改抗菌药物合理使用——陈灵

1,遵 医 附 院 药 剂 科,抗菌药物临床应用管理,陈 灵,前 言,2011年的世界卫生日主题是“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。我国2011年开始抗菌药物临床应用专项整治活动。,提 要,三、 如何降低医院抗菌药物使用强度,全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（20112013）,抗菌药物临床应用管理要求,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （38号文）,1、,2、,5、,一、持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作 ：加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度。 贵州省卫计委下发关于征求加强医疗机构静脉输液管理的函,抗菌药物临床应用管理要求,国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知 ,国卫办医函2014300号,二、巩固三级医院抗菌药物临床应用专项整治成果的基础上，着力加强二级医院、基层医疗机构和民办医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。 包括：健全管理制度、提高医务人员合理用药意识及合理应用抗菌药物的能力。,抗菌药物临床应用管理要求,明确抗菌药应用管理责任制：医疗机构负责人是第一责任人；实行各级责任制，层层签订责任状，明确指标；作为院长、科主任综合考核以及晋升、评先进、评优秀指标之一；纳入医院临床重点专科建设指标体系。,抗菌药物临床应用管理要求,三级医院药物使用评价指标,MOH China 2011,医疗机构合理用药指标,处方指标每次就诊平均处方药物数均次就诊费用每次就诊处方抗菌药物比率（20%）每次就诊处方注射药物比例处方基本药物比例,抗菌药物指标住院患者抗菌药物使用率（60%）住院患者使用抗菌药物平均个数住院患者抗菌药物平均费用抗菌药物占药费比例抗菌药物使用强度（AUD）（40DDD）特殊使用抗菌药物比例微生物送检率,外科预防用药指标清洁切口预防用药率（30%）清洁切口预防用药疗程（ 24小时）清洁切口预防用药起始时间（0.52h）特殊手术预防用药起始时间,抗菌药物临床应用管理要求,抗菌药物临床应用管理要求,品种数：35种；（ 50种）抗菌药物使用强度： 45DDDs;（40DDDs）清洁切口预防抗菌药比例： 60%（ 30 %）抗菌药物送检率：10%;（ 30%）限制级抗菌药物送检率： 30%；（ 50%）特殊级抗菌药物送检率： 60%；（ 80%）,国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知,2014年贵州省二级医院抗菌药物临床应用指标,医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经本医疗机构考核合格后取得相应处方权，药师经考核合格后取得相应药品调剂资格。,抗菌药物临床应用管理要求,三级医院不得超过50种（二级医院 35种）。头霉素类:不超过2个品规；三代及四代头孢菌素:口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规。深部抗真菌药:不得超过5个品种; 碳青酶类:不得超过3个品规;氟喹诺酮类:口服及注射各不超过4个品规,抗菌药物品规数,抗菌药物临床应用管理要求,头霉素类：头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺。头孢美唑、头孢西丁习惯列入第二代头孢菌素； 头孢米诺的抗菌作用与第三代头孢菌素相近特点:对革兰阴性作用强，包括：大肠杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、流感嗜血杆菌等；并对一些厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强的作用；头霉素类具有较强的抗-内酰胺酶性能，对头孢菌素耐药的病原菌有效。,抗菌药物临床应用管理要求,因特殊治疗需求，可启动临床采购程序每个品种临床采购不得超过5例次年否则应调整目录，但品种、品规总数不得增加清退或更换的品种、品规原则上一年内不得重新进入供应目录。临时采购情况，每半年向卫生行政部门备案,抗菌药物临床应用管理要求,抗菌药物临时采购规定,临床疗效 药物特点不良反应,抗菌药物,细菌耐药性药品价格,一线药物（非限制性使用）,二线药物（限制性使用）,三线药物（特殊使用）,1. 疗效肯定2. 副作用小3. 价格相对较低4. 细菌耐药性影响较小,1.疗效好2.安全性、细菌耐药性、价格等有局限3.毒副作用相对较大,1. 不良反应明显2. 倍加保护以免细菌过快 产生耐药3. 药品价格昂贵4. 新上市的抗菌药物,轻度与局部感染病人 首选,1. 严重感染、免疫功能 低下者合并感染2. 病原菌只对限制使用 抗菌药物敏感时,细菌培养及药敏试验证实对一、二线药物效果不佳或耐药,抗菌药物的分级原则,抗菌药物临床应用管理要求,抗菌药物的监督管理,抗菌药物临床应用管理要求,围手术期预防用药原则,预防用药目的：预防手术后切口感染，避免手术部位感染后可能发生的全身性感染。,围手术期抗菌药物的使用,I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件,17,手术切口分类与预防用药指征(一),围手术期抗菌药物的使用,手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。,手术切口分类与预防用药指征(二),18,全部需要预防使用抗菌药物,围手术期抗菌药物的使用,手术切口分类与预防用药指征(三),19,全部需要预防使用抗菌药物,围手术期抗菌药物的使用,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅内肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201232号,围手术期预防性应用抗菌药物,围手术期抗菌药物的使用,手术预防用药-预防用药时间,参照抗菌药物临床应用指导原则制订,21,围手术期抗菌药物的使用,常见手术预防用抗菌药物表（38号文）,围手术期抗菌药物的使用,23,围手术期抗菌药物的使用,1、类切口手术常用预防药物为头孢唑啉或头孢拉定2、类切口手术常用预防药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g 3、对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。,围手术期抗菌药物的使用,卫生部38号文件关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,卫生部38号文件关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,围手术期抗菌药物的使用,预防使用抗菌药物的给药时间,术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中药物浓度足以杀灭手术切口细菌。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。使抗菌药物的有效覆盖时间括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,围手术期抗菌药物的使用,2014年1月起，我院药剂科每月对DDDS排名靠前或异常的抗菌药物进行了抽查。抽查依据： 抗菌药物临床应用专项整治活动方案 抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物临床应用管理办法抽查方法：抽查该药使用量排名前三位科室的下架病历各10份。,医嘱病历抽查,围手术期抗菌药物的使用,如何降低医院抗菌药物使用强度,抗菌药物使用强度是评价医院抗菌药物合理使用的重要指标。,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,纳入统计的抗菌药物：抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的不纳入统计的抗菌药物： 非外用药：抗病毒药、抗寄生虫药、抗结核药 外 用 药：皮肤科、五官科、妇产科、肠道准 备等的外用药,明确抗菌药物的统计范围,如何降低医院抗菌药物使用强度,同期收治患者人天数 = 同期出院患者数平均住院日,30,抗菌药物使用强度：指平均每日每百张床位（即每100人天）累计消耗抗菌药物的DDDs。,抗菌药物使用强度（Antibiotics Use Density.AUD),如何降低医院抗菌药物使用强度,31,DDDs（用药频度）,DDD（限定日剂量）值固定不变;DDDs数会因为日剂量、给药频次不同而变化;若某（类）药物DDDs大，说明用药频度高，对该（类）药的选择倾向性大,如何降低医院抗菌药物使用强度,定 义 ：用于主要适应症、成人每日常用剂量。DDD值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量。注：DDD本身不是一种用药剂量，而是一种技术性测量单位。,如何降低医院抗菌药物使用强度,DDD值的来源,世界卫生组织药物统计方法整合中心(The WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology) 制定并定期公布:http:/www.whocc.no 每3年更新一次，但基本内容保持稳定。对于未给出明确DDD值的药品，参考说明书,33,如何降低医院抗菌药物使用强度,酶抑制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂,卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物规定日剂量（DDD）,如何降低医院抗菌药物使用强度,DDD限定日剂量,DDDs用药频度,如何降低医院抗菌药物使用强度,抗菌药物使用强度（AUD）的意义：是为了研究药物的使用，宏观的观察某种或某类药物在临床使用的广度（使用的普遍性）和深度（使用剂量的大小）。 局限：没有考虑药物使用过程个体差异，为主要适应症的平均日剂量。,如何降低医院抗菌药物使用强度,37,37,DDDs的优势,提供了一种与药物价格和剂量无关的测量单位。解决因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题不同药物的DDDs可以累加 不同部门（科室或医院），数据具有可比性 反映不同时间段的用药动态和用药结构,如何降低医院抗菌药物使用强度,头孢他啶4克,+,+,= ?,庆大霉素1 DDD,+,+,庆大霉素24万单位,阿莫西林1克,阿莫西林1 DDD,头孢他啶1 DDD,= 3DDD,DDD=0.24g,DDD=1g,DDD=4g,举例：假设某治疗组1日使用抗菌药物如下：,如何降低医院抗菌药物使用强度,* 每日消耗量不包括酶抑制剂的含量,* 每日消耗量不包括酶抑制剂的含量,每日DDD数会因为日剂量、给药频次不同而变化,如何降低医院抗菌药物使用强度,同种药物，剂型不同， 限定日剂量DDD值不同,例如：阿奇霉素 口服 DDD 0.3g 注射 DDD 0.5g环丙沙星 口服 DDD 1.0g 注射 DDD 0.5g庆大霉素 口服 DDD 0.3g 注射 DDD 0.24g头孢呋辛 口服DDD 0.5g 注射 DDD 3g,40,如何降低医院抗菌药物使用强度,41,？,？,25,24,头孢地尼胶囊DDD值：0.6g注射用头孢西丁DDD值：6g,罗红霉素分散片DDD值：0.3g莫西沙星注射液DDD值：0.4g,如何降低医院抗菌药物使用强度,举例：,某院10月份累计DDDs 28846.3 DDDs全院10月份出院人数 6913 人全院10月份平均住院日 10.36 天,如何降低医院抗菌药物使用强度,抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于AUD,影响因素,单次剂量、给药频次联合用药、用药疗程收治患者人天数（平均住院天数）样本数（同期住院患者人数）统计有误、出院带药,分子,分母,如何降低医院抗菌药物使用强度,住院患者AUC统计时,是否应包括出院带药,“住院患者AUC统计”顾名思义，是统计患者住院期间抗菌药物的使用情况。 但我院住院患者抗菌药物消耗量，是由中心药房处方汇总统计得出，其中包括了出院带药的处方。 目前卫生部抗菌药物临床应用监测网统计住院患者抗菌药物使用强度时包括了出院带药。,?,如何降低医院抗菌药物使用强度,减少无指征使用抗菌药物,减少不必要的联合用药,合理的抗感染疗程,避免二重感染、病原菌耐药,减少非外用制剂的外用,其他方法,如何降低抗菌药物使用强度？,如何降低医院抗菌药物使用强度,如何降低医院抗菌药物使用强度,减少无指征的抗菌药物使用,非细菌感染性疾病（病毒性疾病）I类切口的无指征预防性用药 I类切口能不用的尽量不用 能用一次的不用一天,如何降低医院抗菌药物使用强度,如何降低医院抗菌药物使用强度,如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。,规范联合用药，减少不必要的联合,联合用药的适应证：单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染,如何降低医院抗菌药物使用强度,西班牙的一项随机对照临床研究比较了不同方案治疗胆道感染的疗效治疗组：哌拉西林/他唑巴坦 4.5 （8:1）q8h对照组：头孢曲松2.0 qd + 奥硝唑 1g qd。治疗组和对照组的临床治愈率分别为89.3%和88%，没有差异。每日累计DDD数：治疗组：12/14=0.857 （哌拉西林/他唑巴坦DDD值14g）对照组：2/2+1/1=2 （头孢曲松DDD值2g，奥硝唑DDD值1g）单药方案的DDD数明显低于联合方案。单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当(基于循证医学证据),Med Clin (Barc) 2003;121(20):761-5,如何降低医院抗菌药物使用强度,在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是DDD数的限制。,规范联合用药,如何降低医院抗菌药物使用强度,2012年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,如何降低医院抗菌药物使用强度,如何降低医院抗菌药物使用强度,治疗性应用抗菌药物疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发,-抗菌药物临床应用指导原则（2004年8月19日发布）,合理的抗感染疗程,如何降低医院抗菌药物使用强度,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时-抗菌药物临床应用指导原则（2004年8月19日发布）,围手术期预防性应用抗菌药物,类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时-卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201232号,如何降低医院抗菌药物使用强度,感染治愈患者，减少出院带药出院带药的影响：,例：某患者在治疗期间共使用抗菌药物： 静 脉 用: 头孢呋辛注射液 0.75g12支 出院带药: 头孢呋辛酯片 0.25g6粒2盒,(头孢呋辛 注射液DDD为3g，片剂DDD为0.5g),如何降低医院抗菌药物使用强度,如何降低医院抗菌药物使用强度,=,2832,限定日剂量（DDD）,如何降低医院抗菌药物使用强度,如何降低医院抗菌药物使用强度,避免二重感染,长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的机会将增加（如碳青霉烯类药物长期使用易继发真菌感染）为了控制二重感染，患者将额外使用抗感染药物，也将增加DDD数,如何降低医院抗菌药物使用强度,如何降低医院抗菌药物使用强度,减少非外用制剂的外用,避免局部使用全身给药的抗菌药物剂型例： 避免使用片剂阴道用药，而使用栓剂 避免使用注射液局部冲洗，使用外用洗液,如何降低医院抗菌药物使用强度,努力控制抗菌药物使用强度(AUD) -出现的误区,1、规定只能使用低剂量 -不能超过1个DDD,如何降低医院抗菌药物使用强度,细菌学治愈: 97% 临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着足量的抗菌药物治疗,-足量抗菌药物治疗的结果,敏感菌耐药菌,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC40-50%,如何降低医院抗菌药物使用强度,细菌学治疗失败：63% 临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生,耐药菌的传播,敏感菌耐药菌,不足量抗菌药物治疗,耐药菌持续存在并繁殖,-不足量抗菌药物治疗的结果,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,临床显效不等于细菌学治愈,如何降低医院抗菌药物使用强度,如何降低医院抗菌药物使用强度,如何降低医院抗菌药物使用强度,如何降低医院抗菌药物使用强度,努力控制抗菌药物使用强度(AUD) -出现的误区,2、完全根据DDD值来选用抗菌药物,如何降低医院抗菌药物使用强度,70,抗菌药物选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学抗菌机制抗菌谱,药代动力学（PK）吸收、分布、代谢、排泄给药方案,药效学（PD）时间