缺血性卒中和TIA二级预防的临床管理

缺血性卒中患者的二级预防与ASA管理,全球疾病负担排名全球第2位死亡原因卒中导致的死亡占全球总死亡的11.13%,2015AHA心脏病和卒中统计数据：卒中是导致全球死亡的重要原因,Mozaffarian D, et al. Circulation. 2015;131:e29-e322,美国疾病负担排名美国第4位死亡原因每年导致12.9万美国人死亡,2011年在美国，每20死亡中就有1人归因于卒中每40秒就有1人罹患卒中，每4分钟就有1人死于卒中,美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）发布最新卒中和心脏病统计数据，并首次对全球心脏病和卒中数据进行了概述,中国心血管病报告2014：我国卒中负担尤甚,中国心血管病报告2014,目前中国卒中患者：至少700万卒中患病率呈上升趋势2013年卒中住院总费用高达：590.46亿元,住院总费用（亿元）,卒中患者以缺血性卒中为主,Wang Y, et al. Int J Stroke. 2011 Aug;6(4):355-61,中国国家卒中登记（the China National Stroke Registry, NSR）是一项在全国范围内132家研究中心开展的急性卒中事件登记研究，2007年月-2008年月NSR连续入组21902例急性卒中患者。 结果显示：在卒中亚型中，缺血性卒中为主，占66.4%,N=21,902,我国缺血性卒中患者1年复发率高达17.7%,研究纳入中国国家卒中登记（CNSR）数据库的11560例缺血性卒中患者，分析随访1年后卒中复发情况。,卒中复发率（%）,Wang Y, et al. Stroke. 2013 May;44(5):1232-7,缺血性卒中患者应该改变生活方式,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,缺血性卒中患者应该改变生活方式,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,缺血性卒中/TIA二级预防的三大基石,Ovbiagele B, et al. Stroke. 2007 Mar;38(3):1110-2,所有动脉粥样硬化性卒中患者，均应在生活方式干预及饮食控制等基础上，接受三大药物降压药、他汀、抗血小板药的ASA治疗方案,卒中ASA管理之 Antihypertension,高血压：与国际权威指南一致，中国新指南同样强调了高血压与卒中二级预防关系密切,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236Coutts SB, et al. Int J Stroke. 2014 Dec 23. doi: 10.1111/ijs.12439. Epub ahead of print2014中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(04):258-273,1. 2014中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(04):258-2732. Liu L , et al. Hypertens Res. 2009;32(11):1032-40,PATS研究为一项在中国患者中开展的随机、双盲、安慰剂对照试验，共纳入5665例患者(平均年龄60岁)，既往均有过卒中或TIA史，随机接受降压治疗或安慰剂治疗，主要终点为致死及非致死卒中的复发率。2,PATS研究：第一个证实卒中二级预防治疗降压治疗获益的随机对照研究1,降压治疗可显著减少卒中长期复发,降低收缩压5.1mmHg，舒张压2.5mmHg,可降低卒中复发风险约五分之一,降低收缩压10mmHg，舒张压5mmHg,可降低卒中复发风险约三分之一,Liu L, et al. Hypertens Res. 2009;32(11):1032-40Law MR, et al. BMJ. 2009;338:b1665,我国高血压管理面临巨大挑战, 优化血压管理意义重大,中国心血管病报告2014,高血压目前2.7亿高血压患者每年直接医疗费用：336亿元,China QUEST： 接近76%的卒中患者未诊断及没有处方降压药,Wei JW, et al. Stroke. 2010;41(5):967-74,卒中患者停止降压治疗的原因分析,此前瞻性、多中心、基于医院的登记系统调查了患者出院前、卒中后3个月和12个月的二级预防用药情况。结果显示，在中断降压治疗的675例患者中，29%患者未处方，47%未诊断。,中国新指南关于高血压的推荐意见: 何时启动和重启降压治疗,2014中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(04):258-273,中国新指南关于高血压的推荐意见: 降压目标值,2014中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(04):258-273,指南明确了颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率7099%）导致的缺血性卒中或TIA患者的降压目标值,循证证据和指南已充分肯定了降压治疗对于卒中二级预防的重要性，那么卒中患者血压管理应从何处着手呢？,两个指南均强调：降压应当个体化,Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-22362014中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(04):258-273,“降压药物和目标值的选择应当个体化”,2014 AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南1,2014 中国缺血性卒中/TIA二级预防指南2,“降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化”,中国新指南关于高血压的推荐意见: 降压药物选择,2014中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(04):258-273,专家建议：降压时还需考虑血压变异性，选择最佳治疗方案,除了降低血压外，降低随访间收缩压变异性也可降低卒中风险。,Hankey GJ, et al. Lancet Neurol. 2014;13(2):178-94王继光. 中华高血压杂志, 2014；22(4):321-322,在血压管理过程中，应充分考虑这些影响血压变异的因素，选择最佳治疗方案,建议：中成药在降压时可以起到辅助降压和缓解症状的作用,【药品名称】：安脑丸【成 分】：人工牛黄、猪胆汁粉、水牛角浓缩粉、石膏、黄芩、黄连、栀子、栀子、冰片、郁金 、雄黄、朱砂、珍珠、珍珠母、赭石、薄荷脑。【功能主治】：清热解毒，醒脑安神，豁痰开窍，镇惊熄风。用于高热神昏，烦躁谵语，抽搐惊厥，中风窍闭，头痛眩晕。高血压，脑中风见上述证候。【用法用量】：口服，一次1丸，一日2次，或遵医嘱，小儿逐减。,经验：辅助降舒张压和血压不稳的患者控制10mmHg,卒中ASA管理之 Statins,对350,977名男性卒中患者的6年死亡危险进行分析，这些患者无心脏病史和正在治疗的糖尿病，其卒中类型的诊断来自死亡证明书中的记录，使用危险比率回归分析，去除多种混杂因素，如年龄、吸烟、舒张压、种族等的影响，结果发现，胆固醇水平与缺血性卒中的死亡危险呈直接正相关。,血脂：胆固醇水平与缺血性卒中密切相关,N Engl J Med. 1989; 320:904-910,中国新指南关于血脂的主要推荐意见：卒中患者推荐高强度他汀治疗，以降低ASCVD风险,2014中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(04):258-273,卒中ASA管理之 Antiplatelet,抗血小板：抗血小板治疗可降低卒中早期复发,22%,1. Hankey GJ, et al. Lancet Neurol. 2014;13(2):178-942. Sandercock PA, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;3:CD000029,该研究纳入40000例患者，在缺血性卒中发病48h内接受阿司匹林160-300mg/d的抗血小板治疗，持续2-4周1结果显示：缺血性卒中发病48小时内接受抗血小板治疗，可有效预防卒中早期复发1,中国新指南关于抗血小板方面的推荐意见：主要针对两类人群进行推荐,2014中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(04):258-273,多中心，双盲，安慰剂对照研究,入组标准： 40岁以上 发病时间在24小 时内中高危TIA（ABCD2 评分4）或轻型小卒中（NIHSS评分 3，随机时间）,114个国内临床试验点,服药90天,服药90天，在21天后停用阿司匹林,*首日负荷剂量为75-300mg，随后75mg/天*首日负荷剂量为300mg，随后75mg/天,N=5170,中国人群抗栓治疗的探索：CHANCE研究,Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013,369(1):11-9,Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013,369(1):11-9,CHANCE研究：双抗治疗显著降低卒中复发32%，且不增加脑出血的风险,良好的药物依从性是二级预防的关键1,2014中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南. 中华神经科杂志. 2015;48(04):258-273Brown MT, et al. Mayo Clin Proc. 2011;86(4):304-14,影响依从性的三大因素2,老年高血压，卒中患者并发症较多： 头痛头晕，焦虑失眠为主临床可选用中西医结合的办法治疗： 共同作用防治复发和缓解症状中成药常用两大类：活血化瘀类（较多）：银杏叶，血塞通，脑心通，脑安片醒脑开窍类（较