如何做好手麻之间的合作

携手合作、共谋发展浅谈手术室内麻醉与护理人员之间的配合,谢力二一五年十二月,背景资料,按照三级医院管理要求，手术室和麻醉科应是单独建制，其管理和分配均独自核算发放。但事实上，没有一个文件明确规定麻醉科和手术室的从属关系。因此，手麻是何种建制、之间是何种从属，这与各个医院的管理层以及体制相关。,我科现状,建制：我科与全国很多医院一样，手术室和麻醉科依然同属于一个科室。从属：手术室与麻醉科均为手麻科不可或缺的重要组成因子。多年来，相互配合、分工协作，共同保障手术患者安全，故不存在、也不应存在谁隶属与谁之争。（况且这是医院领导们考虑的内容）。管理：依照医院发文规定，实施科主任负责制。（科主任为科室第一责任人。）,麻醉工作范畴,手术病人的麻醉（包括术前麻醉评估、术前术后访视、术中监测以及术后苏醒等）。院内各科危重患者的急救复苏、监测治疗。患者无痛检查。（如：无痛胃肠镜、无痛人流）慢性疼痛治疗。（如：慢性腰腿疼的治疗、癌痛患者的晚期镇痛）临床教学和科研。（新入及轮转医师的规范化培训，新业务新技术的推广应用。）,手术室护理工作范畴,原则上，手术室护理工作从大的方面说内容有三： 一是术前：进行术前访视、备齐用物。二是术中：配合麻醉医师平稳麻醉，配合临床医师共同完成手术。三是术后：做好手术计费、用物整理、设备保养以及术后访视等。实际上，由于医院的各种需要，手术室护士承担的工作远不止这些：比如手术计费、手工核费、临床带教、耗材管理，还有科研需求的数据汇总以及应医院开展优质护理服务需求而开展的其他服务项目等。,手麻配合,麻醉、护理虽各有分工，但相互之间的协作与配合点很多，共同保障着手术患者围手术期的安全。与麻醉师的协调配合是手术室护士的职责所在。也是衡量一名手术室护士业务素质的重要方面。（只有业务熟练的护士才知道如何配合手术及麻醉。）手术的成功与否，其先决条件是麻醉的成功，要使麻醉取得满意效果，除了麻醉医师的技术，还需要手术室护士的密切有序配合。,配合的意义,可以彰显团队协作精神，形成积极向上的良好风尚。业务上相互促进、共同进步。同事间增进沟通，消除不必要的误解和隔阂。将科室各项工作风险降到最低，减少不良事件的发生。大家把精力都用到提升自我、促进科室发展的正途上，推动业务的改良和更新。随着学科发展和科室日益壮大，人人都会享受到成长的结果。（提高收入、开心工作）,护士如何做好手麻配合,首先护士长要改变观念，从科室发展大局出发，各方面率先垂范，发挥带头和良性引导作用，让所有的护理人员意识到手麻不是刀枪相向的敌人，而是相互配合的战友。高年资护士要在科室发挥正性作用，将手术室团结协作的优良传统发扬，做好低年资护士和新入护士的传帮带。其他护理人员要明确自己职责，在提高业务水平的同时提高自己的人文素养，早日成为合格的手术室护士。,麻醉医师如何做？,转变工作观念，要有大局意识。提高专业水准，尽可能减少非护理工作量。注重细节，加强对护士的人文关怀：比如孕、产、病人员的关心，主动协作配合。加强医护沟通，严格自律。严禁恶语相向、指责护士或推诿责任给护士。,手术室的温度和湿度,输液、输血的配合,手术麻醉的配合,体位的配合,各类麻醉的配合,手术室的温湿度,在麻醉状态下，患者部分或全身失去对外界温度变化而进行中枢调节的能力。对全身麻醉的患者，尤其是小儿、老人可造成麻醉苏醒延迟或呼吸抑制，术后并发肺炎等。室温过高，影响患者散热，可导致高温。室温过低，机体散热快，特别是麻醉时间长、手术创面大、大量输入库存血等，可使患者体温降到36 度以下，出现寒战、心率失常等。,因此适宜的温度和湿度是维持患者正常体温的正常基本保险.,手术室护士应根据室内温度和湿度做好适当调节: 使手术室温度保持在22-26 ，相对湿度为50 -60 。 手术中需要冲洗胸腹腔或切口时，冲洗水应加温至37 度左右才能用，以免病人体温下降。,体位的配合,麻醉开始前，手术室护士应协助麻醉医生摆好体位，以利于各种麻醉操作的顺利进行。手术中常需将患者安置成合适手术需要的体位。患者麻醉后丧失自身调节能力，因此，不当体位的变化可导致呼吸和循环生理功能的紊乱。手术室护士应协同麻醉医生共同安置好体位，以保持呼吸通畅，维持循环系统的稳定，应尽量避免神经损伤或骨突出部位皮肤受压，还要充分显露视野。使病人舒适的进行手术。,心理护理,手术前一天到病房做好术前访视，了解术前准备情况。根据病情掌握病人主要的心理特征。态度和蔼、耐心、通俗易懂的介绍所使用的麻醉方式及需要的病人配合，麻醉时的感觉及麻醉所产生的效果，使病人对麻醉有初步认识，尽量减轻病人对手术中疼痛的恐惧感。对于有吸烟史的病人应劝其戒烟，向病人说明利害关系，降低麻醉并发症发生率。,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经暂时性抑制，使病人呈现意识和痛觉消失，反射活动减弱，肌肉松弛等症状的麻醉方法。它包括三大要素，即：意识丧失、无痛和肌肉松弛，这三大要素的完成是由全麻药（包括静脉全麻和吸入全麻药），阿片美类镇痛药（常用的有芬太尼、舒芬太尼、吗啡等）以及肌松药（常用的有去极化肌松药，有琥珀胆碱；非去极化肌松药，有维库溴铵、阿曲库铵等）综合作用的结果。,各类麻醉的配合全身麻醉,麻醉前准备,1）麻醉的诱导期 即为三类药物的初步运用期和气管插管或其他插管装置的置入。2）麻醉的维持期 各种麻醉药物的血药浓度趋于平衡，麻醉的重点在于各种支持治疗，如：补液、补血、抗心律失常、抑制不良反应，维持良好的通气状态和处理各种突发事件等。3）麻醉清醒期 尽可能快的排除各种麻醉药物。使病人意识、呼吸恢复，直至拔除气管插管，病人自主呼吸平稳，能准确的回答医护人员的提问。 由此可见，全麻工作最危险的阶段在麻醉的诱导期和清醒期，也是需要护理配合的关键时期。,相关知识,全麻的配合,1、全麻诱导期的配合1）病人制动 全麻诱导以后，病人将在30-60s内快速意识丧失，继而出现全身肌肉松弛，彻底失去防御能力，可能导致迅速发生身体某一部位的坠落。因此，手术室护士应在全麻诱导之前完成对病人四肢的固定，完全制动。2）协助插管 为提供良好的气管插管条件，手术室护士可根据要求调节手术床的高度及角度。在困难插管的情况下，手术室护士要积极充当插管者的第三只手，做好特殊插管仪器的传递、吸引的准备工作,3）摆放体位 插管完成之后，按照手术的要求和病人目的体位、监护物体摆放位置、电极板位置等情况，护士应快速设计出合理易行的翻身方案，室内所有人员协调地将病人放置到位，做好皮肤保护。4) 协助抢救 在诱导插管期发生心血管意外或其他意外情况的概率相对较高。在发生上述情况时，手术室护士应立即参加抢救工作，如：准备抢救药物，开放更多的静脉通路，准备除颤仪，寻求其他医务人员的帮助等。,2、全麻维持期的配合 监护工作：全麻维持期是病人耐受各种药物的相对稳定期，故麻醉本身突发的变化不多，多数意外情况是由手术操作引起的。对病人生命体征的严密观察，及时发现意外情况，寻找原因。洗手护士的工作贯穿于整个手术进程，故较麻醉师更易发现由手术操作引起的危险情况，如脏器、神经牵拉、损伤，大血管破损，手术野不明原因渗血，胸膜腔漏气等，能提供非常可靠的病因信息。及时计算出血量、尿量、冲洗量也对麻醉医师的液体调控有很大的帮助。,3、全麻苏醒期的配合1）病人制动 全麻苏醒期病人发生躁动的情况为数不少，故手术室护士要事先做好制动工作，以免病人坠床，并在病人拔管后，主动与其交流，判断神志情况，对完全清醒的病人只需告知其不能翻身，而对于尚未清醒的病人，要围起搬运床护栏，继续观察，寸步不离。2）检查各类导管的放置情况 包括胃管、鼻胆管、引流管（T管、胸腔引流管、腹腔引流管等）、导尿管、深静脉导管、漂浮导管，对于位置不当、引流不畅等情况应立即通知麻醉或手术医师，予以立即处理。,3）出血情况 检查引流瓶、切口、拔出的动静脉穿刺口有无新鲜出血，是否呈持续性，督促医师及时处理。4）及时发现呼吸道梗阻 复苏期是呼吸道梗阻的高发期，包括：舌根后坠、喉痉挛、支气管痉挛、延迟性呼吸抑制等。所以在本期，手术室护士应严密观察氧饱和度和病人的呼吸幅度，及时提醒麻醉医师各种呼吸抑制的发生，并及时处理。5）协助抢救,椎管内麻醉的配合,优点： 比腰麻适用范围广，从任何部位进针，技术性要高，穿刺成功后，麻醉管理方便，生理干扰小，并发症少。,并发症的发现和及时处理（1）最易、最多发的并发症为：高平面阻滞。病人会出现严重低血压、心动过缓、甚至呼吸抑制。此时，手术室护士应配合麻醉师辅助呼吸或控制呼吸，快速补液以及准备升压药等。（2）最多最严重的并发症为局麻药入血和全椎管内麻醉。这两种并发症若不及时处理后果皆非常严重。在硬膜外注药后若发生病人抽搐，呼吸幅度下降，神志不清，血压速降，应警惕上述并发症是发生。此时，手术室护士应及时提醒麻醉师，帮助其快速进行气管插管，并准备抢救药物，同时请求其他专业人员的帮助。,小儿静脉麻醉,氯胺酮是非巴比妥类快速、短效全身麻醉药，能选择性抑制大脑联络径路和丘脑-新皮质系统，使其联络功能分离，痛觉消失。但意识仍清醒，又称“分离麻醉”。 （一）适应证： 1、不需肌松的小手术。 2、为吸入麻醉缩短诱导期。 （二）禁忌证： 1、高血压 160/100mmHg 以上者； 2、心功能不全或有动脉硬化者； 3、呼吸道有严重感染或呼吸机能障碍者； 4、颅高压和眼压高者。,氯胺酮静脉麻醉,（三）麻醉方法： 常用量 12mg/kg 维持1520 分钟,以后根据手术需要追加。（四）注意事项： 1、麻醉中可出现一过性呼吸抑制，多因注药过快所致，应放缓注入。 2、单独使用氯胺酮，苏醒时可出现精神异常兴奋，除术前给镇静剂外，术后应避免机械性刺激，保持安静。,小儿麻醉前准备,由于小儿体温调节能力较差，加上手术时身体暴露，易致低体温，一般提前30分钟调好手术间温湿度，温度保持在2426，湿度5060。备好吸引器、吸痰管、氧气、面罩等各种麻醉、急救所需物品器械，以便及时配合麻醉及抢救。,环境及物品准备：,患儿准备,患儿接往手术室后，由手术护士和麻醉师与患儿家属共同查对, 核实患儿，确保手术部位准确无误。检查所带物品和药品、各项术前准备是否完善，尤其要向患儿家属仔细询问禁食情况，以防术中呕吐窒息。安抚患儿情绪，接入手术间，与之交谈，使其转移注意力，缓解紧张心理，行静脉穿刺。对于不配合小儿，采用氯胺酮56mgkg肌注，待患儿入睡后接入手术间，给予吸氧，建立静脉通道。,麻醉前准备,术前访视：术前应充分了解患儿身体状况：现病史、既往史、过敏史及各项辅助检查，做好患儿和家长的心理疏导，缓解恐惧，消除顾虑。根据患儿的心理特点，采用不同方式的沟通交流。与年龄较大的患儿要建立感情，取得患儿信任。对于婴幼儿，给予呼唤乳名、微笑、搂抱、爱抚患儿，增加患儿与护士的亲密感。指导患儿家长注意保暖,防止呼吸道感染。讲解术前禁食禁饮的必要性，严格遵从麻醉师术前进食时间要求，防止麻醉中出现呕吐以致误吸。,麻醉中配合,安置合适体位，便于麻醉操作，麻醉后根据患儿的手术部位合理安置手术体位。摆放体位时动作轻柔，避免造成损伤。四肢约束带固定时，一定要固定在关节活动处，松紧适宜，保持肢体功能位，避免神经、血管受压。 术中观察及护理 监测患儿的呼吸频率、深浅度、SpO2和心率等，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。加强巡视，充分保暖，密切观察患儿面色、反应、输液情况，术中准确计算出入液量，严格调节滴速，控制液体量。,麻醉后配合,麻醉苏醒前，患儿易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物、呕吐物窒息等，应注意保持呼吸道通畅，及时解除呼吸道梗阻。苏醒过程中患儿亦常出现躁动不安，要加强床旁看护和制动，以防患儿坠床及不自觉地拔除各种导管，造成意外。同时注意保暖，防止术后并发症发生。在手术结束、麻醉苏醒后，生命指征平稳，将患儿送至病房，与病房护士交接班，向患儿家长交代麻醉后注意事项方可离开。,术后访视,术后23天由手术室护士到病房进行术后随访，观察患儿的精神状态，了解伤口愈合情况，询问患儿及家长对手术室工作的意见和建议。目的在于总结经验，不断改进专科服务流程，提高团队的综合素质，满足手术患者的需求。,输液配合,麻醉和手术中体液的纠正，是手术中循环管理的重要阶段。因此手术室护士确保输血、输液通道通畅。在麻醉医生指导下掌握输液量，以维持水电解质平衡及血容量稳定。手术室护士应协助麻醉医生密切观察手术中失血的情况，如根据吸引量、纱布血量、根据手术术野失血情况来决定输血量，以保持循环系统的稳定。,输