肺炎球菌流行病学及预防

1,肺炎球菌及其血清型肺炎球菌疾病负担和易感人群致病肺炎球菌血清型分布,第一部分：致病性、疾病负担与血清型,2,: 100 nm,肺炎球菌及其血清型,肺炎球菌是一种革兰氏阳性有荚膜的双球菌肺炎球菌外面包裹着一层荚膜多糖，荚膜多糖具有致病性 1荚膜多糖决定肺炎球菌的血清，已有90种血清型 1，7种主要血清型导致80%以上侵袭性病例 2荚膜多糖是抗原，针对荚膜多糖所产生的抗体可对人体产生保护作用，疫苗也以此为基础研制 1,1. CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 10th ed.; 2007:257-270 2. Hausdorff WP et al. Clin Infect Dis. 2000;30:100-121,3,肺炎球菌疾病,鼻咽部定植,肺炎,鼻窦炎,中耳炎,菌血症,脑膜炎,骨髓炎,肺炎,肺炎球菌疾病：由肺炎球菌感染造成的一系列疾病的统称。在局部，可引起非侵袭性疾病，如中耳炎、鼻窦炎、非菌血症性肺炎等；进入血流，可引起侵袭性疾病（IPD）：如脑膜炎、菌血症、菌血症性肺炎等,4,CDC. MMWR. 1997;46( RR-8):1-24.,SP疾病的侵袭性和非侵袭性,Shanghai Childrens Hospital Affiliated to Shanghai Jiao-Tong University,5,Otitis media,Pneumonia,Bacteremia,Meningitis,Disease severity,For each caseof pneumococcal meningitis in a year,X 1000,X 100,X 10,Incidence,Invasive,Non-invasive,儿童肺炎链球菌疾病负担,American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2000;106:367-376,Annual incidence of meningitis in 98%的门诊普通感冒患儿使用了抗生素1/3的患儿在来院就诊前已经使用过抗生素,3. 何权瀛. 中国医刊 2000;35(1):5-64. 张海荣等. 护理实践与研究 2007;4(9):76,1 中华儿科杂志 2007;45(2):81-822. Vaccine 26 (2008) 4425-4433,16,儿童肺炎球菌疾病负担易被低估,婴幼儿标本采集困难，难以确定致病菌肺炎球菌离开人体后很易死亡，痰培养分离率很低3婴幼儿不能自行咳痰，传统方法采集的痰标本合格率低4婴幼儿气道狭小，粘膜柔嫩，侵入性检查易加重缺氧和呼吸困难4,17,肺炎球菌疾病易感因素,1. CDC. MMWR 2000;49(RR09):1-38. 2.Hjuler T, et al. CID 2007;44:1051-1056. 3. WHO. Weekly epidemiological record 2008, 83, 373-384 4. Fletcher MA. Int J Clin Pract 2006, 60, 450-456,18,2岁以下婴幼儿是肺炎球菌的主要易感人群,各年龄组IPD的发病率（美国）,病例数/100,000人口,年龄组（岁）,CDC. MMWR 2000;49(RR09):1-38.,19,早产儿和低出生体重儿发生IPD的风险高,*P=0.02 P=0.06 根据出生体重2500g者以及足月儿的病例数来估计,Pediatr Infect Dis J, 2002;21:1826,20,呼吸道飞沫传播,21,肺炎球菌携带率:发达国家达63%, 发展中国家高达72%,1. 王辉等. 中华医学杂志, 1999, 79(4):253-256. 2 杨帆等. 中华医学杂志. 2001; 81(10): 589-592. 3. 张璟等. 中国感染与化疗杂志，2007; 7(2): 96-100. 4. 刘彦慧等. 中国抗生素杂志, 2006; 31(11): 697-701.,我国25%以上的健康儿童携带肺炎球菌，使儿童深处肺炎球菌的威胁之中！,22,致病肺炎球菌血清型分布,23,7种血清型所致IPD占80.5%(北美),Hausdorff WP et al. Clin Infect Dis. 2000;30:100-121.,80.5%,0,5,10,15,20,25,30,14,6B,19F,18C,23F,4,9V,19A,6A,9N,18B,18F,7F,3,1,22F,15C,12F,11A,33F,10A,38,13,血清型,总的IPD（%）,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,累积 %,IPD：侵袭性肺炎球菌疾病,24,6种血清型所致IPD占89.7%(香港),7. PL Ho Vaccine 2004;22:3334-3339,血清型,病例数,累积覆盖率（%）,89.7%,25,北京、上海、广州、深圳四地的儿童医院,5岁以下儿童肺炎病例，深部痰吸引取样,分离到279 株肺炎球菌PCV7所含的7种血清型所致肺炎球菌肺炎占81%PCV9、PCV10、PCV11的覆盖率与PCV7相比，没有明显增加PCV13的覆盖率较PCV7明显升高（2=17.16，P98% reduction in VT IPD cases,Incidence (cases/100,000 p-y),37,儿童肺炎球菌疾病被WHO列为最高度优先须使用疫苗预防的感染性疾病,考虑到疾病对公共卫生的影响，WHO 将一些疫苗可预防疾病（已经有疫苗可以预防但尚未在全球普及接种，或即将有疫苗可预防）分为三类,世界卫生组织意见书 2008;83:1-16,38,总结,肺炎球菌是儿童肺炎、脑膜炎的主要致病菌，并且它所导致的后遗症发生率及死亡率明显高于其他常见致病菌如Hib等2岁以下婴幼儿是肺炎球菌的主要易感人群7种主要血清型（4, 6B, 14, 19F, 23F，18C，9V）导致80%以上肺炎球菌疾病，并且耐药状况突出预防接种是对抗肺炎球菌的最佳方法之一鉴于儿童肺炎球菌疾病的沉重负担，其被WHO列为最高度优先须使用疫苗预防的感染性疾病,39,儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述及肺炎链球菌性疾病的预防,40,指南产生的背景,肺炎链球菌性疾病是5岁以下儿童患病和死亡的主要原因不规范使用抗生素使治疗难度加大肺炎链球菌疫苗的出现使得主动预防成为可能需要构建防/治一体的疾病控制体系,41,加强儿科医生对疾病预防的重视提高预防医生对疾病危害的认知,对合理使用抗生素和规范化使用疫苗提出建议,建立完整的疾病控制体系降低我国5岁以下儿童的发病率和死亡率,由临床、预防和微生物专家共同制定中华医学会和中华预防医学会共同发布,引领合作,权威指导,规范使用,42,指南于2010年2月正式发表,发表机构：中华医学会儿科学分会、中华预防医学会两大权威机构联合发表发表杂志：中华儿科杂志，2010年2月刊，第48卷，第2期,43,指南的撰稿人来自多学科、多领域,陈慧中、蔡纪明、丛黎明、刁连东、邓瑛、方刚、林锦炎、梁晓峰、秦炯、申昆玲、孙美平、王撷秀、汪华、王鸣、徐爱强、杨维中、杨永弘、袁政安、曾光,陆权教授上海交通大学附属儿童医院,王辉教授中国医学科学院,余宏杰教授中国疾病预防控制中心,执笔人,参与审定人员（以汉语拼音为序）,44,指南的内容结构,45,一般预防措施,合理营养居住环境通风，减少烟尘重视预防感染性疾病的一般措施呼吸道感染性疾病高发季节，减少暴露在人群拥挤的公共场所,46,指南的内容结构,47,WHO疫苗可预防疾病分级,评估所参照的10个指标按重要性降序排列如下：死亡率流行或大流行的潜在可能性对经济的影响病死率疾病负担最高的区域的发病率长期后遗症发病率不公平性（对经济不发达的地区影响更大）缺乏其他可替代的防治措施症状的严重程度,WHO. Weekly Epidemiol Rec 2008;83:116,48,WHO疫苗可预防疾病分级,入选评级范围的疾病分为3级,注：一些疾病（如Hib），考虑到其疾病负担等因素，并没有被选入评级范围,WHO. Weekly Epidemiol Rec 2008;83:116,49,儿童肺炎球菌疾病预防的历程,首个肺炎球菌多糖疫苗(14价)注册使用,发现青霉素，疫苗研发兴趣减弱，随后发现尽管使用抗生素，仍有很多病人无法治愈甚至死亡,出现青霉素耐药，重新研发多价肺炎球菌疫苗,2000年，首个肺炎球菌结合疫苗(沛儿)在美国上市满足了2岁以下儿童免疫预防的需要,23价肺炎球菌多糖疫苗在美国上市但不能用于2岁以下儿童的免疫预防,开始研发肺炎球菌疫苗,50,现有肺炎球菌疫苗的特点和适用人群,51,指南的内容结构,52,以下儿童应该考虑接种PPV23,2岁以上的具有长期健康问题的儿童，如心脏病、肺疾病、镰状红细胞病、糖尿病、脑脊液漏等；2岁以上的因患病、服药或某种治疗造成对细菌感染的抵抗力下降的儿童，如患何杰金病、淋巴瘤、肾衰竭、多发性骨髓瘤、肾病综合征、艾滋病、脾脏损伤或切除、器官移植等，或者长期应用激素、肿瘤化疗药物、放射性治疗等。如果患儿10岁，PPV23接种5年后应再次接种；患儿10岁，接种35年后应再次接种。,53,指南的内容结构,54,7价肺炎肺炎球菌结合疫苗（PCV7）,血清型覆盖率安全性免疫原性有效性人群应用后效果接种程序,55,PCV7在儿童IPD的血清型覆盖率,0,5,10,15,20,25,30,14,6B,19F,18C,23F,4,9V,19A,6A,9N,18B,18F,7F,3,1,22F,15C,12F,11A,33F,10A,38,13,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Hausdorff WP et al. Clin Infect Dis. 2000;30:100-121.,血清型分布,疫苗覆盖血清型,总侵入性疾病百分率,累积覆盖率,56,北京、上海、广州、深圳四地的儿童医院，5岁以下儿童肺炎病例，深部痰吸引取样,分离到279 株肺炎球菌PCV7所含的7种血清型所致肺炎球菌肺炎占81%PCV9、PCV10、PCV11的覆盖率与PCV7相比，没有明显增加PCV13的覆盖率较PCV7明显升高（2=17.16，P0.001）,姚开虎等. 中国循证儿科杂志 2008年3卷6期,中国儿童肺炎中PCV的血清型覆盖率,疫苗成分,覆盖率%,81.0,81.4,81.4,81.8,92.8,57,安全性,58,GACVS意见,GACVS: Global Advisory Committee on Vaccine Safety （全球疫苗安全委员会）由WHO成立，以处理疫苗安全性问题2006年11月应WHO免疫专家顾问团（SAGE）要求，审阅PCV-7 62个研究的安全性，得出以下结论：PCV7的安全性证据可靠没有安全性方面的担忧PCV7 将在发展中国家肺炎球菌疾病和整体婴儿发病率和死亡率会产生重大影响安全性监测非常重要,Weekly Epidemiological Record. 2007, 82, p24,59,中国健康婴儿的免疫原性,基础免疫后抗体浓度0.35g/ml 受试者比例（PCV7组vs.对照）,血清型,3剂基础免疫后的有效应答率在92%至100%第4剂接种后表现出明显的加强免疫效果,Rong Cheng Li, etal. Vaccine. 2008, 26: 22602269,抗体浓度GMC（g/ml ）（加免前vs.加免后）,60,临床试验中PCV7预防疫苗血清型IPD的有效性,美国，1995年10月1999年4月随机, 双盲, 对照临床试验 结果：预防2岁以下儿童疫苗血清型侵袭性疾病(IPD)的有效性为 97.4%,Black S. et al. Pediatr Infect Dis J. 2000,19:187-195,有效性：97.4%,61,美国将PCV7纳入NIP之后的效果儿童IPD,IPD发病率：病例数/100,000人,全部IPD,疫苗血清型IPD,下降77%,下降98%,1. CDC. MMWR. 2005, 54: 893-897.2. CDC. MMWR. 2008, 57: 144-148.,62,美国将PCV7纳入NIP之后的效果儿童肺炎住院次数,Grijalva CG et al. Lancet 2007; 369: 1179-86,下降39%,下降65%,全部肺炎,肺炎球菌肺炎,肺炎住院次数/100,000次住院,63,美国将PCV7纳入NIP之后的效果对非接种人群的效果,Catherine A. Lexauet al. JAMA 2005; 294: 2043-51,Average from 1998 to 1999,2003,上市前（1998-1999）,上市后（2002-2003）,下降55%,50岁以上中老年人,64,PCV7的其他效果,降低青霉素耐药感染发病率1降低儿童中疫苗血清型携带率7%2降低儿童病毒相关肺炎的住院次数31%3，提示在流感大流行预案中的作用,1Kyaw MH, et al. Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network. N Engl J Med. 2006; 354:1455-63. 2 Millar EV, et al. CID 2006;43:8-153 Madhi SA. Nat Med. 2004;10:811-813Klugman KP. NEJM. 2003; 349:1341-1348,65,完成PCV7基础免疫接种后，对疫苗血清型导致的IPD的保护时间至少是23年。WHO认为该疫苗的免疫原性资料以及使用结合疫苗的经验提示，免疫保护作用可能会持续更长时间。,WHO. Weekly Epidemiol