经典的心房颤动及其进展

经典的心房颤动及其进展,1.定义、分型及发生机制2.心房颤动合并房室阻滞（二度、高度、三度AVB）3.心房颤动中室性早搏、差异传导与预激综合征（特点、鉴别和注意问题）,主 要 内 容,定义,是一种极速型的心律失常，为最常见的心律失常之一心房波表现：无等电位线之一系列形态不一、波幅不等、时距不等、方向各异的f波，频率极快，350-600次/分。是慢性心律失常中最具有危害性的心律失常，快速而不规则的心室率造成血流动力学障碍、增加血栓栓塞的机会及心房肌的电重构。,分型,可根据颤动波的粗细、心室率快慢和发作持续时间的长短分型，有助于鉴别病因、判断预后和指导治疗。应尽可能根据这三方面同时分型。,根据f波粗细分为：粗波型：f波振幅0.1mv。见于风心、甲亢、房颤与房扑转变过程或新发房颤。本型复律疗效好，复发率低，治疗指征较强。细波型：振幅0.1mv者，见于冠心病及病程较久的慢性房颤。复律疗效差，复发率高，易误诊。,根据心室率的快慢：缓慢型房颤，平均心室率60次/分正常心室率房颤，平均心室率60-100次/分快速型房颤，平均心室率100-180次/分，为最常见而典型的房颤，多需洋地黄治疗极速型房颤，平均心室率180次/分，偶可达250次/分，多见于房颤合并预激,根据发作持续时间长短：阵发性房颤，指发作能够自行终止的房颤，多持续数秒至数天（1周）持续性房颤，指发作后不能自行终止的房颤，但药物治疗或电复律后能够恢复窦性心律，发作时间多1周，多见于器质性心脏病永久性房颤，各种治疗均不能终止发作,根据f波、F波多少：不纯性房颤不纯性房扑房颤房扑,发病机制,病理生理学基础：各种病因所致心房内传导组织和（或）心房肌缺血、炎症或心房肥大、压力增高等,心脏电生理异常：心房内传导延缓或不完全性房内传导阻滞，易产生多环路折返形成房颤心房肌不应期缩短，有利于快速冲动形成单向阻滞及各异向性传导，有利于多环路微折返形成心房或肺静脉内异位起搏点自律性极度增高心房肌的颤动阈值下降,产生房颤的学说：心房重构现象环形运动学说多发性折返学说单源快速激动学说及多源快速激动学说,心房重构现象是目前公认的主要机制：心房电重构心房收缩功能重构心房结构重构,心房颤动合并房室阻滞,二度、高度和三度房室阻滞的诊断鉴别诊断和治疗中应注意问题,二度房室传导阻滞,诊断争议较多，如房颤洋地黄治疗过中，记录1分钟心电图，平均心室率60次/分，且伴下列情况之一可提示合并二度AVB不等长RR1.8s（白天）-2.0s（夜间)出现次数3次；等长RR1.5-1.8s出现次数3次；等长RR1.2-1.5s连续出现2次且重复出现次数3次；有明确的房室交界性逸搏或室性逸搏，次数3次。上述标准依据：1.8s-2.0s长RR仅用隐匿传导解释不太合理F波在房室交界区发生隐匿传导易使逸搏节律点隐匿激动导致逸搏周期不固定，如逸搏周期规律整齐，表明房室交接区的不应期异常延长，出现二度可能性较大要求重复出现次数3次，避免巧合,隐匿传导的定义,隐匿传导(concealed conduction)是指窦性或异位激动传入心脏传导系统的某部，但未能通过其全程到达远方心腔(心房或心室)的一种不完全传导。由于未能到达远方心腔，所以此次传导不能直接表现出来(隐匿)；但由于确已传入该部一定深度，使已传入的部分除极产生新的不应期和重整潜在起搏点(传导的标志)，即可通过对随后激动的传导和形成的影响证实隐匿传导的发生。隐匿传导可以发生在心脏传导系统(含旁路和房室结双径路)的任一部位，其中以房室交接区隐匿传导最为常见，使房室传导变得更为复杂,房颤伴散在的（偶尔出现的1.5-1.8s）长RR间期，可能是f波在房室交接区内产生不同程度隐匿性传导干扰了f波下传房颤时伴加速的房室交接性逸搏心律合并干扰性房室脱节心室率也可较整齐，如RR规则，QRS形态正常，频率61-75次/分，可能是干扰性或阻滞性房室脱节，若频率 75次/分，则为干扰性房室脱节。如QRS宽大畸形可为加速的室性逸搏心律合并干扰性房室脱节。,女性29岁。风心病。心室率慢且较匀齐。提示房颤伴二度房室传导阻滞。频发多源性室性早搏,诊断：尚无一致标准下列几点供参考 平均心室率60次/分，房室交接性逸搏及心律或室性逸搏及心律所占时间所记录心电图时间的 1/2（高度）心室率 60次/分，在慢而规则的心室率中，偶有提早出现的QRS波群，系f波下传（几乎完全性）平均心室率60，RR2s（报告中加以注明）,房室阻滞分析中应注意的问题,房颤中长RR间期：,（2）治疗中出现缓慢匀齐RR间期分析,在慢性房颤并心衰治疗中出现常见： 洋地黄过量致三度或高度AVB 高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞 一过性转为窦性心律 三者鉴别见表1,房室阻滞分析中应注意的问题,表1 慢性房颤治疗中心率变为缓慢匀齐分析,服用洋地黄后显示缓慢的心室率、交接性逸搏心律,房颤伴室内差传及室性早搏的鉴别,两者鉴别具有重要临床意义，前者多为未用洋地黄或用量不足，后者可为洋地黄类药物过量的早期表现。 室内差传的产生是因为室上性激动抵达心室时,心室内传导系统(常为右束支或左前分支)还处在前一次激动的相对不应期,造成心室除极时间及顺序改变。,房颤伴室内差传及室性早搏的鉴别,房颤伴室内差异传导易发生在心室率较快及长-短周期后，多呈不同程度右束支阻滞图形，偶联间期不一，多无类代偿间歇,快室速性房颤易发生束支蝉联现象，特别是右束支。束支蝉联现象是一种特殊形式的连续发生的室内差异性传导，常由阿什曼现象诱发。当长间歇后突然快速性室上性激动下传时，激动从不应期短的左束支下传的同时，跨室间隔向右束支隐匿性传导，当随后的室上性激动再次下传束支时，右束支尚处于前一激动跨室间隔隐匿传导后的不应期，激动仍沿着能下传的左束支下传，如此连续发生跨室间隔隐匿传导，引起右束支功能性阻滞所致的宽大畸形的QRS 波，形成左束支下传型蝉联现象。随着缩短的蝉联周期恒定，右束支不应期也随之逐渐缩短，室内差异传导图形也逐渐消失，恢复正常形态的QRS波形，此现象称为蝉联现象的适应现象。,鉴别诊断,鉴别要点 房颤伴差传 房颤伴室早基础心率 偏快 偏慢联律间期 较短而不固定 较固定Ashman现象 常有 不一定起始向量 与基本的一致 多不一致QRS波 多呈三相 V1呈rsR 多呈单相或双相QRS形态 不一致 多一致LBBB图形 无 可有RonT现象 无 可有,V1导联的QRS波呈rSR形时,房颤伴室内差传的可能性室早的24倍;而呈qR、RS或R形时，室早的可能性是室内差传的9倍。 室内差传宽QRS波联律间期不超过基本周期的75%，即R1-R2/R1-R175%。R2为宽大畸形的QRS波，R1-R2为联律间期， R1-R1为紧靠联律间期前面的两个正常QRS波的R-R间期。 宽QRS波的电轴为无人区电轴时（-90180)则为室性早搏,差异性传导的心电图。注：条形块代表不应期。1-2R-R间期=4-5R-R间期,2-3R-R间期5-6R-R 间期。,室性期前收缩的心电图。注：1-2R-R间期=4-5R-R 间期,2-3R-R间期5-6R-R 间期。,房颤伴室内差传蝉联现象时也应注意与房颤伴短阵室性心动过速的鉴别。心房颤动在一次长周期后可出现差异性传导，常见为右束支传导阻滞型，此差异性传导可能会出现蝉联现象。而连续出现宽大畸形的QRS 波群，暂时会误认为是一次短阵室性心动过速，如再次出现在长周期后短阵宽大的QRS 波群，可判定为蝉联现象,特殊类型的房颤,预激合并房颤局灶起源性房颤、交感神经和迷走神经介导的房颤孤立性房颤吞咽性房颤家族型房颤,预激综合征伴房颤的心电图,预激综合征合并房颤是一种严重的心律失常。心电图特征是心室率快而不匀齐。可达180次/分以上，甚至240次/分。QRS波群宽大畸形，具有预激综合征的图形，起始部位粗钝，有波。QRS波群易变性大，心室率快时宽大畸形程度重，心室率慢时，预激波变小，畸形程度减轻。R-R间期220ms时，易发生心室颤动。,QRS多样化，是预激合并房颤的特征性改变，根据房室旁道和正道前传功能的强弱分为：房室旁道前传优势型，常见于显性预激，心室率极快而不规则，常200次/分，甚至300次/分，易室颤猝死房室正道前传优势型，常见于隐形预激或间歇性预激，100次/分，QRS多形态正常，偶有部分性或完全性预激中间型，介乎上两型之间，f波经旁道、正道下传，150-200次/分，可见完全性、部分性预激及正常3种形态，如交感神经紧张性增高或不适当使用洋地黄等，可恶化为房室旁道前传优势型，甚