中05.25下午国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南2014.05.24下午

中国儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）防治指南,李 梅 山西省妇女儿童心理卫生专业委员会,ADHD的历史,*Bradleys (1937) 首先定义ADHD ，包括观察对中枢兴奋剂的反应,一、ADHD基本概念,多动症，又称注意缺陷多动障碍(ADHD)，是最常见的儿童时期神经和精神发育障碍性疾病。以注意力不集中、容易分心；多动、冲动行为，为主要特征。,儿童注意力缺陷多动障碍Attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD,儿童青少年常见精神障碍,CCMD-III多动、品行和情绪障碍 多动障碍 品行障碍 情绪障碍 社会功能障碍 抽动障碍其他行为障碍精神发育迟滞与心理发育障碍,ICD-10行为和情绪障碍 注意缺陷多动障碍 品行障碍 情绪障碍 社会功能障碍 抽动障碍心理发育障碍精神发育迟滞,ICD-10 CCMD-III,器质性（包括症状性）精神障碍；使用精神活性物质所致的精神及行为障碍；精神分裂症、分裂型及妄想性障碍；心境（情感性）障碍；神经症性、应激性及躯体形式障碍；伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征；成人的人格与行为障碍；精神发育迟滞；心理发育障碍；通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍；待分类的精神障碍。,器质性精神障碍；精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍；精神分裂症和其他精神病性障碍；情感性精神障碍（心境障碍）；癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症；心理因素相关生理障碍；人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍；精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍；童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍；其他精神障碍和心理卫生情况。,儿童青少年心理卫生是公共卫生问题,主要特征为： 在认知参与的活动中，注意力不集中、注意缺乏持久性，活动量多且经常变换内容，行为冲动、唐突、不顾及后果。,通常起病于6岁以前，学龄期症状明显，随年龄增大逐渐好转，部分病例可延续到成年期。智力可以正常或接近正常，伴有学习困难、人际关系和自我评价低下。男孩数倍于女孩。,ADHD：患病率和人口学,在学龄儿童中总患病率为3%-10%患者中男孩为女孩的3-4倍30%-50%的患者持续到青春期和成年期,ADHD的病因及发病机理,ADHD 是一种异质性的行为障碍，有多种可能的病因。,一、症状,注意缺陷,多动,冲动,ADHD的症状,DSM-IV和ICD-10 诊断标准确定了ADHD的核心症状,注意缺陷(attention deficit),指主动注意保持时间达不到患儿年龄和智商相应的水平。多数患儿注意力不集中，上课时不能专心听讲，易受环境的干扰而分心，注意对象频繁地从一种活动转移到另一种活动。轻度注意缺陷对自己感兴趣的活动集中注意严重注意缺陷对任何活动都不能集中注意。,活动过多(hyperactivity),在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容比预期的明显增多在需要自我约束或秩序井然的场合显得尤为突出。不安宁，小动作多在座位上扭来扭去，东张西望，摇桌转椅招惹别人离开座位走动，引起别人注意喜欢危险的游戏，喜欢恶作剧。,冲动行为(impulsive),在信息不充分的情况下引发的快速、不精确的行为反应。 幼稚、任性、克制力差、容易激惹冲动，易受外界刺激而兴奋，挫折感强行为唐突、冒失；事前缺乏缜密考虑，行为不顾后果，事后不会吸取教训。,二、伴随问题,（1）学习困难 可能因为注意力不集中、对老师讲授的知识一知半解部分患儿智力偏低，理解力和领悟力下降，言语或文字表达能力差部分患儿存在认知功能缺陷，如视觉-空间位置障碍，左右分辩不能，以致于写颠倒字，“部”写成“陪”，“b”看成“d”。,（2）神经系统异常 半数患儿可见神经系统软体征：快速轮替动作笨拙、不协调精细运动不灵活生理反射活跃或不对称，不恒定的病理反射共济活动不协调（不能走直线、闭目难立、指鼻或对指试验阳性）眼球震颤或斜视。,（3）脑电图异常 一定数量的患儿存在脑电图异常，多为慢波多、调幅不佳、不规则，较少出现尖波和棘波，轻微弥漫性节律异常。,三、心理评估,（1）评定儿童行为 常用的有：Conners父母症状问卷和教师评定量Rutter父母和教师问卷Achenbach儿童行为量表父母、教师、青少年自评问卷,中国儿童注意缺陷多动障碍临床防治指南（7）,（1）评定儿童行为,儿童活动水平评定量表家庭场合问卷等,中国儿童注意缺陷多动障碍临床防治指南（7）,(2)智力和其他认知能力评定 可采用韦氏儿童智力量表（WISC-CR）注意/记忆因子（算术、背数、译码）,（3）评价家庭功能和父母养育方式 MOSS家庭环境量表父母养育方式评定量表等。,(4)评价父母明尼苏达多项人格问卷（MMPI）16PF焦虑自评量表抑郁自评量表或多种焦虑、抑郁量表。,(5)神经心理测验持续性操作测验（CPT）划销测验Stroop测验 威斯康辛卡片分类测验。,四、认识,世界卫生组织（ICD-10）关于多动性障碍诊断要点,（1）起病于6岁以前，症状持续存在超过6个月。（2）注意缺陷和活动过度必须同时存在，而且 必须在学校、家庭或诊室一个以上场合中 表现突出。（3）冲动性、行为鲁莽、学习困难、品行问题 可以存在，但不是诊断之必须条件。,（4）同时存在多动和品行障碍的特征，多动广泛而 严重则诊断为“多动性品行障碍”。（5）与其它行为障碍、情绪障碍或智力低下共同存 在时，应优先考虑此类疾病，而非先诊断多动 障碍。,世界卫生组织（ICD-10）关于多动性障碍诊断要点,美国(DSM-IV)的诊断标准注意缺陷A(1)或(2),(1)下述注意缺陷症状中至少有6项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称 a.在学习、工作或其它活动中，常常不注意细节， 容易出现粗心所致的错误；,-APA, DSM-IV. Washington D.C. ,1994,b.在学习或游戏活动时，常常难以保持注意力 ；c.与他说话时，常常心不在焉，似听非听；d.往往不能按照指示完成作业、 日常家务或工作( 不是由于对抗行为或未能理解所致)； e.常常难于完成有条理的任务或其他活动；,f.不喜欢、不愿意从事那些需要精力持久的事情(如作业或家务),常常设法逃避 ；g.常常丢失学习、活动所必需的东西(如:玩具、课本、铅笔、书或工具等) ； h.很容易受外界刺激而分心；i.在日常活动中常常丢三忘四；,(2)下述多动冲动症状中至少有6项，持续至少6个月， 达到适应不良的程度，并与发育水平不相称 多动a.常常手脚动个不停，或在座位上扭来扭去；b.在教室或其他要求坐好的场合，常常擅自离开座位；,c.常常在不适当的场合过分地奔来奔去或爬上 爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的 主观感受）； d.往往不能安静地游戏或参加业余活动；e.常常一刻不停地活动，好象有个机器在驱动他； f.常常话多 ；,冲动g.常常别人问话未完即抢着回答； h.在活动中常常不能耐心地排队等待轮换上场； i.常常打断或干扰他人(如别人讲话时插嘴或干扰其他儿童游戏),B. 某些造成损害的症状出现在岁前；C. 某些症状造成的损害至少在两种环境（例如学校【或工作处】和家里）出现；D.在社交、学业或职业功能上具有临床意义损害的明显证据；,E.症状不是出现在广泛发育障碍、精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，亦不能用其他精神障碍（例如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍或人格障碍）来解释。,DSM-将ADHD分为三个亚型（1）注意障碍症状的9条中如果符合6条以上， 即可诊断注意障碍为主型；（2）多动/冲动症状的9条中，如果符合6条以上， 即可诊断多动/冲动为主型；（）如果两型都符合，则诊断为混合型。,中国儿童注意缺陷多动障碍临床防治指南(2007),五、与其他问题的区别,与ADHD的相关的误区,孩子学习不好 多动症多动 多动症 多动症 “精神病”,正常活泼儿童,正常活泼儿童尤其是学龄前期儿童，他们在生长发育的过程中，天性活泼、调皮爱动、对新鲜事物或陌生环境有好奇心，活动量较大，他们能够根据环境的要求来调整自己的行为。 ADHD儿童从活动量上较正常儿童显著增多，多动不分场合，且行为常具有冲动性、破坏性、行为不计后果。,品行障碍,表现为违反与年龄相应的社会规范和道德准则的行为，如打架、说谎、偷盗、逃学、纵火、欺诈、破坏和攻击行为与环境影响和教育不当有关，智力正常，注意缺陷和活动过多可以存在但不占据重要位置，严重时会触犯法律兴奋剂治疗无效。,情绪障碍,注意力不集中和活动过多都可以作为焦虑或抑郁的一部分而存在，因为焦虑或抑郁的坐立不安、易激惹、易分心，经认真细致精神检查可以问到情绪障碍的体验。,学习困难,智力基本正常的儿童学习成绩明显落后于其他儿童可能由于感知觉障碍、语言发育不良、学习技能障碍家庭环境或教育方式不当所致注意缺陷和多动不是主要临床特征。,精神发育迟滞,有部分轻中度精神发育迟滞患儿表现为上课注意力不集中、学习成绩不佳往往有生长发育迟滞、语言、运动发育迟滞一般常识、理解和判断能力较差，社会能力普遍低下。,儿童精神分裂症,儿童精神分裂症早期可以有注意力涣散、健忘、坐立不安、烦躁等表现一般起病年龄在学龄期或更晚，深入检查患儿就会发现精神分裂症的特征性症状，各种幻觉、情感淡漠、行动怪异、妄想等往往呈慢性过程精神兴奋剂无效或以加剧病情。,最终的结果,ADHD 对学校表现的影响,ADHD 儿童中的学习障碍(LD),ADHD与少年违法犯罪,ADHD的终身影响,ADHD 对学校表现的影响,课堂行为差学业成就低需要特殊教育 (家教和特殊教育班)学校退学 (保留学籍或除名)重读中学不能毕业,ADHD 儿童中的学习障碍(LD),阅读 LD27%计算 LD31%书写 LD65%一种或多种 LD70%,(Mayes, Calhoun, Crowell, 2000),行为紊乱,行为紊乱学习问题社交困难自尊问题,学习问题社会交往困难自尊问题法律问题，吸烟和外伤,学业失败职业困难自尊问题物质滥用外伤/事故,职业失败自尊问题社会关系问题外伤/事故物质滥用,ADHD的终身影响,学龄前 学龄 青少年 大学阶段 成人,ADHD与少年违法犯罪,通过对1292名违法犯罪少年的调查，发现其中有978名在学龄期曾被诊断为ADHD，患病率为75.53%，从而提示ADHD患儿易发生心理变态、品行障碍，甚至违法犯罪。由此可见，ADHD与少年违法犯罪之间确实有着相当密切的关系，ADHD很可能是少年违法犯罪的一个潜在性因素。,ADHD 与犯罪 （84例青少年）,Barkley et al. JAACAP 1991,ADHD对家庭的影响,ADHD儿童的父母体验到高水平的,Mash and Johnston. J Clin Child Psychol 1990;19:313.Murphy and Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996;66:93.,压力自责社会隔离抑郁婚姻不合,所以，ADHD的损害包括：,父母压力,家庭冲突,事故和损伤,吸烟和物质滥用,违法事件,伙伴关系差,学校挫败,精神神经共患病,ADHD已经成为一个重要的公共卫生问题！,ADHD的合理治疗,老师应统一以下几点认识,第一、儿童多动症是病态，不应歧视，不应打骂，以免加重孩子的精神创伤。第二、对儿童多动症必须进行药物治疗，但药物不能代替教育，药物可为教育提供良好的条件，并应正确理解药物的作用与副作用。第三、要取得良好的疗效，必须四方面（患儿、家长、教师、医师）的互相配合,教育在教育过程中，教师要不断进行反思、体验和观察。每个孩子、每个家庭都是不同的，家长要结合自家的实际情况，不断改进突破教育方式。,ADHD的行为治疗：一般措施,ADHD治疗策略,重点是多样症状的识别和管理。 症状经过多种场合的证明是存在的，并经过了不同发育阶段的长期观察。 综合干预，包括孩子、父母、老师和其它照看者，应注意干预方案的个体化。,多模式治疗(MTA)研究目的和设计,研究目的：比较ADHD的药物治疗、行为治疗和联合治疗的长期效果参加者随机分至1- 4治疗组平行设计：单独药物治疗 (盐酸哌甲酯一日三次)单独行为治疗 药物与行为联合治疗常规社区保健,The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086,MTA 研究的问题,比较长期药物治疗与行为治疗联合使用是否有协同效果系统严谨的治疗与常规社区保健的差别,The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086,SNAP-ADHD (Parent/Teacher): Treatment Group Outcomes across 24 Months,*ES of change scores 14 vs. 24 months:Comb .36, MedMgt .31, Beh -.03,MTA Cooperative Group, Pediatrics, 113;754-761, 2004.,MTA 研究结果,所有治疗组均有效*,*与安慰剂相比有统计学意义,药物 + 行为治疗,单独药物治疗（哌甲酯）,单独行为治疗及以社区为基础的治疗,有效并均优于：,The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086,药物治疗是整个治疗程序的基础,药物治疗行为治疗药物/行为联合治疗关于 ADHD的父母/患者教育 教育支持服务,药物治疗的目标是,A、孩子安静下来B、提高孩子的学习成绩C、恢复孩子的社会功能,？,问题：,ADHD: 药物治疗的目标,核心症状: 注意力缺陷 、多动、冲动相关的障碍:学习成绩低下、社会功能障碍/职业失败共患疾病的类型:对立违抗、反社会、物质滥用、情绪障碍和焦虑,答案：,！,药物治疗的生物基础,ADHD从根本上说是化学问题，而非结构问题多数有效的方法是使用药物改变大脑内的化学物质如果存在问题的化学物质没有改变，其他的任何干预措施都不可能发挥疗效,中国治疗ADHD的现状,Zheng Yi, Treatment Study of ADHD from 1980-2003 in Chinese Journal, ASCAPAP,中国ADHD药物治疗指南, 各相关学科的医生（儿童精神科、儿童神经科、儿科、儿童保健科、及初级保健医生）应该认识到ADHD是一种慢性神经和精神疾病，应首先制定一个长期的治疗计划； 主管医生、家长、患儿与学校老师合作，应该针对每一个体，明确一个恰当的个体化的治疗目标以指导治疗； 临床医生应该推荐恰当的兴奋剂药物和/或行为治疗来改善ADHD患儿的目标预后；,中国ADHD药物治疗指南,若为ADHD患儿选择的治疗方案没有达到治疗目标，临床医生应评价初始诊断是否正确、所用的治疗方法是否都恰当、治疗方案的依从性如何、是否有合并疾病等；临床医生应该对ADHD患儿定期进行有计划的随访。通过从家长、老师和患儿汇总信息直接监控目标预后和不良反应。,神经兴奋类药物目前为主药治疗的选择： 短效（哌甲酯） 长效（哌甲酯控释剂） 其他药物为中枢去甲肾上腺素调节药物和抗抑郁剂； 中枢去甲肾上腺素调节药物：托莫西汀、可乐定 抗抑郁剂：丙咪嗪、安非他酮、舍曲林、氟伏沙明， （主要用于共患病和共患症状的治疗）。,ADHD药物治疗与管理,ADHD药物治疗与管理,建议用要从小剂量开始滴定，如果疗效不再增加，反而出现副作用时，考虑现有剂量水平是否合适？理想目标是使用药物的最小剂量达到最大疗效的同时，尽量避免副作用的出现如果一种药物最大剂量仍然无效，考虑换药，同时考虑诊断是否准确，是否伴随其他精神症状。,ADHD 药物治疗效果,0,100,80,60,40,20,有效者百分比（）,哌甲酯,安非他明,匹莫林,三环类抗抑郁药,安非他酮,单胺氧化酶抑制剂,可乐定/胍法辛,Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospitals Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.,中枢兴奋剂治疗疗效对比,中枢兴奋剂作用机制,v,v,储存囊泡,多巴胺 转运蛋白,胞浆多巴胺/ 去甲肾上腺素,哌甲酯阻断再摄取,突触前神经元,突触,Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513.,哌甲酯阻断再摄取,去甲肾上腺素 转运蛋白,剂量转换推荐方案,哌甲酯控释剂产品说明书Swnson et, al. J Clin Res. 2003;3:59-76.,*在一项剂量滴定研究中，99个612岁的ADHD患儿进行了剂量滴定，其中95个患儿(96)成功滴定至可耐受的有效剂量。,非中枢兴奋剂治疗ADHD,中枢去甲肾上腺素调节药物选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂：托莫西汀-肾上腺素能激动剂：可乐定抗抑郁药：三环类（TCAs）：丙咪嗪选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：舍曲林、氟伏沙明安非他酮:,托莫西汀,适应症：该药可用于治疗成人及7岁以上儿童的ADHD。 不良反应：在临床试验中，导致患者中途退出的最常见原因包括患者出现攻击性、易激惹性、嗜睡和呕吐。最常见的不良反应包括消化不良、恶心、呕吐、疲劳、食欲减退、眩晕和心境不稳。有高血压或低血压病史的患者，心率过快或其他心血管疾病的患者在服用托莫西汀前，应向医师讲明情况。 禁忌症：闭角型青光眼患者禁用该药，因为患者出现散瞳症的危险性会因此增加。另外，该药不可与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）合用；若必须给予MAOI，则应在停用该药至少两周后才可使用。对该药或抑制剂中其他组份过敏者禁用。,托莫西汀药理特点,托莫西汀与哌甲酯疗效相当,托莫西汀的使用方法,剂量和用药：该药为胶囊剂，将有10mg、18mg、25mg、40mg、60mg五种规格。对于体重小于70kg的儿童及青少年患者，每日初始总剂量可为0.5mg/kg，3天后增加至1.2mg/kg，单次或分次服药，每日总剂量不可超过1.4mg/kg或100mg。另外对于体重大于70kg的儿童及青少年患者，该品每日初始总剂量可为40mg/d，3天后可增加至目标计量80mg/d，单次或分次服药，每日总剂量不可超过100mg。该品停药时不必逐渐减量。,-肾上腺素能激动剂：可乐定,可乐定是作用于中枢的抗高血压药。经美国食品与药物管理局批准的仅有的治疗适应症是治疗成人和大龄青少年的高血压；虽然,从上个世纪60年代开始在临床上用于治疗抽动障碍和注意缺陷多动障碍,临床效果可达到60%-70%,但在儿童中使用的安全性和有效性尚缺乏大样本的随机双盲对照研究的资料。,三环类抗抑郁剂治疗儿童ADHD,尽管三环类抗抑郁剂没有获准用于治疗ADHD，但多用于对于兴奋剂治疗无效的ADHD患者，目前有减少使用的趋势；有些医生主张对于共病抑郁或