心房颤动的研究进展

1,青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智,个人主页：【杏林村】电子信箱：C 或 8517电话：办（0532）3863363或 3865385,3867284转8152 ;,心房颤动 的研究进展,2,概况,房颤是最常见的心律失常，与心血管发病率及病死率增加密切相关。房颤发病率（Framingham Heart Study）：22年随访，累积发病率男性2.1%，女性为1.7%。30岁以上，20年内发生Af总机会为2%。发病率随年龄增加而增加，每十年增加一倍。70%发生在6585岁之间。估计美国有100150万Af。,3,概况,即使在冠心病发病率较低的种族，60岁以上者房颤发病率也达1.3%。65岁以上，Af5%即使在矫正了年龄和其他危险因子后，AF的发病率也在不断增加。AF者：中风危险性增加35倍CHF危险性增加3倍死亡危险性增加1.53倍,4,概况,AF常常与心脏病有关，但约30%无基础心脏病。心衰患者，AF使生存率降低，而维持窦律使生存率增加（CHF-STAT study）。,5,概况,AF的发生与多处微折返、一处或多处快速兴奋灶有关。一些心肌纤维可以从左心房一直延伸到肺静脉，并可以快速放电。心房持续的心动过速可以导致心房机械和电学重构，心房不应期的缩短及对频率适应的不良，使得房颤易于复发。在心房发生的这些变化并不均匀，与心房的负担有关。,6,概况,房颤的症状：变异很大，影响因素多。心室率心功能伴用药物个体感觉差异快而不规则的心率以及房室顺序协同作用的丧失，既与心功能损伤有关，又与症状有关。,7,概况,主诉有：心慌、胸痛、劳力性呼吸困难、疲劳、头晕、很少有晕厥。栓塞并发症或充血性心力衰竭恶化可能是AF的第一临床表现。,8,心房颤动的心电图表现,9,概况,3P分类法,10,概况,Paroxysmal（发作性）：可以自行终止，通常在48小时内，可以反复发作。Persistent（稳定性）：通过化学或电转复可以恢复窦性心律。Permanent（永久性）：转复失败或医生认为成功率很低。,11,常规处理-初发性房颤,大约有50%的新近发生的AF，就诊时已经自动转复为窦性心律。对心室率极快引起血流动力学不稳定者，应紧急转复。此类患者通常为预激综合症或有明显器质性心脏病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。,12,常规处理-急性心室率控制,大多数患者需要控制心室率以改善血流动力学状态和症状。治疗的目标：静脉或口服房室结阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓、受体阻断剂和地高辛），使休息时心室率控制在8090次/分以下。有心衰时，应用利尿剂和血管扩张可以减轻肺充血，有助于降低心室率。,13,常规处理-急性心室率控制,地高辛（Digoxin）同时具有负性变时和正性肌力作用，故在心衰时为首选药物。地高辛通过提高迷走神经张力作用于房室结，需要几个小时才起效；当副交感神经张力较低或交感神经张力较高时，往往无效。,14,常规处理-急性心室率控制,许多情况下，尤其在开胸手术后，选择受体阻断剂或钙通道阻滞剂来降低心室率更好。这类制剂共同的问题是在心力衰竭和低血压时要小心。心衰及低血压,15,控制心室率的药物-钙通道阻滞剂,地尔硫卓（Diltiazem）静脉注射，首剂20mg或0.25mg/kg，2分钟内，如有必要，15分钟后再次静注25mg或0.35mg/kg。静滴维持量为510mg/h。长期口服治疗：90360mg/天。疗效好，耐受性好，与地高辛有协同作用，但不提高其浓度。,16,控制心室率的药物-钙通道阻滞剂,维拉帕米（Verapamil）静脉注射，23分钟内510mg，必要时30分钟后再用510mg。静脉维持：5g/kg/min。 口服：每天120360mg。疗效好，可能发生低血压。与地高辛有协同作用，且增加其血药浓度。,17,控制心室率的药物-受体阻滞剂,美托洛尔（Metoprolol）静脉注射，每5分钟5mg，总量15mg。口服50100mg，Bid。疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。,18,控制心室率的药物-受体阻滞剂,阿替洛尔（Atenolol）静脉注射，5分钟内5mg，10分钟内可重复。口服25100mg，qd。疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。,19,控制心室率的药物-受体阻滞剂,Propranolol（普萘洛尔）:静脉注射，每2分钟1mg，总量15mg。口服10120mg，tid。疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。,20,控制心室率的药物-受体阻滞剂,艾司洛尔（Esmolol）静脉注射，1分钟内0.5mg/kg，必要时可重复。静脉维持：0.05mg/kg/min。超短效，尤其适用于术后患者。注意低血压反应较常见。,21,控制心室率的药物-强心甙类,地高辛静脉注射，0.250.5mg，24小时总量1mg。口服每天0.1250.5mg 。疗效低到中等。心衰时较好。需几小时后才有减慢房室结传导的作用。,22,控制心室率的药物-强心甙类,西地兰（Cedilanid） 静脉注射，每次0.20.6mg，不少于5分钟，必要时26小时再给0.20.4mg，总量11.2mg。注射后1030分钟起效，12小时达最大效应。疗效低到中等。心衰时较好。,23,常规处理-转复心律,24小时内，7080%的初发AF可以转复为窦性心律。如未能自动转复，应考虑药物或电转复。48小时以内的非瓣膜病房颤，在应用肝素抗凝后转复很安全，发生血栓栓塞的危险很低。但超过48小时的AF，或有高度栓塞危险的瓣膜病患者，建议先抗凝3 周。,24,常规处理-转复心律,排除心房血栓，可肝素化并即刻转复。如左心耳看不清楚，也要先抗凝3周。无论哪种方法，转复后均应继续应用华发令34周以防转复后血栓形成。在没有二尖瓣病变及充血性心力衰竭患者，应首先考虑药物转复。,25,常规处理-转复心律,48内的AF，口服或静脉应用抗心律失常药转复成功率为6090%。但时间长的AF仅1530%可以转复。如果药物转复失败，仍然可以安全地进行电转复。AF伴预激者，也可选择电转复。,26,药物选择：,奎尼丁（Quinidine）: 口服1.21.6g/天，分次用，转复率为4084%，适合于肾功能衰竭者，但副作用多。普罗帕酮（Propafenone）:静脉注射，2mg/kg。口服，150300mg，q8h。转复率4587%，适合于无心脏病者或Ia类药物无效者。副作用包括致心律失常作用（proarrhythmia），中等度的负性肌力作用，胃肠道反应等。,27,药物选择：,索他洛尔（Sotalol）：口服40240mg，bid，转复率854%。适用于冠心病者、Ia类及Ic类药物无效者。注意：窦性心动过缓、房室传导阻滞、负性肌力作用、低血钾时易发生尖端扭转性室速，应避免用于心衰。胺碘酮（Amiodarone）:静注，57mg/kg，直到24小时总剂量12001500mg。口服，负荷量每天12001600mg，维持量100400mg,qd。转复率3773%，适合于慢性充血性心力衰竭、其他药物无效、肾衰。,28,稳定性AF,两大策略：恢复并维持窦律/控制心室率。防止血栓栓塞。,29,稳定性AF,长期控制心室率受体阻断剂，钙拮抗剂单用或合用；或与地高辛合用更有利于控制运动时心率。AF时最理想的心室率并不清楚。休息时6080bpm，活动时90115bpm。Holter帮助判断心率控制效果。,30,稳定性 AF,恢复及维持窦律如果AF持续超过48小时，则药物复律效果差，通常需要电转复。有些病人也许一次转复后不再发作。但多数患者转复后，如果不应用抗心律失常药维持治疗，复发率很高。不同的抗心律失常药效果相似，仅约50%的患者可以维持窦律（amiodarone可能例外）。,31,稳定性 AF,恢复及维持窦律应根据不同的临床情况，选择药物。对于反复发作的持续性AF，并不清楚究竟什么样的患者适合反复进行转复。对于心室率虽然较好控制，仍然有症状者，或者上一次转复后维持窦律时间较长者应该进行再次转复。,32,防止血栓栓塞,抗血栓治疗：所有慢性AF患者、有高度危险复发AF的窦律者。研究提示，用华法令抗凝，可以使中风危险性降低4481%。血栓栓塞事件的危险因子包括： 年龄65岁中风或栓塞病史/一过性脑缺血显著的瓣膜性心脏病高血压或糖尿病史左房5cm、左室功能不全CHD及CHF,33,防止血栓栓塞,对“高危”患者，使INR（international normal ratio）保持在23的情况下，华发令是安全的。单用阿司匹林（Aspirin）治疗作用不如华发令好（2025% v.s 6570%）。如果没有危险因素，或应用华发令抗凝不安全，则应选用阿司匹林(75mg/d无效)。,34,5个随机试验,AFASAK：阿司匹林75mg无效。SPAF：阿司匹林375mg，RR降低42%。,35,发作性AF-如何处理？,对于可自行终止的反复发作的AF，抗心律失常药虽然可以明显减少发作，但仍有不少患者持续存在症状性心律失常。抑制症状性AF并不能消灭心律失常。很多患者仍然有无症状的AF发作，增加了栓塞的危险。,36,发作性AF-如何处理？,由迷走神经触发的AF亚组：地高辛或受体阻断剂反而可加重心律失常，此时，选用disopyramide（丙吡胺）或flecainide（氟卡胺）也许部分有效。由交感神经触发的AF亚组：受体阻断剂、普罗帕酮或索他洛尔可能有效。,37,发作性AF-如何处理？,Ia和Ic类药物可用于无明确分型的AF或无明确器质性心脏病者。胺碘酮一般用于器质性心脏病患者，或用于其他药物无效者。,38,处理AF的新方法,手术走廊术（corridor operation）左房分离术（left atrial isolation technique）迷宫术（maze operation）,39,处理AF的新方法,心房起搏心房按需右房