符合中国特点的联合治疗ADAC简版130507

Slides Flow,联合治疗已成为降压治疗策略的优化选择A+D 和A+C是两种主要的优化联合治疗方式A+D有更全面降压机制疗效与达标：海捷亚强效降压海捷亚更低剂量，更快达标，更高的达标率临床获益：海捷亚逆转左肥，减少蛋白尿海捷亚更多循证证据，减少终点事件海捷亚安全耐受，水肿等不良反应显著少于A+C海捷亚更低治疗成本，比A+C零售价格低22%.海捷亚强效降压、轻松达标，是SFDA批准唯一拥有起始治疗适应症的降压固定复方制剂是符合中国高血压特点的降压策略方案,强效降压 轻松达标 适合中国高血压特点的降压策略,ARB/HCTZ & ARB/CCB,2013 ESH/ESC高血压管理指南指出：,联合治疗是血压不达标患者的选择,选择,两种药物联合治疗,单药治疗,中度血压升高低危/中危心血管危险,显著血压升高高危/很高危心血管危险,以前药物使用全剂量,以前联合的两种药物使用全剂量,加用第三种药物,两种药物全剂量联合治疗,改为不同的两种药物联合治疗,三种药物全剂量联合治疗,换用其他药物,全剂量单药治疗,2. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013, 31:1281-1357.,A+D和A+C 是两种主要的优化联合治疗,ARB+利尿剂 降压机制更全面,降压药物,交感神经系统,血管壁,大血管,血容量水钠储留,心脏心肌收缩力，心律,心输出量,血管阻力,外周血管,受体阻滞剂,血压相关作用因子,利尿剂,受体阻滞剂,ACEIARB,钙离子拮抗剂 CCB,血压,RAAS系统,Nash DT.et al. South Med J. 2007;100(4):386392.,RAS: 肾素-血管紧张素系统,ARB+利尿剂 降压机制更全面,ARB+利尿剂可实现倍增性的降压效果,血压降幅,ARB,ARB/CCB,ARB/利尿剂,增强,ARB,相加效果,相乘效果,Jitsuo Higaki. Therapeutic Research. 2010; 31(1) : 61-68,降压疗效,JOINT研究显示ARB+CCB治疗不达标的患者换用氯沙坦/氢氯噻嗪(海捷亚)后仍可强效降压,强效降压,Hosoya T, Kuriyama S, Ohno I, et al. Clin Exp Nephrol. 2012 Apr;16(2):269-78,ARB氯沙坦/氢氯噻嗪,CCB氯沙坦/氢氯噻嗪,ARB+CCB氯沙坦/氢氯噻嗪,ALPHABET研究显示：氯沙坦/氢氯噻嗪(海捷亚)稳定控制动态血压与2片氨氯地平相当,两组间P=NS,24小时 ABPM,日间 ABPM,夜间 ABPM,Fukutomi M, et al., Journal of the American Society of Hypertension.2012;6(1):7382,氯沙坦50mg/氢氯噻嗪12.mg(n=46),氨氯地平10mg(n=42),动态血压,氯沙坦/HCTZ强效降压，对老年患者降压效果优于ARB+CCB,Shimosawa, T et al. Hypertens Res 2007; 30（9）: 831-837.,-20,-15,-10,-5,0,-25,氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg（n=16）,坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg（n=15）,SBP降(mmHg),氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg（n=16）,坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg（n=15）,老年患者(65),全体,血压达标率(%),p=NS,血压达标率,53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示： ARB+HCTZ达标率优于其它2药联合治疗,Petrella R, Michailidis P. Clin Ther. 2011 Sep;33(9):1190-203,n=1668 n=1457 n=674 n=975,*,*,*,* 与ARB+ HCTZ比较,真实世界的荟萃分析ARB+HCTZ达标率优于ARB+CCB,8周,8周,16周,12周,8周,缬沙坦80mg/氨氯地平5mg,缬沙坦160mg/氨氯地平5mg(24.8%同时加用12.5mg氢氯噻嗪),缬沙坦160mg/氨氯地平10mg(19.1%加用12.5mg氢氯噻嗪， 6.4%加用25mg氢氯噻嗪),氯沙坦50mg/氢氯噻嗪12.5mg,氯沙坦50mg氢氯噻嗪12.5mg(14%为氯沙坦100mg/氢氯噻嗪12.5mg),对于单药治疗不达标的患者，海捷亚比倍博特更低剂量，更快达标，更高的达标率,1片 vs 2片,12周 vs 16周,78.1% vs 74.8%,n=290,n=274,n=440,n=449,n=430,n=430,n=440,n=449,单药不达标的中国患者,EX-FAST研究单药不达标的欧洲患者,HEAALTH研究单药不达标的亚洲患者,中华心血管病杂志.2009;37(9):794-799J Clin Hypertens (Greenwich). 2008 Mar;10(3):185-94.Hypertens Res. 2009 Jun;32(6):520-6.,血压达标率,靶器官保护,HCTZ进一步增强氯沙坦逆转左心室肥厚的作用,Peter M. Okin, et al Am J Hypertens 2010; 23:786-793,氯沙坦+HCTZ,QRS波电压与时间乘积(mvmsec),Sokolow-Lyon电压(mv),氯沙坦,E-SEARCH研究氯沙坦/HCTZ降低LVMI，ARB+CCB不能,Okura T, et al; Clin Exp Hypertens. 2013 Feb 12,与基线值相比，*P0.05，*P0.001,氯沙坦/HCTZ(50/12.5mg)+氯沙坦(50mg),氯沙坦(100mg),Masanori Abe et al. Pharmacotherapy 2009;29(9):10611072),-10,高血压伴CKD患者尿蛋白肌酐比相对基线改变 (%),-20,-30,-40,0,P0.05,4周,12周,24周,P0.01,P0.01,氯沙坦/HCTZ显著减少CKD患者的蛋白尿,氯沙坦/HCTZ(50/12.5mg),氨氯地平(10mg),Motoki Fukutomi et al. J Am Soc Hypertens 2012;6(1):7382.,-20,-40,-60,0,P0.001,氯沙坦/HCTZ较氨氯地平显著改善高血压患者的肾脏功能,20,-2,-6,-10,P30ml/(min1.73 m2)的CKD患者。,ARB/HCTZ治疗高血压的应用建议,ARB/HCTZ固定复方制剂治疗高血压临床应用中国专家共识,心血管终点事件,ESH Task Force, J Hypertens 2009,PROGRESSADVANCEHYVETLIFESCOPERENAALTRANSCEND,Syst-EurSyst-ChinaINVESTASCOTSTARACCOMPLISH,无,RASI / CCB vs RASI / HCTZ减少终点事件的循证医学证据,1. ACCOMPLISH研究纳入人群的特征：,ACCOMPLISH研究的分析,有心血管或肾脏疾病或靶器官损害的证据（如下）曾发生过下述三种冠心病事件之一： 心梗 不稳定心绞痛住院 冠脉血运重建中风史周围动脉闭塞性疾病左室肥厚 (LVH)，经超声心动图证实肾脏损害,2. ACCOMPLISH研究排除人群： -慢性心衰,多为CCB强适应症,CCB非适应症利尿剂强适应症,Expert opin pharmacother. 2009 10(11):1755-1767,RASI / HCTZ vs RASI / CCB 基本结论,2. ARB/CCB联合方案以下不良反应出现相对较多：,- 外周水肿：尽管比单用CCB有所减少，仍显著多于ARB/HCTZ 或 ARB单用,- 头痛反应明显较多,- 心率相对较快,对现有研究结果的分析显示，ARB/CCB联合方案并无更多 降压优势,3. ACEI/CCB vs ACEI/HCTZ硬终点研究（ACCOMPLISH）的结 果显示的实际上是在强适应症人群中优于非选择人群； 在临床全部高血压人群中并不具有普遍意义，尤其是在利尿 剂方案的优势人群中；,当前临床研究结果/循证医学证据结论,Expert opin pharmacother. 2009 10(11):1755-1767,LIFE研究，服用氯沙坦的患者81%同时使用氢氯噻嗪联合治疗,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,药物,n,%,81%,氯沙坦/氢氯噻嗪减少主要复合终点事件,校正后危险性下降 13.0%, p=0.021未校正危险性下降 14.6%, p=0.009,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,危险病人数,13%P=0.021,0,6,12,18,24,30,36,42,48,月,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,ESRD或血清肌酐加倍%,安慰剂+常规治疗 (n=135),氯沙坦+常规治疗 (n=117),Chan JCN et al Diabetes Care 2004,氯沙坦显著持续降低ESRD危险亚洲人群获益更多,ESRD,风险降低 36%,安全性,与氨氯地平单药治疗相比，缬沙坦/氨氯地平显著减轻水肿,Fogari et al. J Hum Hypertens 2007;21:220224,?!,缬沙坦/氨氯地平水肿仍然显著高于RASI / HCTZ,Poldermans D, et al. Clin Ther. 2007 Feb;29(2):279-89.Fogari R,et al. Arch Gerontol Geriatr. 2009 May-Jun;48(3):401-5,缬沙坦160mg+氨氯地平5-10mgn=64,赖诺普利10-20mg+氢氯噻嗪12.5mgn=66,缬沙坦160mg+氨氯地平5-10mgn=47,厄贝沙坦300mg+氢氯噻嗪12.5-25mgn=47,治疗6周后的外周水肿发生率,治疗24周后的外周水肿发生率,54. Toshihiro Kita, et al. Clin Exp Hypertens. 2012 Apr 25.,PALM-1后续研究：氯沙坦/氢氯噻嗪长期治疗不影响代谢,药物经济学,a:IMS统计ARB前三名药物的平均价格；b:国产氨氯地平前三名药物的平均价格；c:拜耳公