脑胶质细胞瘤

神经胶质瘤,赵*，男，39岁主诉：间断头疼、失眠18个月余目前诊断：脑胶质细胞瘤术后 目前治疗：放疗+替莫唑胺口服化疗,入院前治疗经过：,头MRI （2016.4.8省肿瘤医院）：右额叶占位,病理（2016.4.14省肿瘤医院）：（右额叶）星形细胞瘤（WHOII级，局部III-IV级）。,术后症状缓解，未行放化疗等综合治疗,2016.4.13行幕上开颅深部病变切除术,头MRI （2017.8.16省肿瘤医院）：右额顶区胶质瘤术后复发,2017.8.29行幕上开颅右额叶占位切除术,病理（2017.8.30省肿瘤医院）：（右额叶）结合免疫组化标记及病史符合胶质母细胞瘤。,术后症状缓解，未行放化疗等综合治疗,神经胶质瘤,颅内最常见的恶性肿瘤占颅内肿瘤的40%-50%起源于神经上皮组织,分类,星形细胞瘤 （最常见） 级 多形性胶质母细胞瘤 级室管膜瘤 级 髓母细胞瘤 级 少突胶质瘤 级,偏良性的胶质瘤 混合型少突-星形细胞瘤 毛细胞型星形细胞瘤 视神经胶质瘤 室管膜下巨细胞型星形细胞瘤 恶性胶质瘤 原浆型星形细胞瘤 间变性星形细胞瘤 神经节胶质瘤 间变性少突胶质细胞瘤 黄色瘤型星形细胞瘤 间变性混合性胶质瘤 室管膜下瘤 高度亚性的胶质瘤低度恶性的胶质瘤 多形性胶质母细胞瘤 纤维型（肥胖型）星形细胞瘤 胶质肉瘤 室管膜瘤 大脑半球胶质瘤病 少突胶质细胞瘤,美国神经外科协会胶质瘤分类方法,临床表现一般症状,颅内压增高：如剧烈头痛、喷射状呕吐多，与饮食无关等。当肿瘤囊性变或瘤内出血时，可表现为急性颅内压增高，严重者或肿瘤晚期者常有脑疝形成，这常是导致患者死亡的直接原因。,临床表现局部症状,精神症状：常见于额叶肿瘤，主要为人格改变和记忆力减退。癫痫发作：以额、顶、颞叶肿瘤多见。锥体束损害症状：进行性运动功能障碍，一个或多个肢体的无力、瘫痪、肌张力增高、反射亢进等。进行性感觉障碍：如偏身感觉障碍、深感觉及辨别觉障碍。视野改变：常见颞叶深部和枕叶肿瘤，可出现视野缺损、同向偏盲等。失语：见于大脑半球肿瘤，通常右利者为左半球。,辅助检查,CT检查： 纤维型和原浆型星形细胞瘤，因组织含水量达81%82%，CT多呈低密度，较均匀一致，占位效应不明显，瘤内无出血灶或坏死灶，瘤周无明显水肿影。除少数病例外，一般注射造影剂不增强或稍有增强。核磁共振：对胶质瘤检查较CT更为准确，影像更为清楚，可发现CT所不能显示的微小肿瘤。正电子发射断层扫描可得到与CT相似的图像，并能观察肿瘤的生长代谢情况，鉴别良性恶性肿瘤。PET/CT的全称叫正电子发射断层显像/X线计算机体层成像。同时提供解剖显像和功能显像,是目前影像诊断技术中最为理想的结合。特别是在肿瘤的诊断、分期、疗效评估等方面发挥重要的作用。PET/CT可以检查出不同病灶的代谢活性，从而为鉴别诊断提供重要信息。,手术 化疗 放疗,治疗方法,18 Walker MD,Strike Ta ,Sheline GE.An Analysis of dose- effet relationship in the radiotherapy of malignant gliomas, Int. J. Radiation Oncology Biol Phys.1979:5:1725-173119 Pradoc MD et al.Phaco | Trial of accelerated hyperfractionation with or without difluromethylomithine (DFMO)versus standard fractionated radiotherapy with or without DFMO for newly diagnosed patients with glioblastoma multiforme. Int J Radiation Oncology Biol.Phys.Vol 49,No.1,pp.71-77,2001.,16,手术+放疗延长GBM患者生存期18,19,术后放疗与未放疗患者生存率曲线,未接受放疗治疗，中位生存期为18周，接受60Gy治疗，中位生存期为42周。手术后接受放疗的患者，中位生存期明显优于未接受放疗的患者18,放疗对患者生存获益提高有限，研究显示，与标准分割放疗相比，加速超分割放疗 （1.6Gy/d,70.4Gy) 并不能延长患者生存期（42周vs41周，P=0.75）19,24 Stupp R et al. Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma. N Engl J Med 2005;352:987-996,27,提高患者总生存率24：泰道(替莫唑胺)同步放化疗单独放疗,单独放疗与TMZ同步放化疗患者生存率曲线,泰道(替莫唑胺)同步放化疗+辅助化疗治疗新诊断GBM中位生存期14.6月，优于单独放疗组（12.1月），P单独放疗5年生存率达9.8% 25,21 Rhee DJ et al.Efficacy of temozolomide as adjuvant chemotherapy after postsurgical radiotherapy alone for glioblastomas.Clin Neurol Neurosurg.2009 Nov;111(9):748-51.Epub 2009 Aug 28.,TMZ组中位生存期为18.2月，而NUBC组中位生存期为14.5月，两组差异显著（P=0.019）TMZ组2年生存率为29.3%优于NUBC组（14.8%）,18,NUBC=亚硝基脲类药物（卡莫司汀等）,术后放疗+化疗改善新诊断GBM患者生存率21：放疗+泰道(替莫唑胺）放疗+亚硝基脲类,一项随机开放性临床研究，用于确定泰道辅助化疗的疗效。119例新诊断GBM患者分别接受TMZ辅助化疗和NUBC辅助化疗。TMZ剂量方案，200mg/m2/d，疗程第1-5天用药，每28天为一个周期。NUBC给药方案：卡莫司汀200mg/m2/d，疗程第1天用药，每8周为一个疗程，共6个疗程；或PCV方案：洛莫司汀110mg/m2/d，疗程第1天用药，甲基苄肼60mg/m2/d，疗程第8-21天用药，长春新碱1.4mg/m2/d，疗程第1天用药。每6-8周为一个疗程，共6-8个周期。,21 Rhee DJ et al.Efficacy of temozolomide as adjuvant chemotherapy after postsurgical radiotherapy alone for glioblastomas.Clin Neurol Neurosurg.2009 Nov;111(9):748-51.Epub 2009 Aug 28.,19,泰道辅助化疗组与亚硝脲类辅助化疗组患者3-4度血液学毒性发生情况,术后放疗+化疗不良反应发生率：放疗+泰道(替莫唑胺)放疗+亚硝基脲类药物21,22 Spiegel B. M.R et al. Clinical Impact of Adjuvant Chemotherapy in Glioblastoma Multiforme. A Meta-Analysis.CNS Drugs 2007:21(9):775-787.,一项对1996-2006年间发表的16个随机、照研究进行的荟萃分析，用于评估不同化疗药物，如亚硝基脲类，局部治疗药物（卡莫司汀植入膜剂等）以及泰道对新诊断GBM的疗效 。该研究共纳入2792例新诊断GBM患者。平均年龄49-59岁，平均随访时间42个月。,31,泰道(替莫唑胺)同步放化疗+辅助化疗治疗对50岁，预后不良患者仍有显著治疗意义24,25,24 Stupp R et al. Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma. N Engl J Med 2005;352:987-9625 Stupp R et al.Effects of radiotherapy with concimitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase study:5-year analysis.Lancet Oncol 2009;10: 459-66.,C组患者为大于50岁，MMSE评分小于等于26分的患者，对于此类患者来说，预后通常不好Kaplan-Meier曲线表明：与单独放疗相比，泰道（替莫唑胺）同步放化疗+辅助化疗对于预后不良的患者仍有显著疗效。,33,26 Stupp R et al. Health-related quality of life in patients with glioblastoma: a randomised controlled trial. . Lancet Oncol. 2005 Dec:6(12):937-44.,泰道(替莫唑胺)同步放化疗+辅助化疗保证患者生活质量26,。,一项临床调查研究，对于参加EORTC 26981研究的573名患者中的490名患者进行健康相关生活质量（HRQOL）随访评估，评估泰道同步放化疗+辅助化疗的疗效及患者的生活质量,泰道同步放化疗+辅助化疗组HRQOL总体评分自基线无显著改变,方案,欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）和加拿大国家癌症研究所（NCIC）进行了一项多中心随机期临床试验（2005年报道），在新诊断GBM患者中比较单纯放疗和放疗联合替莫唑胺化疗的疗效，两组放疗总剂量均为60Gy/6周，联合组放疗期间加用TMZ同步化疗：75mg/（m2/d），共6周，放疗后进行TMZ辅助治疗150200mg/（m2/d），共5d，28d为1个疗程，共6个疗程。,24 Stupp R et al. Radi