核规则,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,1、医用材料与治疗项目不符2、超限定价格3、超限定频次4、重复收费5、违反限定适应症(条件)项目6、限就医方式7、超项目限定报销总额,医疗服务项目,现行的审核规则,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,1、非基本医疗保险目录2、限儿童3、限定医院类型级别报销4、违反项目匹配5、限定性别审核6、提前取药7、超限定疗程8、超限定数量9、单据重复数据异常10、门诊规定病种审核11、就诊信息数据异常12、费用明细数据异常,医疗服务诊疗加药品,现行的审核规则,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,1、住院天数异常2、分解住院3、门诊频次异常4、非诊疗常规用药5、非诊疗常规项目6、安全用药审核7、药品相互作用,其他,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,二.审核规则的拆分内容,拆分规则,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,1、违反限定适应症用药12、违反限定适应症用药23、违反限定适应症用药34、限定科室、医生使用15、限定科室、医生使用26、限性别用药7、限性别诊疗8、频繁取药19、频繁取药210、重复用药111、重复用药2,拆分规则,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,12、提前取药113、提前取药214、提前取药315、中药饮片审核116、中药饮片审核217、违反限定适应症项目118、违反限定适应症项目219、违反限定适应症项目320、违反限定适应症项目421、限疗程122、限疗程2,拆分规则,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,23、超项目限定报销总额124、超项目限定报销总额225、超限定数量126、超限定数量227、费用明细数据异常128、费用明细数据异常229、费用明细数据异常330、单张单据药品种类异常131、单张单据药品种类异常232、门诊规定病种审核133、门诊规定病种审核234、门诊规定病种审核3,非基本医疗保险范围审核,【规则描述】对单据中的药品和项目进行支付范围审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,限就医方式,【规则描述】限门诊或住院使用的医疗服务项目进行审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,限科室/医生1,【规则描述】门冬胰岛素、赖脯胰岛素等的审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,限科室/医生2,【规则描述】限制级、特殊限制级抗生素的审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,限定医院等级、类型,【规则描述】对限定医院类型、级别使用的药品和项目进行审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,违反限定适应症用药1,【规则描述】感冒药与滋补、温补药品同配时，剔除滋补、温补药品。稳心颗粒（胶囊、片）、益血生胶囊、生白合剂的审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,违反限定适应症用药2,【规则描述】药品目录有限定支付范围的药品。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,违反限定适应症用药3,【规则描述】需提供相关化验指标的药品。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,饮片超量（包含超药典规定用量）,【规则描述】药品目录内有用量限制的饮片，按照普通疾病和恶性肿瘤，限定不同的用量、贴数进行审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,重复用药1,【规则描述】审核同类药品的不合理联合使用：对于每一最小分类下作用相似的同类药品原则上不宜叠加使用，可以联合用药的除外。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,重复用药2,【规则描述】审核联用药品，同一参保人在同一自然月首次联合使用需提供联合用药记录。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,限儿童,【规则描述】对限子女统筹、儿童使用的药品和项目进行审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,限定性别用药,【规则描述】妇产科、前列腺疾病用药限所对应的性别人群使用。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,限定性别诊疗,【规则描述】男性、女性生殖系统的诊疗项目限所对应的性别人群使用。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,【规则描述】根据药品的规格、转换比，上传的用量、频次，参考说明书的用量计算出该药品的实际可使用天数，结合急性、慢性病用药量进行配药量的审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,超量取药,【规则描述】同一定点机构在限定时间段内（目前3天内）重复配取最小分类项下的药品。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,频繁取药1,【规则描述】非同一定点机构在限定时间段内（目前3天内）重复配取最小分类项下的药品。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,频繁取药2,提前取药1,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,【规则描述】同一参保人同一家医疗机构，门诊慢性病用药提前限定时间（目前5天）以上配药的审核。,提前取药2,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,【规则描述】同一参保人非同一家医疗机构，门诊慢性病用药提前限定时间（目前5天）以上配药的审核。,提前取药3,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,【规则描述】门诊按疗程收取的项目，提前1天以上开取的审核。,中药饮片审核1,【规则描述】单味或复方均不支付饮片，仅单味使用单味不支付饮片的审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,中药饮片审核2,【规则描述】全部为单味不支付饮片（2味）的审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,帖均费用异常,【规则描述】对低价、高价饮片的合理性使用进行审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,阶梯用药审核,【规则描述】对限二线使用的药品进行审核，有限定支付的降压、降糖等长期慢性病用药首次使用提供诊断依据,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,【规则描述】医用材料的使用必须与医疗服务项目相对应，材料编码对应项目编码，一对一关系。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,医用材料与治疗项目匹配,违反限定适应症项目1,【规则描述】需提供材料说明书、进价单、衣原体化验单等的医疗服务项目审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,违反限定适应症项目2,【规则描述】有限定支付范围的医疗服务项目审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,违反限定适应症项目3,【规则描述】头皮针、颈椎、腰部、膝关节骨性关节炎推拿治疗首次使用需提供适应症诊断依据的审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,违反限定适应症项目4,【规则描述】需提供依据（如外伤登记表，相关化验指标等）的医疗服务项目审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,限疗程1,【规则描述】抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药疗程超过30日及项目限定支付表中有限定天数的医疗服务项目审核,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,限疗程2,【规则描述】超外科围手术期预防抗菌药物时间的审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,限频次,【规则描述】在一个时间区间内对限定支付次数的医疗服务项目进行审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,限数量1,【规则描述】住院各类精神病量表超过5种；微创手术标本每例超过10只蜡块；f3401物理治疗以“每部位”、“每照射区”、“每肌肉或每神经”为计价单位的项目，每人次超过3个计价单位计价，（除外门诊可按疗程开取）；“缓解感冒症状的复方OTC制剂”等超过2个以上药品的审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,限数量2,【规则描述】3302-3316大类下手术费用超过3个以上的。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,项目与项目匹配,【规则描述】药品或医疗服务项目的支付必须与限定的药品或医疗服务项目相对应，一一对应关系,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,重复收费,【规则描述】对医疗服务项目“项目内涵”已包含的项目，或“备注”中明确不得同时收费的项目进行审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,超项目限定报销总额1,【规则描述】cl311000101血液滤过器（限价材料）累计审核同一天结算的列支金额是否超过750元的审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,超项目限定报销总额2,【规则描述】一定时期内同一医疗机构口腔项目累计;物理治疗及中医诊疗累计超过一定金额的审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,限定价格,【规则描述】对超过限定单价的医用材料进行审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,处方药品管理,【规则描述】必须凭处方销售的药品及中药饮片，在定点零售药店配售的，查询定点医疗机构的就诊信息。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,非OTC药品管理,【规则描述】在定点零售药店首配的非OTC药品，查询在定点医疗机构就诊信息或历史用药记录。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,非诊疗常规项目,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,【规则描述】通过ESI临床知识引擎，发现单据中不符合临床常规诊疗常规的诊疗项目。,非诊疗常规药品,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,【规则描述】通过ESI临床知识引擎，发现单据中不符合临床常规诊疗规范的用药。,用药安全审核,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,【规则描述】通过ESI临床知识引擎，发现单据中违反禁忌症的药品以及对特殊人群的用药安全进行审核，对其中违反禁忌的药品进行审核,药品相互作用,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,【规则描述】通过ESI临床知识引擎，发现单据中合并用药产生严重不良反应的药品，对相应的药品进行审核。,【规则描述】审核各个医疗机构疾病诊断上传是否规范,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,就诊信息数据异常,【规则描述】同一参保人，同一天在同一家定点机构发生的相同金额、相同项目费用的审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,单据重复数据异常,费用明细数据异常1,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,【规则描述】未上传中药饮片帖数。编码末位为000的药品属于非招标药品（非营利性医院）。,费用明细数据异常2,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,【规则描述】未上传科室信息（药品、f2、f3、f4项目）。饮片“y”的审核。药品编码第14为“y”的校验（非营利性医院）。药品用量和频次不规范的审核。,费用明细数据异常3,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,【规则描述】非此注册执业地点医师（药品、f3402）的审核。,门诊频次异常,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,【规则描述】审核参保人的门诊就医行为，发现过于频繁的就医行为，30日内超过10次的提示,单张单据药品种类异常1,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,【规则描述】审核医生的处方行为，单独开中成药超过5种。,单张单据药品种类异常2,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务,【规则描述】审核医生的处方行为，中药饮片味数超过25个。,住院天数异常,【规则描述】对住院天数超过365天的进行审核。,中国公共医疗服务网 专业 专注 服务