中内内伤发热

,内伤发热,中 医 内 科,彭卫,概述,发热是机体对病邪的一种全身性反应，是机体正气与病邪相争，阴阳失调的必然现象。发热又能消耗气津，损害机体，甚至造成不良后果。发热分为 急性发热-多为外感病邪所致长期发热由内伤而阴阳失调所致。,* 恶寒发热外感表证的表现* 寒热往来恶寒与发热交替出现， 为邪在少阳，枢机不利 *身热夜甚发热以夜间为甚，一般无汗，舌红绛，为邪热传营，劫烁营阴 *长期低热发热2周以上，体温37.238度之间。多为气血阴亏，脏腑功能失调所致的内伤发热。,1、熟悉内伤发热的证候特征。2、理解和熟悉内伤发热的发生与脏腑功能失调、气血阴阳亏虚的关系。3、掌握内伤发热的诊断及鉴别诊断。4、掌握内伤发热的治疗原则及各主要证候的辨证论治。5、了解内伤发热的预后及调护。,目的要求,内伤发热：是以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳亏虚导致的发热，可以表现为体温升高，或自觉发热、五心烦热而体温不高。,一、定义,内伤发热？,外感发热？,外感发热：是指感受六淫之邪或温热疫毒，引起机体正邪相争，一时失去正常的平衡，导致体温升高的病症。,源流：,内经：有关于内伤发热的记载，尤其是阴虚发热 金匮要略：以小建中汤治疗虚劳手足烦热，是后世甘温除热治法的先声。 李东桓：用补中益气汤使甘温除热治法具体化 症因脉治.内伤发热：最早明确提出“内伤发热”这一病证名称。,范围：,凡不因感受外邪所导致的发热，均属内伤发热的范畴西医：功能性低热，肿瘤、血液病、结缔组织病、结核病、慢性感染性疾病、内分泌疾病、某些原因不明的长期低热等。,病例1：,女，48岁。近二年月经不定期，延期多见。阵发性哄热、面色潮红、汗出、烦躁易怒、情绪抑郁，闷闷不乐，易因小事而发怒并哄热阵热表现更明显。心悸，梦多，口干，舌红苔薄微黄，脉弦细数。 体格检查未发现异常。 理化检查：性激素水平下降，交感神经兴奋性明显亢进。,二、病因病机,内伤：情志、饮食、劳倦、久病产生虚实的变化虚-阴阳气血不足（阴阳失衡）实-气滞、血瘀、痰湿壅结阻遏,1、肝气郁结情志抑郁 肝失调达 郁而化火恼怒过度 肝气上逆 肝火内盛 2、瘀血阻滞情志抑郁劳倦过度 血行不畅 郁滞不通 壅而为热 发热跌打损伤 3、内湿停聚饮食失调 脾胃受损 运化失职 湿邪内生 郁而化热忧思气结,4、中气不足劳倦过度饮食失调 脾胃损伤久病正虚,阴血不足,阳气亢旺,5、血虚失荣久病心肝血虚脾虚不能生血长期慢性失血,血虚失养,中气不足,阴火内生,发热,阴火各种原因损伤脾胃，使脾胃的元气下降，肝肾的相火离位，上乘脾胃，干扰心包。即所谓的“阴火”。有医家认为：1、“阴火”有两个特性，一为脾胃气虚，二是内脏偏亢之火，后者建立在前者基础上2、“阴火”包括脾虚阴火和肾虚阴火，前者多采用炙甘草配合人参、黄芪、白术等组成的补中益气汤类；后者多用炙甘草配合附子、干姜等组成的通脉四逆汤之类。3、认为阴火是由于劳倦、饮食、七情等因素损伤脾胃之气后形成的内伤发热证，气虚是本，火热是标，是真火而非假火，治以甘温补中药与清热解毒药合方化裁。,6、阴精亏耗烦劳过度热病日久 阴精亏耗，水不制火过用温燥 阳 气 偏 盛素体阴虚7、阳气虚惫寒证日久气虚及阳 虚阳外浮脾肾阳虚,阳气亏虚,火不归源,发热,归纳病机,病因： 内伤为病因。与劳倦、饮食、情志、瘀血、湿热及脏腑阴阳气血亏虚诸因素有关。情志抑郁、劳倦过度、饮食失调、瘀血内停，是本证的主要原因， 病机：脏腑功能失调，气血阴阳亏虚病位：本病的病位涉及多个脏腑。病性：虚-阴阳气血不足 实-气滞、血瘀、痰湿壅结阻遏,病机转化： 实证病久实转虚； 轻转重虚实夹杂。 虚证病久阴损阳；阳损阴；气及血；血及气虚上加虚预后：“若内外俱热，而反见溏泻，或饮食少进，或声微气短，诸虚皆见而反不利温补者，此胃气已败，生意已穷”,1、病史2、临床表现：起病慢，病程长，反复，低热多见，偶有高热及虽自觉发热而体温不高者。3、体征：低热（37.2C38C）或体温正常4、实验室检查以协诊,三、诊断：,5、与西医相关疾病 （1）功能性低热（2）肿瘤（3）血液病（4）结缔组织疾病（5）内分泌疾病（6）慢性感染性疾病,6、鉴别诊断 内伤发热与外感发热鉴别： 内伤发热 外感发热病因 由内伤病因引起 感受外邪所致病机 气血壅遏，阴阳失调 正邪相争虚实 多属虚证 多属实证起病 缓 急病程 较长，反复发作 短特点 低热或自觉发热， 大多高热 恶寒 不恶寒，怯冷， 发热恶寒同时 得衣被则温存在， 得衣被而寒不减兼症 常兼见头晕、神倦、 常兼见头身疼痛 自寒、盗汗、脉弱 鼻塞流涕咳嗽脉浮,（一）辨证要点1、 辨证候特征： 起病较缓，病程较长（发热两周以上），发热反复，多为低热（37.2C38C ），偶有高热，或五心烦热或自觉发热而体温不高。,四、辨证论治,气郁：低热或午后潮热， 热势常随情绪波动而起伏血瘀：午后或夜晚发热， 或自觉身体某些部位发热 湿郁：低热，午后热甚，身热不扬,2、辨各证型发热特点,气虚：发热，热势或高或低， 常在劳累后发作或加剧血虚：全天发热，多为低热阴虚：午后潮热，或夜间发热，不 欲近衣，手足心热骨蒸潮热阳虚：发热而形寒怯冷四肢不温，欲近衣被,3、辨虚实（依据病史、症状、脉象），4、辨轻重（病程、兼证、胃气盛衰）5、辨疾病： 原因不明或功能性的发热，中医疗效好（较西医有优势） 肿瘤、血液病、红斑狼疮，中医疗效欠佳。（同西医一样）,（二）治疗特点,原则：调理阴阳，补虚泻实方法：实-行气、活血、化湿； 虚-益气、养血、滋阴、温阳注意：禁用发散解表（耗气伤津） 慎用苦寒泻火（损伤中阳，化燥伤阴）单用中医治疗效果欠佳者，结合西医诊断，中西医结合治疗,肝郁发热症状：内伤发热特征+气郁症 躁(情志)、胀(痛性)、移(痛位)、苦(口苦)、弦(脉弦) 分析：情志不舒，气郁化火低热 或午后潮热，热势常随情绪波动而起伏,（四）分类治疗,治法：疏肝理气，清肝泻热方药：丹栀逍遥散加减：（1）肝经火热炽盛清肝泻火龙胆泻肝汤 （2）肝热阴伤疏肝清热，滋养肝肾滋水清肝饮,症状：内伤发热病征+血瘀证症状 块(肿块)、刺(痛性)、定(痛位)、紫(舌紫)、涩(脉涩)分析：瘀血阻滞，气行不畅，壅而为热：午后或夜晚发热或自觉身体某些部位发热治法：活血化瘀方药：血府逐瘀汤加减：,瘀血发热,症状：内伤发热证候特征+湿热证症候重着、乏力、胸脘痞闷、大便粘滞 分析：湿阻气机，郁而化热低热，午 后热甚，身热不扬治法：芳化宣畅，除湿清热方药：三仁汤加减：,湿阻发热,男，24岁，民航中专老师。99年5月3号入院。 年余因工作关系，常饮食烟酒肥腻辛辣，寝食无定。今发热，汗出不解二月余，口干不欲饮，口苦口粘腻，烦躁不寐，胸闷不食，小溲浑浊色黄，舌苔黄多白少厚腻，脉弦滑而数。 体查：体温38.5度。余无特殊。 理化检查：血转氨酶升高，胆红素增高,病例2：,内伤发热（痰湿郁热）三仁汤+温胆汤,症状：内伤发热证候特征+气虚证症候 短(气短)、淡(唇舌淡)、无力、疲(神疲) 分析：中气不足，阴火内生发热，热势或高或低，在劳累后发作或加剧治法：益气健脾，甘温除热方药：补中益气汤,气虚发热,加减：变证：气虚兼湿或夏季感受暑湿 健脾益气，除湿清热 东垣清暑益气汤,五脏中惟肾虚不可用补中益气汤： +青蒿、银柴胡治原因不明的低热（脾胃气虚） +五味子、冬花、紫苑、旋覆花治肺气虚的气喘、咳嗽（难经“损其气者益其气”） +香附、厚朴、青皮、治肝气郁而致的脘闷腹胀，食欲不振（内经“木郁达之”）,症状：内伤发热证候特征+血虚证症候 色白(面色、唇舌)不用疑 分析：阴血不足，阳气偏旺全天发热，多为低热治法：益气养血方药：归脾汤、四物汤、当归补血汤 加减：,血虚发热,归脾汤：四君子汤+当归补血汤+龙眼 肉、枣仁、 远志、木香 四君子汤补气健脾 当归补血汤补气生血,症状：内伤发热证候特征+阴虚证症候 红(颧红)、热(低热)、干(便干)、细(脉细)、少(苔少) 分析：阴虚阳盛，虚火内炽午后潮热，夜间发热，不欲近衣，手足心热骨蒸潮热治法：滋阴清热方药：清骨散加减：,阴虚发热,症状：内伤发热证候特征+阳虚证症候 冷(肢冷)、清(小便清长)、静(神)、淡(舌淡)、迟(脉迟） 分析：火不归源，虚阳外浮发热而形寒怯冷四肢不温，欲近衣被治法：温补阳气，引火归元。方药：金匮肾气丸加减：,阳虚发热,退虚熱的药物：,青蒿苦寒辛，归肝、胆、肾经 退虚熱，凉血，解暑，截疟白薇苦咸寒，归胃，肝经 清热凉血、利尿通淋、解毒疗疮,地骨皮甘淡寒，归肺、肾经凉血退蒸，清泄肺熱银柴胡甘微寒、归肝、胃经退虚熱，清疳熱胡黄连苦寒、归心、肝、胃、大 肠经退虚熱，除疳熱，清虚热,白薇清肌胃虚热，治原因不明的低热，兼清冲任血热银柴胡退阴分的虚热。 柴胡（北柴胡）和解少阳的实热。胡黄连治阴虚发热，尤其是结核性的低热 川黄连清热泻火，偏于湿热毒盛、痢疾、疮毒等实热证。,地骨皮1)泻肝肾虚热，治阴虚火旺，退有汗的骨蒸,血虚内热;2) 兼清肺中伏火;3)治消渴烦热，能凉血清热,主入血分 桑白皮清肺热，泻肺火，主入气分，二药常同用，以气血双清。青蒿清肝胆虚热，退无汗的骨蒸，兼除温热久留，治热在骨间，似表似里，类虚类实，可将邪热由阴分引至气分而使其外出。,方剂： 清骨散内清骨蒸之热，二透伏热使从外解，三是滋肾填精青蒿鳖甲汤养阴透热，内清血中伏热，外透伏阴之邪秦九鳖甲散滋阴清热，兼驱风和解当归六黄汤滋阴清热，固表止汗（盗汗阴虚火旺型）,女，48岁。近二年月经不定期，延期多见。阵发性哄热、面色潮红、汗出、烦躁易怒、情绪抑郁，闷闷不乐，易因小事而发怒并哄热阵热表现更明显。心悸，梦多，口干，舌红苔薄微黄，脉弦细数。 体格检查未发现异常。 理化检查：性激素水平下降，交感神经兴奋性明显亢进。,病例1：,内伤发热（肝郁化火）丹栀逍遥散,女，45岁，从化干部疗养院会计。97年1月23号入院。 风湿心病史。半年前因细菌性心内膜炎在省人民医院住院治疗，使用多种抗生素，发热仍反复。今转院治疗。 入院时见：发热（37.838.8）神疲乏力，气短懒言，面色无华，心悸，食少便溏，尿色红赤。舌淡，苔白薄，脉细弱 体检：贫血貌，心脏二漏二窄杂音，肝脾肿大，双下肢凹陷性水肿 理化检查：白细胞1.2万，中度贫血， 尿红细胞+,病例3：,内伤发热（气血两虚）脾虚：气虚发热、乏力，气短懒言 阳虚双下肢凹陷性水肿，舌淡，苔白薄，脉细弱 失运化面色无华，心悸，食少便溏 脾不统血尿色红赤治疗：气血双补方药：补中益气汤+四物汤,男，17岁。1983年7月入院 8岁时患再生障碍性贫血，多年来服名老中医何焱森归脾汤加味治疗，间歇输血，病情较稳定。今年4月病情复发，经门诊治疗病情未能控制而入院。入院时发热，午后为甚，伴神疲气短，动则喘促，脸色极为苍白，头昏心悸，难以入睡，口渴，纳可，大便干。 体查：体温38.2度。重度贫血貌，心前区3级吹风样杂音，心率120次/分。脾大。 化验：血色素4.5克,病例4：,思考题：1、如何鉴别内伤发热与外感发热？2、内伤发热的证候特点？3、试述常见内伤发热类型治法及代表方。,一、定义：在原有某种或多种内科疾病的基础上，又感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致体温升高并持续不减，伴有恶寒、面赤、烦渴、脉数为主要临床表现的一种并发的 病症,概述,脑血管意外,糖尿病,血液病,肿瘤等合并各种急性感染性疾病有发热表现的,例如:急性扁桃体炎,大叶性肺炎,急性胃肠炎,急性胆囊炎,病毒性肝炎,急性尿路感染等.,三.范围,发热,起病急.有的在发病初期即有明显热象, 如发热、口渴、心烦、小便短少、舌质红、脉数，有的即使初期热象不著，但在病变过程中会逐渐出现显著的热象，部分外感发热热势较高，严重者还可出现神昏、痉厥、出血、斑疹、阳气外脱等危重证候。,证候特征,病因 共同特点是从外感受，性质属热1外感六淫 六气皆从火化2,感受疫毒 致病力强，病情较严重，有一定传染性。,病因病机,火炽伤阴,病机,六淫外邪疫毒之邪,皮毛,口鼻,肺卫脾胃,由表入里,正邪交争,阳胜则热,外感发热治疗原则,1、清热解毒 2、通腑泻下 3、养阴益气其他治法：和解法 熄风法 开窍法 化瘀法,卫表证,症状：发热恶寒+风寒，风热表证（鼻塞流 涕，头身疼痛或口渴，咽痛，咳嗽） 舌：风寒：苔薄白；风热：苔薄黄 脉： 浮紧 浮数治法：解表退热方药：风寒：荆防败毒散 风热：银翘散,肺热证：,症状：壮热+痰热遏肺，肺中郁热的表现（咳嗽，痰黄稠或带血丝，咯痰不爽，胸痛，口干）舌 红，苔黄，脉 滑数。治法：清热解毒，宣肺化痰方药：麻杏石甘汤,胃热证：,症状：壮热+烤热面赤心烦，口渴引饮， 口苦口臭。舌 红苔黄，脉 洪大有力。治法：清胃解热方药：白虎汤,腑实证：,症状：壮热+阳明腑实证（痞、满、燥、实） 舌 红 苔 黄燥焦黑燥裂有芒刺 脉 沉实有力。治法：通腑泻热方药：大承气汤胸膈烦热，口舌生疮：凉膈散阴亏热结：增液承气汤,胆热证：,症状：寒热往来+少阳、阳明合病 （胸胁苦满，口苦，黄疸，便秘）舌 红 苔 黄脉 弦数治法：清热利胆方药：大柴胡汤,脾胃湿热证,症状：身热不扬+湿热中阻表现 舌 红 苔 黄厚腻 脉 滑数治法：清热利湿，健脾和胃方药：王氏连朴饮，甘露消毒丹湿重：藿香、佩兰黄疸：茵陈蒿汤,大肠湿热证,症