颈交感神经切除术治疗恶性心律失常

颈交感神经切除术治疗恶性心律失常第三军医大学西南医院心内科 宋治远,交感神经节前纤维从脊髓胸段1-5节的侧角发出，在颈胸部交感神经链的神经节转换神经元后，发出节后纤维，分别称为上、中、下心交感神经。右侧交感神经支配心脏右侧和心室前壁。左侧交感神经主要支配心脏左侧和心室后壁区域。,心脏交感神经分布,交感神经对心肌动作电位的影响,促进细胞外钙内流及肌浆网内钙释放，可使动作电位2相缩短促进细胞外钠离子快速内流，加快0相除极速率促进细胞内钾离子外流，增加了其他离子流的跨膜流动：If(起搏电流),Gs,腺苷酸环化酶,细胞膜外,细胞膜内,ATP,cAMP,Na,cAMP,-受体,交感激活对钠通道的有害作用,与G蛋白耦联,交感激活导致心电活动不稳定,Gs,腺苷酸环化酶,Ca2+,外膜,内膜,ATP,cAMP,PKA,+,+,与G蛋白耦联,交感激活对钙通道的有害作用,交感激活导致心电活动不稳定,Gs,腺苷酸环化酶,外膜,内膜,ATP,cAMP,PKA,+,K+,与G蛋白耦联,交感激活对钾通道的有害作用,交感激活导致心电活动不稳定,降低窦房结细胞除极阈电位，激活钙电流，加速延缓性整流钾电流(Ik)衰减能使浦肯野纤维起搏电流幅度增大和阈电位水平下降，自律性增加降低心室颤动(简称室颤)阈值，增加冠心病猝死的危险性,交感激活导致心电活动不稳定,中枢交感兴奋性增强，减低室颤阈值常表现为快速心律失常：室性和室上性猝死,中枢交感激活对心电不稳定的影响,与交感异常激活密切相关的心律失常,长QT间期综合症（LQTS)儿茶酚胺敏感性室速（CPVT)交感风暴,颈交感神经切除术( left cardiac sympathetic denervation, LCSD),通过切除左侧星状神经节下半部与左胸15交感神经节，干扰去甲肾上腺素的释放，降低心脏交感神经活性。 传统术式：外科切除，无须开胸，手术时间大概3040min。 经胸腔镜术式。手术的宗旨是完全切除下半部星状神经节和前四对胸交感神经节。需完整保留上半部星状神经节，以免引发霍氏综合征,经胸腔镜LCSD,LCSD抗心律失常动物实验,前降支结扎后，短暂阻塞回旋支。A,C为对照组，发生室性心律失常，B为LCSD组，未发生室性心律失常,A,B,C,Am. Heart J. 1976，92 (5)：589,狗左右交感神经切除对室颤阈值的影响,左侧交感神经切除升高室颤阈值72%右侧交感神经切除降低室颤阈值48%,Am. J. Cardiol. 1976，37 (7) ：1034,第一例LCSD治疗心律失常,1916年，Thomas Jonnesco医生对一名心绞痛合并心律失常患者实施左侧星状神经节切除术，术后心绞痛与心律失常消失。随访5年无复发， Thomas Jonnesco发表了case report,1920-1970年间，受体阻滞剂的出现且疗效确切，不用手术，优点明显。LCSD未有报道。仍有部分患者受体阻滞剂无效,LCSD治疗长QT间期综合征（LQTS）,1970年Moss对一例受体阻滞剂无效的长QT综合征（LQTS）患者施行了LCSD1973年，Schwartz等对一个使用最大剂量受体阻滞剂后仍发作晕厥和心脏骤停的9岁LQTS患者进行了LCSD。此后随访36年没有临床症状。,N Engl J Med 1971; 285:903-904,Am Heart J.1975;89:45-50,第一个LCSD治疗LQTS的观察性研究,85例LQTS患者,平均首次晕厥-LCSD时间5.9年，随访5.9年,Circulation 1991;84:503,LCSD前,后心脏事件比较,心脏事件发生次数,心脏事件发生频率（次/年）,心脏事件发生率从99%降至45%，发生频次从22次/人降至1次/人5年生存率为94%,Circulation 1991;84:503,LCSD治疗高危LQTS,147例高危LQTS患者,LCSD术后随访7.8年,Circulation 2004;109:1826,QTc间期缩短39ms事件率从术前139/141降至77/141（P0.001）心脏猝死率从65/141降至32/141（P0.046）,Circulation 2004;109:1826,该研究结论：LCSD可显著降低晕厥事件和猝死率，但不能完全预防心脏性猝死。LCSD适用于B受体阻滞后复发晕厥和植入ICD后仍发生心电风暴患者,Circulation 2004;109:1826,LCSD治疗LQTS的相关指南建议,LCSD治疗儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）,2008年Wilde AA报道了LCSD治疗3名CPVT患者，均为RYR2的不同突变,N Engl J Med 2008;358:2024,病例1：男性，10岁首次发作晕厥，18岁行LCSD，随访20年，未发作晕厥。病例2：女性，10岁首次发病，17岁行LCSD，无晕厥发作，运动试验诱发的频发室早较术前减少。病例3：男性，11岁首次发作晕厥，13岁安装ICD但放电频繁，16岁性LCSD，随访10年无症状，无ICD放电。,CPVT患者（病例2），LCSD明显减少VE事件,LCSD术前，运动负荷试验,LCSD术后，运动负荷试验,N Engl J Med 2008;358:2024,第一个LCSD治疗CPVT的观察性研究,Circulation. 2015;131:2185,63例CPVT患者,LCSD术后随访7.8年,63例CPVT患者, 9例术前无症状者，术后也无症状54例有症状患者，16例药物治疗有效。38例药物治疗无效者，LCSD对其中26例有效。,LCSD后，主要心脏事件（MACEs）显著减少,无MACEs：从16人增加至41人1-4次MACEs：从16人减少至7人5-14次MACEs：从6人减少至4人15次MACEs：从16人减少至2人,Circulation. 2015;131:2185,LCSD后，MACEs发生率显著减少,Circulation. 2015;131:2185,29例植入ICD的患者，LCSD后，放电人数从22人降至10人。每年每人放电次数从3.6次减少至0.6次21例未植入ICD的有症状患者，LCSD后，仅1人发生晕厥,CPVT患者，LCSD后，是否仍需要ICD治疗？,Circulation. 2015;131:2185,该研究结论：LCSD是一种治疗CPVT的有效措施。如果优化药物治疗无效，CPVT可作为第二治疗选择，而不是ICD。对于植入ICD患者，CPVT可减少放电,LCSD治疗CPVT的相关指南建议,LCSD治疗其他恶性心律失常,4例特发性室颤，LCSD治疗3例有效,Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:782-788,心电风暴、缺血性心肌病，AVRC，左室致密化不全，肥厚性心肌病等相关的室性心律失常，均有LCSD治疗有效的个例报道,Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:782-788,J Am Coll Cardiol. 2012;59(1):91-2,新的方法-经皮阻滞星状神经节治疗恶性心律失常,J Cardiovasc Electrophysiol 2017,28:446-449,Fudim报道了2例经皮阻滞星状神经节治疗顽固性心衰合并电风暴,箭头提示神经节阻滞后心率下降，室早减少,B:箭头提示星状神经节C:箭头提示注射针头注射10ml利多卡因,J Cardiovasc Electrophysiol 2017,28:446-449,经皮阻滞星状神经节方法,22g 3.5腰麻针，在超声或X线引导下，于第7颈椎棘突左前侧，注射10ml 2%利多卡因。操作过程中避免损伤血管，注射前需回抽无血。棘突左侧完成后可再于右侧完成,经皮阻滞星状神经节应用,作为反复室速风暴患者，拟心脏移植或左室辅助装置之前的桥接治疗；电风暴ICD反复放