胎盘早剥的临床诊断与处理

胎盘早剥的临床诊断与处理,病例介绍,患者吕*，女，28岁，因“停经6月，下腹痛7+小时，加重1小时”于2017-04-11 17:07收入本区。,病史,LMP:2016-10-中旬。G4P0A3，人流3次。停经1月验尿EIPT（），孕早期无不良接触史，未产检，入院前7+小时无明显诱因下开始出现阵发性下腹隐痛，1小时前开始腹痛加剧，呈持续性，伴头晕、冷汗，恶心，无呕吐，无阴道流血、流水等不适。有高血压病史2年，未服药，未监测血压。,查体,血压154/94mmHg，心率77次/分，心肺听诊无异常。腹隆，宫底脐上两横指，可及强直性宫缩，未及胎心音，阴查：宫口未开，宫颈Bishop评分3分，胎膜存。,辅助检查,血常规：HB 118g/L,PLT 169x109/L凝血四项：PT 13.1s，Fbg1.01g/L，TT23.3s肝功、肾功无异常急诊床边B超：宫内单死胎，胎儿大小约24+周，胎盘早剥。,诊断,1.胎盘早剥2.慢性高血压并发子痫前期？3.胎死宫内(孕24+周),处理,予开放静脉通道，补液，备血，拟急诊行剖宫取胎术，患者及其家属不同意手术，报告医院总值班，予患者及其家属反复沟通交待病情后18:50患者同意手术。气管插管全麻下行剖宫取胎术。术中见子宫增大，表面呈紫蓝色，双侧附件外观无异常，19:55 LSA位娩出一死男婴，胎盘位于前壁，2/3与宫壁剥离，剥离面见血块及血液1000ml，胎盘胎膜完整娩出,术中出血200ml。,处理,术后予急查血常规、凝血，予申请输同型红细胞5U纠正贫血，冷沉淀12U补充凝血因子。术后腹部切口明显渗血，阴道流血无凝血块。血常规：HB 77 g/L，PLT 59 x109/L,凝血：PT 18.3 s，Fbg 0.24 g/L，TT 29.9 s考虑DIC，再次予申请输冷沉淀12U补充凝血因子。输血后腹部伤口渗血情况好转，阴道流血见血凝块。复查血常规示：Hb 82 g/L,凝血功能：Fbg 1.42 g/L。,胎盘早剥,定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。,胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如不及时处理，可危及母儿生命。,病因,孕妇血管病变：妊娠期高血压疾病，尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变。 底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液在底蜕膜层与胎盘之间形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。,病因,机械性因素：外伤；32-34周外转胎位术矫正胎位；脐带30cm或脐带绕颈,分娩过程中胎儿下降牵拉脐带而造成胎盘剥离；羊膜腔穿刺时，刺破前壁胎盘附着处血管，胎盘后形成血肿。,病因,宫腔压力骤减：双胎妊娠第一胎儿娩出过快，羊水过多破膜时羊水流出过快，使宫腔内压骤减，子宫骤然收缩，胎盘与宫壁错位而剥离。,病因,子宫静脉压突然升高：晚期妊娠如孕产妇长期取仰卧位，巨大子宫压迫下腔静脉，阻碍静脉血回流，使子宫静脉压突然升高，导致底蜕膜静脉床瘀血或破裂，发生胎盘剥离。 其他高危因素：如高龄产妇、经产妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇有血栓形成倾向等,病理分类,，,子宫胎盘卒中,胎盘后血肿,血液侵入子宫肌层,局部压力,肌纤维分离，甚至断裂、变性,浸及子宫浆膜层,子宫表面呈蓝紫色瘀斑,子宫胎盘卒中,临床表现,根据病情严重程度分为3度I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小症状： 轻微腹痛或无腹痛 贫血不明显腹部检查： 子宫软，大小与妊娠周数相符 胎位清楚，胎心率多正常产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。,临床表现,II度：胎盘剥离面积1/3左右症状： 常有突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关 无阴道流血或少量阴道流血 贫血程度与阴道流血量不相符腹部检查： 子宫大于妊娠周数 胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘则不明显） 宫缩有间歇 胎位可及，胎儿存活,临床表现,度：胎盘剥离面积大于1/2症状： 临床表现较II度加重 休克症状腹部检查： 子宫大于妊娠周数 子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松 胎位触不清楚，胎心消失无凝血功能障碍属a，有凝血功能障碍属b。,辅助检查,B超：可协助了解胎盘位置及胎盘早剥的程度，并可明确胎儿大小及存活情况。有一定的局限性，特别是胎盘附着于后壁时，但可排除前置胎盘。,辅助检查,实验室检查：了解贫血程度及凝血功能。 重症患者应行以下检查：DIC筛查试验：包括血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定；纤溶确诊试验：包括凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验。,并发症,DIC： 重型胎盘早剥特别是胎死宫内者可能发生DIC。可出现皮下、黏膜、注射部位出血，子宫出血不凝或血尿、咯血及呕血现象。,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶,激活母体凝血系统,DIC,激活纤溶系统，产生大量FDP（纤维蛋白原降解产物）,消耗大量的凝血因子,凝血功能障碍,继发性纤溶亢进,并发症,出血性休克：无论显性或隐性出血，量多时可致休克；子宫胎盘卒中者，产后可因宫缩乏力致严重的产后出血；凝血功能障碍也是出血的重要原因。急性肾功能衰竭：伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多休克，或DIC时，均严重影响肾血流量，导致肾皮质和肾小管缺血坏死，发生急性肾衰。,并发症,羊水栓塞：胎盘早剥时，剥离面子宫血管开放，破膜后羊水可通过开放的血管进入母血循环，导致羊水栓塞。胎儿宫内死亡：剥离面积大，出血多，胎儿多因缺氧死亡。,处理,纠正休克：积极开放静脉通道，补充血容量，改善血液循环。及时终止妊娠：其预后与处理的及时密切相关，因此一旦确诊，应及时终止妊娠。 根据孕妇病情轻重、胎儿宫内情况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠的方式。,阴道分娩,适应症：I度患者，一般情况好，以显性出血为主，宫口已开大，估计短时间能结束分娩者。 -人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫容积，腹部包裹腹带压迫胎盘使其不再继续剥离 -必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程 -密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，全程胎心监护，备足血制品，发现异常征象，应及时行剖宫产,剖宫产,适用于：度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。,剖宫产,注意事项A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫、热盐水纱垫湿热敷子宫；B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合浆肌层，多能止血而保留子宫；C:若发生不能控制的大量出血，应快速输入新鲜血、凝血因子，并行子宫切除。,并发症处理,（1）产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药物，持续按摩子宫。不能控制的出血，须行子宫切除术。（2）凝血功能障碍：（3）肾功能衰竭：每小时尿量30ml，需及时补充血容量，17ml或无尿，可静注呋塞米40-80mg，可重复。尿毒症时须血液透析。,凝血功能障碍,抗凝治疗：多主张在早期、高凝期用肝素治疗，可阻断DIC