麻醉学教学

麻 醉,(Anesthesia),麻 醉 学 (Anesthesiology),本课学习重点,概念及英译汉或汉译英：教科书中全部列出的英文名词（药品除外）问答：麻醉方法的分类ASA病情评估分级肌松药应用的注意事项全身麻醉的适应症中枢与外周性呼吸抑制的比较呕吐误吸的预防 上与下呼吸道梗阻的比较决定术后病人去向的基本原则思考题：1、为什麽是麻醉科医师发明了产科学的APGER评分和急救医学的胸外心脏按压？ 2、为什麽说安全和无痛是临床麻醉工作的核心？,绪论Intraduction,麻醉历史（中国）,中国古代麻醉华佗“麻佛散” （公元141-203）,现代麻醉学诞生的背景,19世纪上半叶阻碍外科发展的主要因素手术疼痛外科感染,现代麻醉学的诞生,1846年10月16日美国MGHWilliam Morton吸入全身麻醉,原本目的：消除对伤害性刺激的逃避反射（反应）呛咳反射吞咽反射许多维持正常呼吸和循环的反射,临床麻醉安全/无痛苦,麻醉学的发展,麻醉术无痛外科麻醉安全与无痛苦 麻醉学以人体基本生命功能的监测和调控为主要手段，集临床麻醉、危重病监测与治疗、疼痛诊疗、体外循环、急性药物戒断、急救与复苏、医学教育和科学研究于一体的临床学科。,人类知识是有结构和层次的,科学：社会科学自然科学天文学地理学临床医学口腔医学护理学药学中医学中医药学,临床医学（一级学科，医学生）,相关基础学科内科学外科学妇产科学儿科学眼科学耳鼻喉科学病理学麻醉学放射科学核医学皮肤病学其它相关学科：如中医、口腔医学,麻醉学（Anesthesiology）,以基本生命功能的监测与调控为主要手段，集： 临床麻醉 Clinical Anesthesia 疼痛诊疗 Pain Management 重症监测治疗 Intensive Care 急救复苏 First-Aid and Resuscitation 急性药物戒断 Acute Detoxification 体外循环 Cardiopulmonary Circulation 医学教育 Medical Education 科学研究 Scientific Research,临床麻醉的亚科,1、普通外科麻醉2、小儿麻醉3、胸心血管麻醉4、神经外科麻醉5、眼科和耳鼻喉科麻醉6、门诊（日间）手术麻醉7、口腔外科麻醉8、妇产科麻醉,四级学科,胸心血管麻醉：先心病麻醉瓣膜病麻醉冠心病麻醉大血管手术麻醉体外循环胸科麻醉,经济和社会意义及前景,麻醉学在医学中的地位,美国平均每人一生接受1.5次麻醉做麻醉科医师非麻醉科医师10%规律：人数固定资产使用面积毛收入,麻醉学对医学的贡献,临床医学：对基本生命功能的监测与调控外科现代外科学的基本条件产科APGAR 评分急救复苏胸外心脏按压内科血气分析仪疼痛诊疗危重病人监测治疗药理学：吸入麻醉药：医用气体时量相关半衰期靶控输注医学教育：模拟训练，住院医师规范化培训,麻醉学课程设计与安排（基本生命功能的监测与调控）,1、麻醉总论10、心肺脑复苏2、麻醉前病情评估与准备11、体液酸碱平衡的监控3、全身麻醉12、外科营养4、局部麻醉13、氧供需平衡的监控5、疼痛诊疗14、血流动力学监控6、体外循环15、呼吸功能的监控7、休克16、多脏器功能衰竭8、输血与血液保护9、急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征,如何学好麻醉学,上课和见习：麻醉学教材：人民卫生出版社麻醉学主编：曾因明 罗爱伦参考书： 现代麻醉学 Millers Anesthesia学习内容： 临床麻醉的基本知识和基本技能 各种生命功能的监测与调节 疼痛诊疗 急救与复苏,上课和演讲有时是很无聊的实际了解和学习麻醉学科,The Biggest Hospital in China,中国最大麻醉学科 手术间 (床)60 手术室内麻醉 (例/年)50000手术室外麻醉 (例/年) 20000 麻醉恢复床 (床) 42 麻醉恢复病人 (例/年) 25000 麻醉门诊 (例/年) 7000ICU床 (床) 74ICU收治病人 (例/年)8000 疼痛病房床 (床) 30收治病人 (例/年) 800疼痛门诊 (例/年) 10000 实验室面积 ( M2 ) 600 固定资产 (万元)1000,2007年5月11日266台手术室内手术,麻醉学科工作范围,医疗： 手术室内麻醉：病房手术和门诊手术 手术室外麻醉：无痛胃肠镜检查，CT、MRI， 心脑血管造影和介入治疗， 海扶刀肿瘤治疗麻醉下急性脱毒 麻醉后恢复室： ICU： 疼痛诊疗： 术后镇痛；疼痛病房和疼痛门诊 院内急救：教学：本科生、硕士生、博士生的教学； 住院医师正规化培训； 进修医师的培训。科研：和麻醉学相关的基础和临床研究。,欢迎利用业余时间参加麻醉科丰富多彩的教学活动。 时间：16:15周一 疑难病案讨论；周二 杂志俱乐部；周三 科研讨论会。,麻醉学存档成绩计算,笔试：70临床实习：30自愿值班和科研：加分或倒扣分,麻醉前病情评估与准备 Preanesthetic evaluation and preparation麻醉科医师 飞行员,临床麻醉安全/无痛苦,麻醉安全,早年：麻醉 死亡 生命的基本功能（监测和调控） 生理反射（保护性反射）保护-医师保护将麻醉、诊断和治疗并发症降低到最低程度；将已经发生的麻醉、诊断和治疗并发症的危害降低到最低程度。,临床常见的不舒适感觉,疼痛恶心呕吐疲倦紧张烦躁固定体位瘙痒术中知觉和术后记忆戒断症状,记住几个要点麻醉危险性 病人承受能力手术复杂性,“只有小手术，没有小麻醉”,麻醉前准备,从麻醉前探视到开始麻醉诱导，包括：麻醉医师及心理的准备麻醉病人的准备：麻醉前病情评估；病人身体和心理的准备；非外科疾病的治疗；麻醉前用药；对手术方案的了解和准备；选择麻醉方法；制定诱导、维持及苏醒的计划；对围麻醉期可能出现的并发症的防治准备；药品和器械的准备对已进入麻醉地点的病人实施基本监测。,麻醉前评估的地点和组织,麻醉门诊(Anesthesia Clinic）传统麻醉前访视(Preanesthesia Visit)麻醉前评估小组 (Preanesthesia Evaluation Group),麻醉病人的准备病情评估,阅读病历、采集病史、体格检查ASA分级围术期死亡率I 级：无全身性疾病，仅有局部病变0.06-0.08%II级：轻到中度重要脏器病变，但功能代偿良好0.27-0.40%III级：严重重要脏器病变，但功能失代偿1.82-4.30%IV级：有危及生命的全身性疾病7.80-23.0%V级：处于濒死状态，手术是唯一的治疗措施9.40-50.7% 急症手术 + E（Emergency）,危险因素和围术期死亡率Risk factors and perioperative mortality,危险因素 院内死亡率（%）年龄80 5.8缺血性心脏病 2.9心肌梗死1年 4.0 1年 7.7充血性心衰 9.0慢性阻塞性肺疾病 5.0肾衰 5.9糖尿病 2.1急诊手术 2.8手术时间300分钟 4.9大型手术 3.1,N Engl J Med 1996;335;1713,麻醉科医师的最后决定：1、按计划手术；2、推迟手术；3、停手术签署麻醉知情同意书,麻醉病人的准备身体和心理,病人身体准备（关键是防止呕吐误吸）：成人：6小时禁食，2小时禁水，可输液；小儿：4小时禁乳，2小时禁水，可输液；饱胃：抗吐，抗酸，胃管，催吐，快速诱导。病人心理准备（关键是消除焦虑与恐惧）：介绍麻醉科医师介绍安全措施介绍麻醉方案听取并解答病人问题,麻醉病人的准备非外科疾病的治疗,重要器官的疾病：冠心病；COPD；肝肾功能不全。全身性病变：高血压；糖尿病；贫血；低蛋白血症；水、电解质、酸碱平衡紊乱。提高病人对麻醉、诊断和治疗的耐受力,麻醉病人的准备麻醉前用药,目的药物 镇静催眠安定镇静药、催眠药镇痛镇痛药抑制腺体分泌和不良反射抗胆碱药麻醉前特殊用药：多数药物：继续到手术当日；少数长效药：口服降糖药-胰岛素；阿司匹林-肝素。,手术室内麻醉前的准备1、病人2、药品3、设备4、器械,麻醉前准备的基本原则,全面有序！,病例报告,男，40岁，上腹部剧痛5小时急诊入院“胃穿孔、腹膜炎”，由ER直接入OR神清、BP100/80、P100、心肺听诊无异常开放静脉困难硬膜外给利多卡因5ml3ml切皮时切口只有3个暗红色出血点呼唤病人，病人神志消失; 颈动脉摸不到搏动判断为心跳骤停,外科胸外心脏按压，麻醉面罩人工通气护士静脉开放给予肾上腺素1mg 2-3 min后心跳恢复，BP 150/80 mmHg7-8min后自主呼吸恢复术后患者完全清醒，无并发症,麻醉相关风险因素,麻醉前评估失误血容量不足、潜在性休克急症手术急腹症麻醉者经验技术- 全麻 vs.硬膜外设备药品保障iv临时改变麻醉方式-,战列舰“亚利桑那”号,希望不要在手术中出现这种场面,全身麻醉（General Anesthesia),麻醉方法的分类,全身麻醉： 吸入麻醉静脉（肌肉）麻醉静吸复合麻醉局部麻醉：椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉神经阻滞麻醉局部浸润麻醉表面麻醉,全身麻醉,定义：经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射麻醉药，抑制中枢神经系统，使病人意识消失的麻醉方法称之为全身麻醉。基本特点：是病人意识消失。在此基础上能消除病人术中记忆和全身对伤害性刺激的痛觉，实现全身骨骼肌松弛和人工通气。,临床麻醉的阶段,意识痛觉生理反射麻醉前准备+麻醉诱导+ + + 麻醉维持 麻醉苏醒 + + +,吸入全身麻醉,麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称为吸入麻醉。 经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。,静脉全身麻醉,麻醉药从静脉注入后经血液循环作用于中枢神经系统，产生全身麻醉，称为静脉麻醉。 经静脉注入体内产生麻醉的药物称之为静脉麻醉药。,吸入麻醉和静脉麻醉的比较,吸入麻醉静脉麻醉给药途径经呼吸道给药经静脉注射睡眠 镇痛 （氯胺酮除外）消除记忆 肌松 空气污染 药物浓度监测 较容易 较困难药物作用消失经呼吸道呼出再分布、生物转化和排泄调控麻醉深度 较容易 较困难 给药设备和方式 复杂 简单麻醉诱导 较难，呼吸道刺激 容易，较平顺调控动脉血压 较容易 较困难,肌肉松弛药（muscle relaxant）,麻醉和手术对自主呼吸的干扰和抑制= 控制呼吸 + 手术对骨骼肌松弛的要求 肌肉松弛药在临床麻醉中广泛应用,现代临床医学中肌肉松弛药的应用,气管插管和急救需控制呼吸的检查和介入治疗、危重病人使用呼吸机防治病人严重肌肉抽搐：电休克治疗；破伤风惊厥。,肌肉松弛药的作用原理和分类,神经肌肉结合部包括运动神经末梢和运动终板。根据对神经冲动干扰方式的不同分为：去极化肌松药（depolarizing muscle relaxant）非去极化肌松药（nondepolarizing muscle relaxant）,应用肌松药的注意事项,（一）自主呼吸抑制，甚至消失。 不能实施人工通气 = 绝对禁忌症。给药前：要有实施人工或机械控制呼吸的准备。给药后：人工气道+扶助或控制呼吸停药后：自主呼吸恢复满意。（二）肌肉松弛药不是麻醉药。一定要在全身麻醉或深度镇静的状态下使用（三）肌肉松弛药不松弛平滑肌和心肌（四）肌肉松弛药的拮抗（五）肌肉松弛药作用的监测,全身麻醉并发症-呼吸系统,1、呼吸抑制： 多数全麻药及其辅助用药均可引起每分钟肺泡通气量下降= 呼吸频率降低+潮气量减少主要表现:缺氧和/或二氧化碳潴留。轻或中度呼吸抑制+吸高浓度O2 = 二氧化碳潴留,中枢性呼吸抑制外周性呼吸抑制机理呼吸中枢抑制或损伤呼吸肌或运动神经抑制或受损致病药物鸦片类或苯二氮卓类肌肉松弛药拮抗药物纳络酮或氟吗唑啉新斯的明肺泡通气量不足不足呼吸频率减少正常或增加潮气量正常或增加减少吸空气缺氧+二氧化碳潴留缺氧+二氧化碳潴留吸高浓度O2轻度时仅二氧化碳潴留；轻度时仅二氧化碳潴留； 重度时缺氧+二氧化碳潴留重度时缺氧+二氧化碳潴留治疗原则辅助或控制呼吸，辅助或控制呼吸解除病因解除病因,全身麻醉并发症-呕吐误吸,平卧 + 贲门松弛 +声门打开 意识消失 +吞咽及咳嗽反射丧失= 呕吐（反流）误吸= 窒息(大量固体食物) + 吸入性肺炎 (吸入胃液量25ml、pH 38。见于各年龄段的病人，但小儿，尤其婴幼儿多见。抽搐和惊厥：积极控制体温，吸入高浓度氧气，静注咪达唑仑或小量硫苯妥钠。,全身麻醉并发症-体温异常,2、低温中心温度 36。麻醉中的低温十分常见，且多被忽视。凝血功能障碍、药物代谢缓慢和苏醒延迟。体温32:心律失常、心肌收缩力和血压下降；体温28:心室纤颤。麻醉苏醒中的低温:寒战，全身耗氧量和心肌负荷增加，诱发心肌缺血缺氧。,全身麻醉并发症-中枢神经系统,苏醒延迟昏迷脑死亡可逆行+/病因和病理麻醉药过量大脑皮质和/或脑干缺氧死亡麻醉药代谢减慢脑干缺氧受损中枢神经对麻醉药敏感性增加临床表现意识消失意识消失意识消失其他中枢神经系统自主呼吸存在自主呼吸消失功能基本正常常有其他中枢神经脑干反射消失功能异常处理生命功能支持生命功能支持明确诊断对因处理头部降温（排除麻醉苏醒延迟和昏迷）,全身麻醉的应用,1、对自主呼吸有较大干扰的手术或有创检查；2、不合作病人的手术或有创检查；3、清醒病人不能耐受的特殊医疗干预；4、病人必须保持难于耐受的体位；5、必须机械通气的手术和检查；6、同时在全身多部位的手术；7、伤害性刺激强烈但又很短暂的检查和治疗；8、不便于实施局部麻醉的区域手术，如颅内手术；9、病人要求全身麻醉；10、降低危重病人的全身和重要器官的耗氧量。 实施全身麻醉的地点=有效防治全麻并发症的地点,睡眠、镇静和全麻的比较,睡眠镇静全身麻醉 自主呼吸正常抑制抑制或消失 呼吸道通畅可不通畅难保通畅 吞咽和呛咳反射正常抑制消失 语言刺激易唤醒反应减弱无反应 躯体刺激易唤醒反应减弱无反应 伤害性刺激反应正常反应减弱无反应 （疼痛刺激）,术后病人,PACU,既无麻醉问题，又无重