发热待查病例的诊疗原则

發熱待查病人的診治原則,台灣防疫學會王任賢 理事長,教學目標,發熱的定義及致病機制發熱的分類與病因發熱待查該做哪些檢查?不明熱,正常體溫,18 到40歲的成人, 平均口溫為36.8 0.4C (98.2 0.7F)正常體溫的低溫出現在上午6點，高溫出現在下午4到6點 正常上午6點的口溫最高溫可達37.2C (98.9F) ，下午4點可達37.7C (99.9F)此正常值涵蓋了99%的正常人,Mackowiak, et al., JAMA 1992;268:1578,正常體溫須注意事項,肛溫比口溫高0.4C (0.7F) 耳溫比肛溫低0.8C (1.6F),Wunderlich的調研,Wunderlich測量了25,000正常人超過一百萬次的腋溫，確認37.0 C (36.2-37.5)為健康人的正常體溫.腋溫38.0 C 就可高度懷疑是發熱疾病了,1Wunderlich C. Das Verhalten der Eiaenwarme in Krankenheiten. Leipzig, Germany: Otto Wigard;1868.2Mackowiak, et al., JAMA 1992;268:1578,Fever versus Hyperthermia,Fever: 位於前下視丘的體溫調節中樞，受到刺激將體溫重新設定在高位，迫使人體啟動保溫機制，因而體溫上升Hyperthermia: 體溫上升不是因為重設下視丘的體溫調節中樞所致,Hyperthermia產生的原因,1. 產熱過多例如：exertional hyperthermia, thyrotoxicosis, pheochromocytoma, cocaine, delerium tremens, malignant hyperthermia (MH)2. 散熱不足例如：heat stroke, autonomic dysfunction3. 下視丘功能異常例如：neuroleptic malignant syndrome, CVA, trauma,Mackowiak, P. A. Arch Intern Med 1998;158:1870-1881.,Hypothetical Model for the Febrile Response,Interleukin-1 and TNF- play prominent rolesin fever production by stimulating the release ofcyclic AMP from the glial cells and activatingneuronal endings from the thermoregulatory center that extend into the area.,Bacterial Pyrogens,Lipopolysaccharide (LPS) endotoxinEndotoxin binds to LPS-binding protein and is transferred to CD14 on macrophages, which stimulates the release of TNF. Staphylococcus aureus enterotoxinsStaphylococcus aureus toxic shock syndrome toxin (TSST)Both Staphylococcus toxins are superantigens and activate T cells leading to the release of interleukin (IL)-1, IL-2, TNF and TNF, and interferon (IFN)-gamma in large amounts Group A and B streptococcal toxins Exotoxins induce human mononuclear cells to synthesize not only TNF but also IL1 and IL-6,發熱病患的診斷方法,依臨床表現依宿主因素依初步實驗室結果,由臨床表現診斷發熱病患,病人的主訴找到微生物的入口發熱的型態，多久一次?Septic fever, afternoon fever發熱的時間症狀的組合症狀出現的順序,臨床表現：主訴,病人的主訴絕對由病人自由意志表達，並由病人的母語呈現主訴代表細菌或病毒的入口上感、肺炎、腦膜腦炎、腹腔內感染、腎炎、蜂窩組織炎、骨髓炎、關節炎、-,臨床表現：發熱型態,Antibiotics D1 D3,臨床表現：發熱的時間,細菌或真菌感染通常不會因為抗體產生而降溫，若無抗生素的干預，會以休克或持續高溫表現病毒感染通常靠人產生抗體而降溫，時間大約1-2週，超過兩週的發熱大概不要考慮病毒(有例外),臨床表現：症狀的組合,上感肺炎心炎腦膜炎腦炎蜂窩組織炎關節炎骨髓炎,胃炎腸炎肝炎腎炎脾炎休克,綜合症診斷範例：I,急性上感+肺炎：肺炎衣原體慢性上感+肺炎：韋格納肉芽腫急性上感+休克：A族鏈球菌肺炎+腦炎：隱球菌肺炎+肝炎：Q熱心炎+腦炎：腸病毒感染腸炎+腎炎：大腸桿菌O157腸炎+腦炎：李斯特菌感染肝炎+腦膜炎：肺克,綜合症診斷範例：II,蜂窩組織炎+休克：創傷弧菌或產氣單孢菌急性發熱+腎衰：鉤端螺旋體急性發熱+呼衰：肺囊蟲肺炎急性發熱+心衰：腸病毒感染急性發熱+多臟衰：嗜血綜合症慢性發熱+關節炎：布病關節炎+蜂窩組織炎：萊姆病胃炎+腸炎：食物中毒,臨床表現：症狀出現的順序,症狀出現的順序代表細菌侵犯的路徑，每個細菌侵犯都有一定的章法要對每個病原微生物透徹了解才能由症狀出現的順序執行診斷範例休克、腦膜炎：嗜血感冒桿菌腦膜炎、休克：流行性腦脊髓膜炎呼衰、肺炎：肺囊蟲肺炎肺炎、呼衰：細菌性肺炎,由宿主因素診斷發熱病患,糖尿病使用激素愛滋病脾臟切除肝硬化心肺疾病懷孕/婦科手術先天性心臟病最近手術,靜脈毒癮接觸發熱病人疫區旅遊接觸生病或死亡動物,宿主因素：糖尿病,糖尿病人四大感染金葡菌感染結核肺克毛黴,宿主因素：使用激素,激素可引起綜合免疫抑制，其中尤以細胞免疫壓抑為主常見的感染努卡菌(絕對與激素有關)肺囊蟲沙門氏菌(NTS)金葡菌李斯特菌(尤其是系統性紅斑性狼瘡病人),宿主因素：愛滋病,愛滋病為純細胞免疫缺陷，不合併其他免疫異常常見感染肺囊蟲結核病帶狀皰疹巨細胞病毒感染,宿主因素：脾臟切除,脾臟切除造成體液免疫異常常見感染肺炎鏈球菌感染重複肺炎鏈球菌感染,宿主因素：肝硬化,肝硬化會造成腸道菌叢位移後，無法經由肝臟清除，造成感染常見感染腸內菌白色念珠菌創傷弧菌與產氣單孢菌,宿主因素：現有疾病,心肺疾病肺炎懷孕/婦科手術泌尿系統感染先天性心臟病感染性心內膜炎最近手術手術部位感染,宿主因素：靜脈毒癮,靜脈毒癮者注射的藥劑均為粗製濫造，溶解不完全很容易刮傷心臟瓣膜吸毒者用的稀釋液乃胡亂使用，可汙染到很多種菌常見感染感染性心內膜炎靜脈炎,宿主因素：傳染病風險因子,接觸發熱病人疫區旅遊接觸生病或死亡動物,由初步實驗室結果診斷發熱病患,血液常規檢查尿液常規檢查糞便常規檢查常規血液生化檢查胸片血培養,實驗室檢查：血液常規檢查,白細胞數10K 細菌感染, 10K 病毒感染低淋巴分類要考慮愛滋病毒感染紅細胞高：出血熱低：B19病毒感染血小板低：出血熱,實驗室檢查：尿液常規檢查,白細胞增多腎盂腎炎紅細胞增多腎絲球腎炎蛋白增多腎病綜合症三個族系均增多結核病、系統性紅斑性狼瘡,實驗室檢查：糞便常規檢查,白細胞增加 (正常值為0)感染性腹瀉紅細胞增加赤痢,實驗室檢查：常規血液生化檢查,常規血液生化檢查可給三個答案是否有肝炎?是否有腎炎?是否有血液疾病(以LDH為指標)?,不明熱(以前的定義),發熱至少三週以上體溫曾高至101 F (38.3 C)數次經過一週以上的住院檢查仍無法得到診斷,Petersdorf and Beeson Medicine 1961;40:1,不明熱四十年原因分析,Mourad, et al. Arch Intern Med.2003;163:545,不明熱的感染病因分析：I,腹腔內膿腫(肝, 脾, 腰大肌,-)闌尾炎, 膽囊炎, 輸卵管卵巢膿腫, 子宮膿腫腦膿腫, 鼻竇炎, 牙根膿腫慢性咽炎, 氣管支氣管炎, 肺膿腫感染性頸靜脈炎, 感染性動脈, 心內膜炎, 靜脈導管炎, 人工靜脈血管炎傷口感染, 骨髓炎, 植入物關節炎, 腎盂腎炎, 前列腺炎,不明熱的感染病因分析：II,結核, 鳥形結核, 梅毒, Q熱, 軍團菌沙門氏菌感染 (包括傷寒), 李斯特菌, 艾利希體症(ehrlichiosis)放線菌(Actinomycosis), 努卡菌, 腸脂肪肉芽腫(Whipples disease)真菌感染 念珠菌, 隱球菌, 孢子絲菌病(sporotrichosis), 曲黴菌, 毛黴菌, 糠疹馬拉色氏菌(Malassezia furfur)瘧疾, 巴貝蟲病, 弓漿蟲, 血吸蟲, 片吸蟲病(fascioliasis), 狗蛔蟲, 阿米巴, 感染性包蟲囊(infected hydatid cyst), 旋毛蟲病(trichinosis), 錐蟲病(trypanosomiasis)巨細胞病毒, 愛滋, 單純皰疹, EB病毒, 小病毒B19,膠原血管病,成人斯蒂爾病, 系統性紅斑狼瘡巨細胞動脈炎/風濕性多肌痛, 強直性脊椎炎韋格納肉芽腫風溼熱多發性肌炎, 類風溼性關節炎費耳提綜合症(Feltys syndrome), 嗜酸性筋膜炎(eosinophilic fasciitis),惡性腫瘤,淋巴瘤腎細胞癌大腸癌,Miscellaneous Causes of FUO,Complex partial status epilepticus, cerebrovascular accident, brain tumour, encephalitisDrug fever, Sweets syndrome, familial Mediterranean feverGout, pseudogoutKawasakis syndrome, Kikuchis syndromeCrohns disease, ulcerative colitis, sarcoidosis, granulomatous hepatitisDeep vein thrombosisAtelectasis?,藥物熱,並沒有很特異的發熱型態以供診斷體溫範圍可從 38C 到43C從開始使用藥物到產生藥物熱大約21天，但日數的變異很大甲基多巴(Alpha methyldopa)及奎尼丁(quinidine) 是最常引起藥物熱的二種藥，但若從族群藥物來看，抗生素類藥物是最常引起藥物熱的一類藥物,Mackowiak and LeMaistre Ann Intern Med 1987;106:728,不明熱病因診斷的基本要求,完整的病史探討查體血球常規檢查及白細胞分類血液塗片粒型血液生化檢查尿液分析及鏡檢三套血培養及一套尿培養抗核抗體(ANA)及類風濕性因子(rheumatoid factor)愛滋病毒抗體檢驗CMV IgM抗體及嗜異抗體(若臨床上懷疑傳染性單核球炎)Q熱血清(若有風險因子)胸片肝炎病毒血清 (若肝功能異常),Mourad, et al. Arch Intern Med.2003;163:545,肝與骨髓活檢,肝活檢診斷率14% -17%.查體肝腫大與肝功能異常對肝活檢診斷率無太提升肝活檢合併症0.06% - 0.32%,骨髓活檢在免疫正常人的診斷率為0% - 2%1,2,Mourand et al. Arch Intern Med 2003;163:545,1Volk et al. J Clin Pathol 1998;110:150 2Riley et al. J Clin Pathol 1995:48:706,Naproxen的診斷價值,77個病人曾使用naproxen治療來診斷不明熱.整體體溫下降39.1C - 37.4C.naproxen對腫瘤熱的診斷敏感度55%,特異性62%,Vanderschueren, et al. Am J Med 2003;115:572,Copyright restrictions may app