妇产科流产

第六章 异常妊娠,河南大学淮河医院 妇产科教研室 霍会蚕,第一节 自然流产spontaneous abortion,病例回顾,患者李xx，女，25岁，既往月经3-5/40-60天，现停经60+天，阴道间断少量暗红色出血10天，量明显少于月经量，外院彩超提示：宫内早孕，蜕膜下出血；在当地给予保胎治疗，效差，2h前患者阴道出血量突然增多，色暗红，量少于月经量，为进一步治疗随来我院。患者XX，停经70+天，平素月经规律，阴道间断少量点滴状出血20+天，彩超提示：孕囊30*15mm，可见胚芽，未见胎心搏动，提示胚胎停育；患者为求终止妊娠来我院。,教学目标及基本要求,1.掌握流产的定义及临床表现2.了解流产常见的病因、流产类型及诊断方法3.熟悉各类流产的鉴别及处理方法,1.流产(abortion)概念: 妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者。2.分类 早期流产 early abortion 妊娠12周前 晚期流产 late abortion 妊娠12周或28周以后,概述,1.流产(abortion)概念:2.分类(1)流产方式分类 (2)时间分类 自然流产spontaneous abortion 早期流产eraly abortion 人工流产artificial abortion 晚期流产late abortion (3)临床分类: (4)流产特殊情况 先兆流产threatened abortion 稽留流产missed abortion 难免流产inevitable abortion 习惯性流产habitual abortion 不全流产incomplete abortion 流产合并感染septic abortion 完全流产complete abortion3.有生机儿,概述,病因,宫腔镜下的子宫形态,早期流产孕8周前：胚胎发育异常 胚胎死亡 胎盘绒毛与子宫蜕膜联系不牢固 底蜕膜出血与绒毛分离 妊娠组织如异物诱发子宫收缩 多能完全排出。8-12周：胎盘绒毛与底蜕膜较牢固 妊娠物质不易完整排出 影响子宫收缩,病理,晚期流产胎盘完全形成，先腹痛，后排出胎儿、胎盘，若底蜕膜反复少量出血，形成血样胎块 肉样胎块 石胎等,临床表现,流产的主要症状：停经后阴道出血和腹痛 早期流产：全过程阴道流血为主，特点是腹痛 出现在阴道流血之后 晚期流产 流产过程与早产相似，胎盘继胎儿娩 出后排出，一般出血不多，特点是往往先有腹 痛，然后出现阴道流血 。若胎盘部分剥离，血 窦开放，可能大出血、休克、甚至死亡,流产的临床类型、特点及处理,流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段 继续妊娠先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,临床类型,三种特殊临床类型,流产临床类型的鉴别诊断,1. 病史 2.查体 3.辅助检查：对诊断有困难者，可采用必要的 辅助检查。 (l) B超:对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。 (2)妊娠试验: 尿HCG 连续测定血HCG的动态变化 正常妊娠6- 8周，其值每日应增长66%，若48小时增长速度66%，提示预后不良。,诊断,诊断,(3)孕激素测定：测定血孕酮水平， 协助判断先兆流产的预后。,正常妊娠期间血清HCG水平,妊娠周数 HCG（IU/L） 0.2-1周 5-50 1-2周 50-500 2-3周 100-5000 3-4周 500-10000 4-5周 1000-50000 5-6周 10000-100000 6-8周 15000-200000 2-3月 10000-100000,鉴别诊断,早期流产应与以下疾病鉴别 异位妊娠（尤其宫颈妊娠） 葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤 阴道宫颈疾病引起的出血,处理,先兆流产：黄体酮20-40mg 每日1次或隔日1次 维生素E0.1mg 每日1次 每2周复查彩超评估宫内妊娠是否正常难免流产：10-20u缩宫素+5%葡萄糖静滴 清宫术 预防感染不全流产： 清宫术或钳刮术 预防感染完全流产：不需要特殊处理稽留流产：炔雌醇1mg bid 连用5日或苯甲酸雌 二醇2mg im bid 连用3天 小于12周 刮宫术 大于12周 米非司酮+米索前列醇或 缩宫素静滴,复发性流产：查明原因、对症处理 宫颈不能不全14-18周宫颈环扎 抗磷脂抗体阳性 阿司匹林50-75mg/d 低分子肝素5000iu qd/bid 黄体功能不全者 黄体酮20-40mg/d流产合并感染：控制感染 抗生素2-3天 感染控制后刮宫 出血较多时 感染控制同时行刮宫术,先兆流产threatened abortion处置：希望继续妊娠者: 休息，酌情用药黄体酮20-40mg 每日1次或隔日1次维生素E0.1mg 每日1次 不希望继续妊娠者: 人工流产或药物流产注意: 应先检查胚胎是否存活，避免不必要的保胎。 经治疗两周，症状不见好转或反而加重， 提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产 临床症状加重,B超示胚胎发育不良,HCG 持续不升，表明流产不可避免，应终止妊娠,难免流产inevitablle abortion 处置： 一旦确诊，10-20u缩宫素+5%葡萄糖静滴 应尽早使胚胎或胎盘组织完全排出。 早期流产及时行清宫术 。 晚期流产因子宫较大，应促使胎儿胎盘自行排出后 再行刮宫术 ，应给予抗生素预防感染,不全流产incomplete abortion 处置： 一经确诊，应及时行刮宫术或钳刮术，以 清除宫腔内残留组织。 术中可使用宫缩剂减少出血利于操作。 有休克者，应输血输液纠正休克。 给予抗生素预防感染。,完全流产complete abortion 处置: 流产症状消失，B超提示宫内无残留物，若无感染征象，不需特殊处理。,三种特殊情况的流产,稽留流产missed abortion 复发性流产habitual abortion流产合并感染septic abortion,稽留流产 missed abortion 处置 1、 出血及凝血功能检查 2、 如凝血功能障碍，应纠正后再行处理 3、 应用雌激素 炔雌醇1mg bid 连用5日或 苯甲酸雌二醇2mg im bid 连用3天 4、 刮宫或流产 （大于12周 米非司酮+米索前列醇或缩宫素静滴）注意：胚胎死亡后胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血 液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因 子，稽留时间越长，引起凝血功能障碍的可能 性越大。,预防为主，末次流产后即采取防治措施 ，寻 找病因是防治的主要措施 孕前及孕早期全面检查，孕中期流产月份保 胎，产前早期入院待产。无明显原因者孕后可按先兆流产处理,复发性流产的处理,复发性流产 habitual abortion病因：查明原因、对症处理 宫颈不能不全：14-18周宫颈环扎 抗磷脂抗体阳性：阿司匹林